Как питание влияет на экзему: советы для здоровой кожи

Когда кожа чешется месяцами, желание найти «виноватый» продукт вполне понятно. Интернет охотно предлагает списки запрещенных продуктов, от молока до помидоров. Однако исследования показывают более сложную картину: еда действительно может провоцировать обострения, но лишь у части людей, в основном маленьких детей с настоящей пищевой аллергией. А лишние ограничения порой не помогают и даже создают новые проблемы.

Экзема в цифрах

Атопический дерматит, самый распространенный вид экземы, создает наибольшее бремя среди всех кожных болезней и занимает 15-е место среди всех несмертельных болезней в мире. У него два пика: в раннем детстве и в среднем и пожилом возрасте^[1]. По данным исследования глобального бремени болезней, в 2021 году стандартизированная распространенность составляла около 1,7%, а основное бремя приходилось на детей^[2]. В международном исследовании ISAAC с участием около миллиона детей частота экземы в возрасте 6–7 лет различалась от 0,9% до 22,5% в зависимости от страны^[3].

Как питание связано с экземой

Связь между экземой и пищевой аллергией действительно тесная. Систематический обзор 66 исследований показал, что дети с атопическим дерматитом в 3 месяца имели до 6 раз более высокую вероятность чувствительности к пищевым аллергенам и что более тяжелая экзема связана с более высоким риском аллергии^[4]. В исследовании 63 детей с умеренным и тяжелым дерматитом, который плохо поддавался лечению, настоящую пищевую аллергию подтвердили у 37%^[5].

Вероятно, именно экзема ведет к аллергии, а не наоборот. Согласно гипотезе двойного контакта, аллерген, попадающий через воспаленную кожу, вызывает аллергию, а тот же продукт, съеденный вовремя, наоборот, формирует толерантность^[6]. Например, чем больше арахисового белка было в домашней пыли, тем чаще дети с атопическим дерматитом становились чувствительными к арахису^[7].

Пищевая аллергия может проявляться быстро, крапивницей или отеком, или медленно, обострением экземы примерно через сутки. В исследовании 106 двойных слепых пищевых проб с молоком, яйцом, пшеницей и соей положительными оказались 46%, и часть реакций была только отсроченной. При этом анализы крови на антитела и кожные пробы часто давали ложноположительный результат, поэтому надежным методом остается пероральная пищевая проба под наблюдением врача^[8].

Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует заподозрить пищевую аллергию у ребенка, если он уже реагировал на определенный продукт немедленной реакцией, а также у младенцев и малышей с умеренной или тяжелой экземой, которую не удается контролировать лечением, особенно если есть колики, рвота, нарушения стула или плохая прибавка веса^[9].

Почему не стоит самостоятельно исключать продукты

В Кокрановском обзоре 9 рандомизированных исследований не нашли пользы от диеты без яиц и молока или от строгих диет у людей без подтвержденной аллергии. Возможным исключением были младенцы с подозрением на аллергию к яйцам и подтвержденными антителами^[10]. Более новый метаанализ 10 исследований показал, что элиминационные диеты, возможно, немного уменьшают тяжесть экземы, но эффект настолько мал, что, вероятно, не имеет практического значения^[11].

При этом риски вполне реальны. В исследовании 298 детей, которым из-за экземы назначали диеты, 19% тех, у кого раньше не было немедленных реакций, после исключения продукта впервые отреагировали на него, и 30% таких реакций были анафилаксией. Чаще всего речь шла о коровьем молоке и яйцах^[12]. То есть избегая продукта «на всякий случай», можно потерять толерантность к нему. Поэтому американские рекомендации 2023 года советуют не применять элиминационные диеты при атопическом дерматите^[13], а Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) просит не менять питание без совета врача, даже если вы кормите грудью ребенка с экземой^[14].

Стоит ли садиться на элиминационную диету при экземе? Только при подтвержденной пищевой аллергии и под наблюдением врача. Без аллергии польза ничтожна, а исключение продукта может вызвать настоящую аллергию на него^[11][12]. Доказательства есть, но не окончательные.

Продукты, которые часто подозревают

Глютен. Исследований, которые бы показывали, что глютен ухудшает экзему у людей без целиакии или аллергии на пшеницу, нет, и никакие рекомендации не советуют безглютеновую диету при атопическом дерматите. Пшеница является одним из продуктов, которые проверяют пищевой пробой, если есть подозрение на аллергию^[8].

Молочные продукты. Отказ от молока без подтвержденной аллергии на молочные продукты в Кокрановском обзоре не помогал^[10], а именно коровье молоко чаще всего вызывало новые немедленные реакции после исключения^[12]. Для младенцев на искусственном вскармливании с тяжелой неконтролируемой экземой NICE предлагает попробовать на 6–8 недель смесь с глубоким гидролизом белка, а детей, которые дольше 8 недель не употребляют молоко, направить к диетологу^[9].

Сахар. Рандомизированных исследований нет. В большом британском исследовании 5372 детей до 7 лет связи между сахаром и экземой не было, а в 13 лет каждые дополнительные 10% калорий из свободного сахара были связаны с более высокой на 22% вероятностью атопического дерматита^[15]. Это лишь наблюдение, но сокращать рафинированный сахар полезно и без экземы.

Фастфуд и жиры. Исследований по трансжирам и насыщенным жирам при экземе нет. В исследовании ISAAC дети и подростки, которые ели фастфуд три раза в неделю и чаще, имели более тяжелую экзему, но авторы подчеркивают, что причинная связь не доказана^[16].

Ухудшают ли сахар, глютен и молоко экзему у людей без аллергии? Доказательств этого нет. Исключение молока и яиц без аллергии не помогало, а по сахару есть лишь наблюдательные данные у подростков^[10][15]. Доказательств пока мало.

Атопический дерматит (экзема): причины и лечение

Атопический дерматит: что это за болезнь, почему кожа теряет защиту, как она проявляется в разном возрасте, ка...

Помогают ли отдельные продукты и добавки

Омега-3. В обзоре 11 исследований добавок при экземе Кокрановская группа не нашла убедительной пользы ни от одной из них, в том числе от рыбьего жира, цинка, селена, витаминов E и B6 и масел, хотя два небольших исследования рыбьего жира намекали на скромный эффект^[17]. Прием омега-3 во время беременности уменьшал чувствительность ребенка к яйцам, но не саму экзему^[18].

Фрукты и овощи. Большой систематический обзор не выявил, что потребление фруктов, овощей, витаминов и минералов матерью или ребенком влияет на риск аллергических болезней^[18]. Они полезны для здоровья в целом, но лечебного действия на экзему не имеют.

Пробиотики. Кокрановский обзор 39 исследований почти с 2600 участниками показал, что пробиотики почти не влияют на симптомы экземы: уменьшение тяжести было значительно меньше порога, который пациент может заметить^[19]. Другое дело профилактика. Пробиотики, которые мать принимала в последние недели беременности и во время кормления грудью, снижали риск экземы у ребенка примерно на 22%, то есть на 44 случая на 1000 детей^[18].

Лечат ли пробиотики экзему? Нет. Кокрановский обзор показал, что они почти не влияют на симптомы, хотя в профилактике во время беременности и кормления грудью дают определенный эффект^[19][18]. Данные довольно убедительны, хотя и не окончательны.

Витамин D. Здесь результаты обнадеживают больше. В рандомизированном исследовании 107 детей в Монголии с экземой, которая обострялась зимой, 1000 МЕ витамина D в день в течение месяца уменьшали тяжесть экземы вдвое сильнее, чем плацебо^[20]. Метаанализ 11 рандомизированных исследований тоже показал умеренное уменьшение тяжести, хотя исследования различались между собой^[21]. Большие дозы витамина D могут вредить^[17], так что дозировку лучше обсудить с врачом, особенно для детей.

Помогает ли витамин D при экземе? Возможно, особенно при его дефиците или зимних обострениях. Метаанализ рандомизированных исследований показал умеренный эффект, но исследований нужно больше^[20][21]. Данные пока слабые.

Цинк. У людей с атопическим дерматитом уровень цинка в крови и волосах ниже. Однако из двух рандомизированных исследований пользу от добавок показало лишь одно, у людей с подтвержденным дефицитом^[22].

Темный шоколад. Доказательств, что он помогает при экземе, нет. Зато какао содержит много никеля, и у детей с аллергией на никель описано обострение дерматита после пасхальных шоколадных лакомств^[23]. Так что шоколад остается лакомством, а не лекарством.

Питание младенцев и профилактика экземы

Самые интересные открытия последних лет касаются профилактики аллергии у детей с экземой.

Раннее введение арахиса. В исследовании LEAP участвовали 640 младенцев с тяжелой экземой или аллергией на яйца. Среди тех, у кого не было чувствительности к арахису, аллергия к 5 годам развилась у 13,7% детей, которые избегали арахиса, и лишь у 1,9% тех, кто регулярно его ел^[24]. После этого американские рекомендации изменили подход к введению арахиса детям из группы риска, но делать это нужно после консультации с врачом^[25].

Грудное вскармливание. В большом рандомизированном исследовании PROBIT, где участвовали более 17 тысяч пар мать и ребенок, программа поддержки грудного вскармливания снизила частоту экземы в первый год с 6,3% до 3,3%^[26].

Гидролизованные смеси. Вопреки распространенному мнению, смеси с частичным или глубоким гидролизом белка не предотвращают экзему. Это показали Кокрановский обзор^[27] и метаанализ 37 исследований с более чем 19 тысячами участников^[28].

Коротко: еда может провоцировать экзему лишь при настоящей пищевой аллергии, а строгие диеты без нее не помогают и могут навредить. Зато раннее введение аллергенных продуктов детям из группы риска помогает предотвратить аллергию.

На чем держится лечение экземы

Основу лечения составляют уход за кожей и противовоспалительные средства.

Увлажняющие средства. Кокрановский обзор 77 исследований показал, что регулярное использование эмолентов уменьшает тяжесть экземы и втрое снижает частоту обострений, а вместе с противовоспалительными средствами они действуют лучше^[29]. Они восстанавливают барьер кожи, который при экземе нарушен.

Противовоспалительные кремы. Сетевой метаанализ 291 исследования почти с 46 тысячами участников показал, что самыми эффективными являются сильные топические кортикостероиды, ингибиторы JAK и такролимус. При кратковременном использовании кортикостероидов истончения кожи не наблюдалось, а при длительном риск возрастал^[30].

Биологические препараты. При тяжелой экземе применяют, например, дупилумаб. В исследованиях SOLO чистая или почти чистая кожа через 16 недель была у 36–38% пациентов против 8–10% на плацебо^[31].

Антигистаминные таблетки. Убедительных доказательств, что они улучшают течение экземы, Кокрановский обзор не нашел, лишь фексофенадин немного уменьшал зуд^[32]. Советами, как не чесаться при атопическом дерматите, стоит воспользоваться независимо от лекарств.

Экзема в разных странах и раннее введение аллергенов

• Наибольшее бремя атопического дерматита по данным исследования глобального бремени болезней 2017 года имели Швеция, Великобритания и Исландия, а в целом оно было выше в более богатых странах^[1].
• Среди подростков 13–14 лет частота экземы в разных странах мира колебалась от 0,2% до 24,6%^[3].
• В исследовании EAT младенцы, которым с 3 месяцев давали шесть аллергенных продуктов и которые соблюдали протокол, реже имели пищевую аллергию: 2,4% против 7,3%, хотя в общем анализе разница не была значимой^[33].