Пероральная пищевая проба: надежный тест на аллергию

В исследовании, охватившем 6377 пероральных пищевых проб в обычных аллергологических клиниках США, 86% проб закончились без какой-либо реакции, а анафилаксия случилась в 2%^[1]. Большинство людей, которых направили на пробу, смогли съесть продукт, которого опасались. Пищевая аллергия не всегда проявляется очевидно, как сыпь или отек, а кожные или лабораторные тесты иногда не дают четкого ответа. Тогда врач может назначить пероральную пищевую пробу: под медицинским наблюдением человек поэтапно ест подозреваемый продукт, а специалист следит за его состоянием. Так можно подтвердить диагноз или снять подозрение и не ограничивать питание без необходимости.

Что такое пероральная пищевая проба

Полное медицинское название метода звучит как пероральная пищевая провокационная проба, в быту говорят «проба с продуктом» или «провокационный тест». Человеку под наблюдением врача дают небольшие порции определенного продукта и проверяют, вызывает ли он аллергическую реакцию. Если признаков аллергии нет, порцию постепенно увеличивают. Если появляются симптомы, тест останавливают. Проба опирается на реальную реакцию организма, поэтому ее считают золотым стандартом диагностики пищевой аллергии^[2].

Пероральную пробу назначают, когда предыдущие обследования, такие как кожная проба или анализ крови на специфические IgE, не дали однозначного результата. Эти тесты показывают лишь сенсибилизацию, то есть готовность иммунитета реагировать, а сама проба отвечает на вопрос, действительно ли продукт вызывает симптомы^[3]. Иногда ее используют, чтобы проверить, исчезла ли ранее диагностированная аллергия, например у ребенка, у которого была реакция на молоко или яйцо.

Читайте:

Аллергические тесты: как проходят и когда нужны

Аллергические тесты: какие бывают (кожные пробы, анализ крови на IgE, патч-тест, провокационная проба), когда их ...

Основные особенности проведения пробы:

• Проводится в медицинском учреждении: там, где есть все необходимое для помощи в случае аллергической реакции.
• Проверяют только один продукт за раз: чтобы точно определить источник возможной реакции.
• Чаще всего ее назначают при подозрении на IgE-опосредованную аллергию: то есть быструю реакцию с участием антител класса E, которая развивается за несколько минут или до двух часов после еды. Для других, замедленных форм пищевой аллергии существуют отдельные протоколы проб^[4].
• Помогает избежать необоснованных ограничений: если аллергия не подтверждается, продукт можно вернуть в рацион.

Когда и кому назначают тест

Такую пробу не проводят на всякий случай. Это тест с потенциальным риском, поэтому его назначают, когда другие методы не дают четкого вывода или диагноз нужно пересмотреть. Чаще всего повод такой: кожные тесты или анализы на специфические IgE противоречат тому, что человек ощущает после еды. Положительный прик-тест с пищевым продуктом еще не доказывает аллергию, потому что специфичность таких проб составляет лишь 29–57%^[5].

Особенно часто такую пробу делают детям, у которых в прошлом была реакция на молоко, яйцо, пшеницу или арахис: с возрастом многие перерастают аллергию, и проба показывает, произошло ли это. Также тест проводят, если человек годами избегает продукта без подтверждения аллергии, например из-за давней реакции, которую никто должным образом не обследовал.

Основные показания для проведения теста:

• Результаты предыдущих тестов противоречивы или неубедительны: например, положительный анализ IgE без каких-либо симптомов после употребления продукта.
• Есть подозрение, что аллергия прошла: особенно у детей, у которых с момента последней реакции прошло несколько лет.
• Сомнение в правильности первоначального диагноза: например, если его поставили только по лабораторным показателям без клинических признаков.
• Нужно решить, можно ли вернуть продукт в рацион: когда речь идет о продуктах, важных для полноценного питания, которые ограничивают без доказанной причины.

Как проходит тест

Проба занимает несколько часов, поэтому на нее закладывают большую часть дня^[6]. Продукт делят на порции, которые дают через четкие промежутки времени. Начинают с минимального количества, например крошки печенья или половины чайной ложки йогурта. Если симптомов нет, дают следующую, большую порцию. Между порциями обычно проходит от 15 до 30 минут^[2], а более новые международные рекомендации советуют интервал 20–30 минут^[4]. Процесс продолжается, пока человек не съест полную порцию, привычную для своего возраста, или пока не появится реакция.

Постепенность имеет значение. В международном исследовании проб с арахисом среди детей, которые отреагировали, 28% ответили уже на 25 мг, а 38% только после 1 г арахиса или больше^[7]. Небольшая стартовая порция защищает первую группу, полная порция нужна, чтобы не пропустить вторую.

После каждой порции врач оценивает состояние человека: насыщение крови кислородом (сатурацию), пульс, артериальное давление, температуру тела, сыпь, зуд, дыхание и общее самочувствие. Если появляются объективные признаки реакции, тест прекращают.

Форматы подачи пищи

Продукт могут давать в натуральном виде, например ложку арахисовой пасты или кусочек вареного яйца. Иногда аллерген смешивают с другой едой или помещают в капсулу. Так уменьшают влияние ожидания: если человек готовится к реакции, симптомы могут быть связаны с тревогой, а не с аллергией.

Отдельно проводят пробы с запеченным молоком или яйцом в выпечке. Длительное нагревание меняет часть белков, и в исследовании 100 детей с аллергией на коровье молоко 68 переносили только молоко, долго запеченное в тесте, а реагировали на обычное^[8]. Такая проба помогает понять, можно ли ребенку хотя бы выпечку.

Реакции во время теста

В большинстве случаев проявления легкие: покраснение кожи, зуд, сыпь, иногда крапивница (волдыри, похожие на ожог крапивой). Иногда возникают заложенность носа, першение в горле, тошнота. Реже бывают затрудненное дыхание, отек или кашель. Все симптомы записывают и при необходимости сразу лечат.

Основные особенности проведения теста:

• Порции дают постепенно: в стандартизированном протоколе их семь, от 3 мг до 3 г белка продукта, с перерывами 15–30 минут^[2].
• Состояние постоянно контролируют: медицинский персонал следит за ключевыми показателями и самочувствием.
• Тест останавливают при появлении признаков реакции: критерии остановки четко прописаны, чтобы не пропустить тяжелую реакцию и при этом не поставить ложный диагноз из-за случайного ощущения^[4].
• После завершения человек остается под наблюдением: обычно около 2 часов после последней порции^[2], а после реакции дольше.

Коротко: проба напоминает лестницу. Каждая следующая порция больше предыдущей, и врач поднимает человека на новую ступеньку только тогда, когда предыдущая прошла без реакции.

Типы провокационных проб

Существует несколько форматов пробы. Они отличаются тем, кто знает, в какой порции есть подозреваемый продукт. Выбор зависит от клинической ситуации, цели обследования и тревожности человека. Самый распространенный вариант открытый.

Открытая проба

Самый практичный вариант для повседневной медицинской практики. И врач, и пациент знают, какой продукт дают. Отрицательная открытая проба надежно исключает реакцию. Если же во время нее появились лишь субъективные ощущения, например зуд во рту, тошнота или боль в животе, результат считают неубедительным и проверяют слепой пробой^[2].

Слепая проба

Пациент не знает, в какой порции есть аллерген, а врач знает. Такой вариант выбирают, если ожидание симптомов может повлиять на самочувствие. Он помогает отличить настоящую аллергию от реакции, вызванной тревогой или стрессом.

Двойная слепая плацебо-контролируемая проба

Самый точный, но технически сложный метод. Ни пациент, ни врач не знают, когда дают продукт, а когда плацебо (порцию без аллергена, которая выглядит и на вкус такая же). Пробу готовит другой специалист, который не участвует в ее проведении. Именно этот вариант считают эталоном диагностики, но из-за сложности его используют преимущественно в исследованиях, когда результат других проб сомнителен или нужно исключить психологическое влияние на симптомы^[2]. Правила таких проб согласовали американская и европейская академии аллергологии^[9].

Как подготовиться к тесту

Чтобы результат был достоверным, нужно соблюсти условия подготовки. Некоторые лекарства, перенесенные инфекции или даже легкое недомогание могут повлиять на ход теста или создать риск для здоровья.

Конкретные инструкции дает врач в зависимости от ситуации, но есть общие правила:

• Временно прекратить прием антигистаминных средств (в быту «таблеток от аллергии»): они могут скрыть ранние признаки реакции^[2]. Современные препараты подавляют аллергический ответ от 3 до 10 дней и дольше^[5], поэтому клиники обычно просят отменить их примерно за неделю. Точный срок для своего препарата согласуйте с врачом.
• Не есть исследуемый продукт перед тестом: если врач не дал других указаний.
• Не есть непосредственно перед тестом: обычно нужно несколько часов побыть натощак, точный интервал указывает врач.
• Сообщить обо всех препаратах: ингаляторы, спреи, биодобавки, капли. Бета-блокаторы могут мешать лечению реакции, а средства, снижающие кислотность желудка, способны ее усилить^[2].
• Перенести тест в случае простуды или плохого самочувствия: повышенная температура, кашель, насморк служат поводом отложить обследование. Бронхиальная астма должна быть хорошо контролируемой, и если накануне были обострения, пробу переносят^[6].

Иногда врач просит принести конкретный продукт или приготовить блюдо по инструкции, если нужный аллерген сложно предоставить в чистом виде. Стоит взять и лекарства от аллергии, которые человек обычно носит с собой, а для ребенка сменную одежду и игрушку, чтобы скоротать время^[6].

Безопасность и риски

Риск во время пробы контролируемый, потому что ее проводят только под медицинским наблюдением. Это серьезная процедура, которая требует готовности немедленно помочь. В медицинском учреждении во время теста всегда доступны средства неотложной помощи.

Чаще всего реакции легкие и проходят после лечения. В европейском исследовании 514 двойных слепых плацебо-контролируемых проб анафилаксия со снижением давления случилась в 2 случаях (0,4%), а реакции во время пробы были легче тех, о которых пациенты рассказывали из собственного опыта^[10]. Однако тяжелая реакция, в частности анафилаксия, возможна. В быту ее часто называют «анафилактическим шоком», хотя шок лишь самая тяжелая ее форма. Поэтому в кабинете всегда наготове адреналин (эпинефрин), источник кислорода и другое оборудование.

Миф: аллергию можно проверить дома, дав ребенку кусочек продукта. На самом деле: даже очень малая доза способна вызвать тяжелую реакцию. По метаанализу пищевых проб, 4,5% людей с аллергией на арахис ответили анафилаксией на 5 мг арахисового белка или меньше^[11]. Поэтому самостоятельно «провоцировать» аллергию опасно.

Реакции классифицируют так:

• Легкие: зуд, сыпь, покраснение кожи, слезотечение, чихание.
• Умеренные: тошнота, заложенность носа, покашливание, боль в животе.
• Тяжелые: затрудненное дыхание, отек языка или лица, снижение артериального давления, анафилаксия.

Перед пробой врач оценивает историю предыдущих реакций. Если раньше были тяжелые проявления, решение о тестировании принимают особенно осторожно, начинают с меньшей порции и дольше наблюдают между порциями^[2] или откладывают пробу, пока польза не перевесит риск.

Что происходит после теста

Результат обычно становится понятным еще во время пробы. Если человек съедает полную порцию без какой-либо реакции, аллергию считают маловероятной. Если порция вызывает объективные симптомы, диагноз подтверждается. Бывает и промежуточный результат: пробу остановили до полной порции, и человек переносит только часть. Японские рекомендации в таком случае советуют ребенку и дальше регулярно есть малую безопасную дозу продукта^[2]. Окончательное решение всегда принимает врач с учетом всего хода теста и общей картины.

После наблюдения аллерголог дает рекомендации по питанию. Если аллергия исключена, продукт возвращают в рацион. Иногда именно здесь возникает неожиданное препятствие. В исследовании в Японии после успешной пробы яйца вернули в питание 86,1% детей, а там, где этого не произошло, родители больше тревожились^[12]. Если аллергия подтверждена, человек получает четкие указания, как избегать аллергена и что делать в случае повторной реакции.

Основные рекомендации после теста:

• Продукт не вызвал реакции: его регулярно вводят в рацион так, как советует врач.
• Аллергия подтвердилась: человек получает письменные рекомендации по избеганию продукта с примерами названий и компонентов, в которых может быть аллерген.
• Назначают средства самопомощи: автоинъектор адреналина (в быту «адреналиновая ручка») для тех, у кого есть риск анафилаксии, и антигистаминные средства от легких проявлений. Анафилаксию антигистаминные средства не останавливают^[13].
• Возможность повторного тестирования: особенно у детей пробу через некоторое время повторяют, если есть шанс, что чувствительность исчезла. Для части людей со стойкой аллергией врач может обсудить аллерген-специфическую иммунотерапию.

Разница между тестом на аллергию и тестом на чувствительность

В аптеках и в интернете продают тесты, которые якобы определяют пищевую непереносимость или чувствительность. Часто они обещают найти десятки «проблемных» продуктов за один анализ. В исследовании 24 онлайн-компаний только одна лаборатория имела аккредитацию и использовала признанный анализ на специфические IgE, остальные работали с биорезонансом или IgG^[14]. Такие методы не имеют клинического подтверждения и не заменяют медицинской диагностики.

Миф: анализ на антитела IgG к сотне продуктов выявляет скрытую аллергию или «непереносимость». На самом деле: IgG к еде говорят лишь о том, что человек этот продукт ел, и скорее отражают нормальную переносимость. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии не рекомендует такие анализы для диагностики^[15]. По их результатам человек получает список «нежелательных» продуктов и необоснованно исключает их из рациона. Настоящая непереносимость, например лактозная непереносимость, имеет другой механизм и другие способы проверки.

Основные недостатки таких тестов:

• Не являются диагностическими: результаты не имеют клинической ценности, и на них нельзя опираться в решениях.
• Могут давать ложные сигналы: из-за механизмов, не связанных с аллергической реакцией.
• Приводят к лишним ограничениям: особенно опасны в детском возрасте, когда ограничения могут влиять на развитие.
• Не предназначены для выявления аллергии: они не измеряют антитела IgE или другие маркеры аллергической реакции.

Если есть подозрение на пищевую аллергию, правильный путь такой: обратиться к врачу, пройти кожные или лабораторные тесты, а при необходимости пероральную провокационную пробу в контролируемых условиях.

Коротко: анализ показывает, «знает» ли иммунитет продукт, а проба показывает, можно ли его есть. Поэтому длинный список «запрещенных» продуктов по анализу IgG не является диагнозом.