Тяжка депресія: симптоми і лікування

Депресію має кожен двадцятий дорослий на планеті, близько 322 мільйонів людей, проте навіть у багатих країнах лікування отримує лише третина з них^[1]. Одна з причин: тяжку депресію часто приймають за пригніченість або «поганий період». Сама людина нерідко звинувачує в усьому себе й вважає, що мала б «просто взяти себе в руки». Насправді це хвороба, яка виснажує, спотворює мислення, перетворює звичайні щоденні справи на непосильні й може забрати бажання жити. І вона добре піддається лікуванню.

Читайте:

Депресія: все, що потрібно знати

Депресія: чим ця хвороба відрізняється від смутку чи поганого настрою, які бувають її типи й ознаки, чому вона...

Що таке тяжка депресія

Термін «тяжка депресія» найчастіше вживають для великого депресивного розладу (так лікарі називають клінічну депресію), коли симптоми настільки сильні й тривалі, що повсякденне життя виходить з-під контролю. Від скороминущого суму після неприємної події її відділяє глибока прірва: стійке відчуття безвиході, постійна втома, апатія й байдужість до того, що колись приносило радість. Звичайний смуток із часом минає, депресія сама по собі зазвичай не відступає^[2].

Діагноз «великий депресивний розлад» ставлять, якщо щонайменше п'ять симптомів зі списку нижче тримаються більшу частину дня майже щодня принаймні два тижні, і серед них обов'язково є пригнічений настрій або втрата інтересу й задоволення^[3][4]. Такі симптоми зачіпають усе: побут, роботу, стосунки, інтереси. Людина може втратити працездатність, уникати друзів і родини, перестати виконувати найпростіші справи. Буває й емоційний вакуум: зникає радість, і людина часом навіть заплакати не може.

Міф: депресія означає лінь, слабкий характер або брак сили волі. Насправді: схильність до великої депресії приблизно на 37% визначається спадковістю^[5], а сама хвороба змінює енергію, сон, апетит і мислення. Вимагати від людини «зібратися» так само марно, як просити людину з переломом пробігтися.

Симптоми тяжкої депресії

Залежно від індивідуальних особливостей ознаки тяжкого депресивного розладу можуть дещо відрізнятися, але найчастіше до них належать:

• стійке почуття пригніченості або порожнечі, яке домінує більшу частину доби
• втрата інтересу чи задоволення від будь-яких дій (ангедонія, тобто нездатність радіти)
• суттєві зміни апетиту (зменшення чи підвищення) та маси тіла
• труднощі зі сном: або безсоння, або надмірне бажання спати
• почуття провини чи нікчемності, яке не відповідає реальним обставинам
• втрата енергії, невмотивована втома, повна розбитість
• проблеми з концентрацією, пам'яттю, ухваленням рішень
• думки про смерть, суїцидальні наміри чи спроби

У тяжкій формі ці симптоми настільки поглиблюються, що людина фактично втрачає здатність працювати й спілкуватися. Навіть довгий час у ліжку не дає відпочинку. Негативний погляд на себе й світ стає некерованим. Іноді приєднуються симптоми психозу: марення (наприклад, тверде переконання у власній провині чи невиліковній хворобі) або галюцинації. Таку депресію називають психотичною, вона вимагає негайного лікування^[3]. Без допомоги депресивний епізод може тягнутися місяцями.

Думки про смерть при депресії не є «привертанням уваги» чи вигадкою. Це симптом хвороби, і він минає разом із лікуванням. Якщо ви або хтось поруч думає про самогубство чи має план, телефонуйте 103 або 112 негайно або йдіть до найближчого приймального відділення. Підтримку можна отримати й на лінії Національної психологічної асоціації 0 800 100 102 або «Ла Страда-Україна» 116 123^[6]. Не залишайте людину саму.

Причини тяжкої депресії

Тяжка депресія рідко має одну причину. Зазвичай одночасно діють кілька чинників, які фахівці поділяють на біологічні, психологічні та соціальні. Вони переплітаються й можуть посилювати один одного.

Біологічні причини включають генетичну схильність. У близьких родичів людини з великою депресією шанс захворіти приблизно в 2,8 раза вищий^[5]. Довгий час депресію пояснювали «нестачею серотоніну» чи «хімічним дисбалансом». Проте велике узагальнення досліджень не знайшло переконливих доказів, що депресію спричиняє саме знижений рівень серотоніну^[7]. Сучасний погляд складніший: на роботу мозку впливають і гени, і стрес, і запалення, і гормони, тому чіткої «однієї молекули депресії» немає.

Психологічні чинники охоплюють особистісні риси та життєвий досвід. Люди з низькою самооцінкою, схильністю до самозвинувачень чи надмірного самоконтролю часто вразливіші. Сильно впливає й пережита психологічна травма. За даними метааналізу 184 досліджень, майже половина пацієнтів із депресією пережили жорстоке поводження в дитинстві, а такі люди в 2,7–3,7 раза частіше хворіють на депресію в дорослому віці й удвічі частіше мають затяжну, стійку до лікування форму^[8]. Найсильніше пов'язані з тяжкістю хвороби емоційне насильство й байдужість дорослих.

Соціальні чинники стосуються умов, у яких людина живе й працює: хронічний стрес на роботі, конфлікти у стосунках, тривала самотність, бідність, відсутність підтримки. Якщо людина відчуває, що їй нема кому довіритися, її потреби ігнорують, а навантаження тільки росте, це поступово виснажує й може запустити депресивний епізод, особливо за наявності спадкової схильності.

Діагностика тяжкої депресії

Щоб підтвердити тяжку депресію, лікар-психіатр або клінічний психолог детально розпитує про симптоми: як довго вони тривають, наскільки виражені й як впливають на повсякденне життя.

Часто застосовують стандартизовані опитувальники, такі як PHQ-9, шкала депресії Бека або шкала Гамільтона. Вони допомагають оцінити тяжкість депресії, але остаточний діагноз ставлять після клінічної бесіди. Лікар уточнює, коли з'явилися симптоми, чи змінювався їхній характер, що могло їм передувати, чи бувають суїцидальні думки. Він також перевіряє, чи не було в минулому епізодів незвично піднесеного настрою (манії), бо тоді йдеться про біполярний розлад, який лікують інакше^[4]. Важливо відрізнити депресію від станів зі схожими проявами або тих, що часто йдуть поруч із нею: тривожних розладів, ПТСР, СДУГ.

У деяких випадках потрібні загальні обстеження. Аналізи крові, зокрема на тиреотропний гормон (ТТГ), допомагають виключити гіпотиреоз, анемію, дефіцит вітаміну D та інші фізичні причини, що можуть імітувати депресію^[4]. Від правильного діагнозу залежить, яке лікування спрацює.

Якщо симптоми дуже виражені й людина не може дбати про себе, відмовляється їсти чи пити або має суїцидальні наміри, лікар може запропонувати лікування в стаціонарі. Постійний нагляд фахівців допомагає стабілізувати стан і запобігти найгіршому.

Методи лікування тяжкої депресії

Медикаментозна терапія

Ліки майже завжди входять у лікування тяжкої депресії. Найчастіше призначають СІЗЗС (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, наприклад сертралін чи есциталопрам) або інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (наприклад, венлафаксин), іноді трициклічні антидепресанти. У найбільшому метааналізі 522 досліджень за участю 116 477 дорослих усі 21 вивчений антидепресант виявилися ефективнішими за плацебо^[9]. Користь ліків порівняно з плацебо зростає з тяжкістю депресії: при легкій вона мала, а при дуже тяжкій суттєва^[10].

Підбір препарату індивідуальний: те, що добре допомагає одній людині, іншій може не підійти. Ліки зазвичай починають діяти через 4–8 тижнів, причому сон, апетит і концентрація часто покращуються раніше за настрій^[3]. Тому кидати лікування через тиждень, «бо не діє», рано.

У складніших випадках, особливо якщо депресія супроводжується вираженою тривожністю чи психотичними симптомами, додатково призначають стабілізатори настрою або антипсихотики в невеликих дозах. Це допомагає зменшити збудження чи загальмованість і поліпшити загальний стан.

Для депресії, яка не відповіла щонайменше на два антидепресанти, існує есекетамін у вигляді назального спрею. Його застосовують разом із таблетованим антидепресантом лише в медичному закладі під наглядом^[3]. У дослідженні з 227 пацієнтами така комбінація за 4 тижні знижувала тяжкість симптомів сильніше, ніж антидепресант із плацебо. Найчастіші побічні ефекти (відчуття відстороненості, нудота, запаморочення) з'являлися одразу після введення й минали приблизно за півтори години^[11].

Міф: антидепресанти змінюють особистість і викликають залежність. Насправді: у них немає того, що робить речовину залежною: потягу й потреби постійно підвищувати дозу. При різкій відміні можливі симптоми відміни (запаморочення, дратівливість, погіршення сну). У метааналізі 79 досліджень хоча б один такий симптом мали 31% людей після антидепресантів і 17% після плацебо, тяжкі 2,8%^[12]. Тому дозу знижують поступово, за схемою лікаря. Щодо особистості: у контрольованому дослідженні пароксетин зменшував схильність до тривоги й негативних емоцій (нейротизм) і підвищував товариськість^[13]. Людина не стає «іншою», вона повертає собі можливість почуватися нормально.

Антидепресанти не можна кидати самостійно, навіть коли стало краще. В аналізі 31 дослідження рецидив після відміни ліків стався в 41% пацієнтів, а в тих, хто продовжував лікування, у 18%^[14].

Окрема обережність потрібна для дітей, підлітків і молоді до 25 років: на початку лікування або після зміни дози в них можуть посилитися суїцидальні думки, тому за ними наглядають особливо уважно^[3][15]. ВООЗ не рекомендує антидепресанти для лікування депресії в дітей, а підліткам їх призначають не першими й з додатковою обережністю^[1]. Це не причина відмовлятися від лікування: рішення ухвалює лікар разом із батьками.

Психотерапія

Психотерапія є ключовою частиною лікування, особливо при тяжкій депресії. Вона дає людині інструменти, щоб краще зрозуміти себе, змінити деструктивні думки й навчитися інакше реагувати на життєві виклики. ВООЗ серед дієвих методів називає поведінкову активацію, когнітивно-поведінкову та інтерперсональну терапію^[1]. Застосовують і психодинамічну терапію.

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) допомагає помітити негативні шаблони мислення, які підтримують депресію, і поступово їх змінити. Інтерперсональна терапія зосереджується на стосунках, конфліктах і втратах. Психодинамічна працює з глибинними емоційними причинами, які можуть корінитися ще в дитинстві. Поведінкова активація повертає в життя приємні й значущі справи крок за кроком, навіть коли «не хочеться». У метааналізі 26 досліджень вона суттєво зменшувала симптоми^[16].

Найкращий результат зазвичай дає поєднання. У мережевому метааналізі 101 дослідження (майже 12 тисяч пацієнтів, здебільшого з помірною або тяжкою депресією) ліки й психотерапія окремо працювали однаково, а разом давали відповідь на лікування приблизно на чверть частіше, ніж кожен метод окремо^[17].

Коротко: якщо перший антидепресант не допоміг, це не вирок. Препарат змінюють, додають психотерапію, а для стійкої до лікування депресії є ЕКТ, ТМС та есекетамін.

Апаратні методи

Іноді стандартні підходи не дають очікуваного ефекту. Тоді застосовують методи стимуляції мозку. Найдавніший і найефективніший із них: електроконвульсивна терапія (ЕКТ). Під загальним наркозом і з препаратами, що розслаблюють м'язи, на мозок діють коротким імпульсом струму, який викликає контрольований судомний напад^[18]. У метааналізі справжня ЕКТ була значно ефективнішою за імітацію процедури і, ймовірно, ефективнішою за ліки^[19]. Її розглядають насамперед при тяжкій депресії з психотичними симптомами, гострому ризику самогубства, відмові від їжі й пиття^[4].

Міф: ЕКТ є жорстокою, болісною процедурою з фільмів. Насправді: людина спить під наркозом, а м'язи розслаблені, тому сильних судом тіла немає. Лякаючий образ сформували кіно й ранні роки методу, коли наркозу ще не застосовували^[18]. Аналіз понад 766 тисяч процедур показав 2,1 смерті на 100 000 сеансів, що навіть менше, ніж при наркозі для хірургічних операцій (3,4 на 100 000)^[20]. Після сеансу можливі сплутаність і проблеми з пам'яттю. Здебільшого вони тимчасові, хоча легкі провали в пам'яті іноді зберігаються довше^[21].

Також використовують транскраніальну магнітну стимуляцію (ТМС): неінвазивний спосіб впливати на мозок магнітними імпульсами без наркозу^[3]. Рідше застосовують стимуляцію блукаючого нерва. Це інвазивніша процедура з імплантацією стимулятора, яку пропонують тим, кому не допомогли інші методи.

Корекція способу життя

Навіть при тяжкому стані зміни в повсякденному житті мають значення. Вони не «виліковують» самі по собі, але створюють умови для одужання.

• Регулярна фізична активність. У мережевому метааналізі 218 досліджень ходьба чи біг, йога й силові тренування помітно зменшували симптоми депресії, причому інтенсивніші заняття діяли сильніше^[22]. Почати можна з коротких прогулянок.
• Збалансоване харчування. Регулярна їжа підтримує енергію, а якщо аналізи виявили анемію чи дефіцит вітамінів, їх треба лікувати.
• Обмеження алкоголю та відмова від наркотиків. Вони лише тимчасово приглушують симптоми, але з часом погіршують стан. Якщо без алкоголю вже важко обходитися, варто перевірити себе на розлад вживання алкоголю.
• Чіткий режим сну. Стабільний розклад допомагає відновити біоритми, а тривалі розлади сну потребують окремого лікування.

Ці зміни не замінюють ліків чи психотерапії, але добре їх доповнюють.

Прогноз і тривалість захворювання

Без лікування тяжка депресія може тягнутися багато місяців, а іноді й роки. Людина поступово втрачає бажання працювати, спілкуватися, доглядати за собою. Навіть якщо симптоми з часом слабшають самі, ризик нового епізоду залишається високим, тому чекати, що «мине саме», небезпечно.

Раннє звернення по допомогу покращує прогноз: лікування зменшує симптоми й допомагає уникнути наступних епізодів. Велику роль відіграють уважні й підтримувальні люди поруч.

Психотерапія не дає миттєвого результату. Регулярна робота з фахівцем поступово змінює мислення, поведінку й емоційну стабільність, і чим послідовніше людина дотримується плану лікування, тим вищі шанси на тривалу ремісію (стан без симптомів).

Як допомогти людині з тяжкою депресією

Підтримка близьких може суттєво вплинути на перебіг тяжкої депресії. Людина в такому стані часто переконана, що всім заважає, що її не розуміють або що допомога їй не потрібна. Усе це прояви самого розладу, тому поруч так потрібні уважні й терплячі люди.

• Будьте терплячими. Замість фраз «зберися» чи «не думай про погане» дайте людині зрозуміти, що вона вам небайдужа. Спокійна присутність і готовність підтримати вже багато важать.
• Пропонуйте конкретну допомогу. Не чекайте, що людина сама попросить. Запропонуйте разом з'їздити до лікаря, знайти психотерапевта, зробити покупки чи прибрати вдома.
• Слухайте без осуду. Дайте людині виговоритися. Не знецінюйте її переживання й не поспішайте з порадами. Часто найважливіше просто бути поруч.
• Звертайте увагу на ризик самогубства. Якщо людина говорить про смерть, прощається, роздає речі чи каже, що всім буде краще без неї, сприймайте це серйозно. Можна прямо спитати, чи думає вона про самогубство. Дослідження показують, що таке запитання не посилює суїцидальних думок і навіть може їх зменшити^[23]. При безпосередній загрозі телефонуйте 103 або 112 і залишайтеся з людиною до приїзду допомоги.
• Не забувайте про себе. Допомога іншому не має відбуватися ціною власного виснаження. Зберігайте свої межі, знаходьте час для відновлення й за потреби самі звертайтеся по підтримку.

Допомога людині з тяжкою депресією може тривати довго, але ваша присутність і терпіння можуть стати для неї точкою опори, коли все інше здається безглуздим.

Читайте:

Типи депресії

Типи депресії: чим великий депресивний розлад відрізняється від дистимії, післяпологової, психотичної, сезо...