Лечение акне: изотретиноин (Роаккутан) и альтернативы

Крупнейший метаанализ об изотретиноине и психическом здоровье охватил 1 625 891 человека, и его результат противоречит репутации препарата: через 2–4 года после начала лечения те, кто его принимал, совершали попытки самоубийства даже несколько реже, чем те, кто не принимал^[1]. При этом изотретиноин подходит не всем из-за строгих правил применения, побочных эффектов и необходимости регулярных анализов. Поэтому многие ищут более мягкие варианты.

Выбор зависит от тяжести акне и особенностей кожи. Рекомендации Американской академии дерматологии 2024 года дают сильную рекомендацию бензоилпероксиду, местным ретиноидам, местным антибиотикам и доксициклину, а условную комбинированным оральным контрацептивам, спиронолактону, салициловой и азелаиновой кислотам^[2].

Что такое изотретиноин и как он работает

Изотретиноин (самое известное торговое название Аккутан) применяют для лечения тяжелого акне. Это производное витамина А: препарат уменьшает размер сальных желез и выработку кожного сала и нормализует ороговение в протоках, из-за чего поры меньше закупориваются. Точный механизм действия до сих пор не выяснен^[3]. Лечение обычно начинают с 0,5 мг/кг в сутки, при хорошей переносимости повышают до 1 мг/кг и продолжают 15–20 недель^[3].

Длительный результат реален, но не гарантирован. В исследовании почти 20 тысяч пациентов акне вернулось у 22,5%, а повторный курс понадобился 8,2%; чем выше была суммарная доза на килограмм веса, тем реже случался рецидив^[4]. Классической считают суммарную дозу 120–150 мг/кг^[5], однако она остается предметом дискуссии: в том же исследовании суточная доза при обычной и высокой суммарной дозе на риск рецидива не влияла^[4], а низкие суточные дозы при легком и среднем акне по данным метаанализа уступают стандартным в отношении длительной ремиссии, хотя качество доказательств низкое^[5].

Самый частый побочный эффект связан с сухостью: хейлит (сухие, потрескавшиеся губы) бывает примерно у 90% пациентов. Во время курса каждые 2 недели проверяют печеночные пробы и липиды, пока не появится ответ на лечение^[3].

Беременность, психика и кишечник: что известно о рисках

Самый серьезный риск касается беременности: изотретиноин вызывает тяжелые врожденные пороки, выкидыши и преждевременные роды. Женщины, которые могут забеременеть, должны использовать 2 эффективных метода контрацепции или воздерживаться от половых контактов; тест на беременность делают до начала лечения и через 30 дней после его завершения, а кровь нельзя сдавать еще месяц после последней таблетки^[3]. В США врач и пациент должны зарегистрироваться в программе iPLEDGE, без этого препарат не отпускают^[3].

Миф: изотретиноин вызывает депрессию у всех, кто его принимает. На самом деле: в метаанализе 31 исследования изменения показателей депрессии не отличались от тех, кто лечился другими средствами, а доля людей с депрессией после курса снизилась, вероятно, потому что кожа очищалась^[6]. Абсолютный риск депрессии в течение года лечения составил 3,83%^[1]. Отдельные случаи депрессии, психоза и суицидальных мыслей во время терапии описаны, поэтому перед назначением психическое состояние оценивают^[3]. Если такие мысли появились, стоит сразу сказать врачу и иметь план безопасности при суицидальных мыслях.

Когда-то изотретиноин связывали и с воспалительными заболеваниями кишечника. Метаанализ 8 исследований с 2 522 422 участниками не выявил повышения риска ни болезни Крона, ни язвенного колита^[7], так же как и ранний метаанализ 6 исследований^[8].

Коротко: при тяжелом акне, рубцах или сильной психологической нагрузке изотретиноин рекомендуют без обязательной «отработки» других средств; к нему переходят и тогда, когда стандартное лечение не помогло^[2].

Читайте:

Аккутан (изотретиноин): что нужно знать

Аккутан — одно из названий изотретиноина, самого сильного препарата от акне. Как он действует, кому подходит,...

Что можно использовать вместо изотретиноина?

Другие методы меньше влияют на весь организм, доступнее по цене и не требуют анализов крови. Выбор зависит от тяжести акне, типа высыпаний и состояния кожи.

Местные ретиноиды: мягкое, но эффективное лечение

Местные ретиноиды подходят при легком и среднетяжелом акне и получили сильную рекомендацию в руководстве^[2]. Они тоже являются производными витамина А, но действуют на кожу, а не на весь организм: очищают поры, уменьшают воспаление и регулируют обновление клеток.

Читайте:

Ретиноиды: типы, преимущества, способы использования

Ретиноиды являются производными витамина A, которые лучше всего изучены для лечения акне и замедления фотост...

К самым распространенным местным ретиноидам относятся:

• Адапален. Самый мягкий из местных ретиноидов: гель 0,1% действовал так же, как третиноин 0,025%, но лучше переносился. В 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило продавать его без рецепта для людей от 12 лет^[9]. Подходит для закупоренных пор и незначительных воспалений.
• Третиноин. Его назначают при стойких комедонах, которые не реагируют на другие средства. Он также помогает выравнивать текстуру кожи.
• Тазаротен. Более сильный ретиноид, который используют при более тяжелом акне и когда нужен более быстрый эффект.

Раздражение, покраснение и шелушение сильнее всего в первые 2 недели, из-за чего многие бросают лечение именно тогда. Ретиноиды повышают чувствительность к солнцу, поэтому нужно солнцезащитное средство с SPF, а во время беременности их не рекомендуют^[9]. Увлажняющий крем поддерживает барьер кожи и уменьшает дискомфорт.

Антибактериальные средства: уничтожение бактерий

Бактерию, которую раньше называли Propionibacterium acnes, переименовали в Cutibacterium acnes. Для появления акне важнее потеря микробного разнообразия кожи и дисбаланс между разновидностями этой бактерии, чем само ее присутствие^[10]. Антибактериальные средства подавляют эти микроорганизмы и уменьшают воспаление. Их применяют местно и внутрь:

• Местные антибиотики: клиндамицин и эритромицин в виде гелей или лосьонов. Они контролируют воспаление в месте нанесения и редко дают системные побочные эффекты.
• Пероральные антибиотики: доксициклин (сильная рекомендация) и миноциклин (условная) назначают при более тяжелом акне, когда местного лечения недостаточно^[2].

Руководство советует ограничивать длительность приема антибиотиков внутрь и сочетать их с местными средствами, а местную терапию строить из нескольких средств с разным механизмом действия^[2]. Так ниже риск антимикробной резистентности, а бензоилпероксид или ретиноид усиливают эффект.

Коротко: антибиотик при акне не применяют отдельно и бессрочно: его сочетают с местным лечением, а длительность приема внутрь ограничивают^[2].

Гормональная терапия: восстановление гормонального баланса

Гормональная терапия помогает женщинам, у которых гормональное акне обостряется перед менструацией, после отмены контрацептивов или при синдроме поликистозных яичников.

Основные методы:

• Комбинированные оральные контрацептивы: они уменьшают активность андрогенов, а значит и жирность кожи. Руководство дает им условную рекомендацию^[2]. Среди них препараты с дроспиреноном или ципротерона ацетатом.
• Антиандрогены (спиронолактон): блокирует рецепторы андрогенов и снижает активность сальных желез. В рандомизированном исследовании SAFA (410 женщин со стойким акне) через 24 недели улучшение отметили 81,9% женщин на спиронолактоне против 63,3% на плацебо; головная боль встречалась чаще (20,4% против 12,0%), серьезных побочных реакций не было^[11].

Таблетированные гормональные средства назначают только женщинам: спиронолактон у мужчин вызывает нежелательные гормональные эффекты. Исключение составляет местный антиандроген кластеротон в форме крема, одобренный FDA для пациентов обоих полов от 12 лет^[12]; руководство дает ему условную рекомендацию^[2].

Бензоилпероксид: доступный и простой выбор

Бензоилпероксид недорогой, продается без рецепта и имеет сильную рекомендацию в руководстве^[2]. Он действует несколькими путями:

• Убивает бактерии.
• Очищает поры.
• Подсушивает жирную кожу.

Препарат подходит для легкого и среднего акне. Его часто сочетают с ретиноидами или антибиотиками для лучшего результата. Бензоилпероксид может пересушивать кожу, поэтому понадобится увлажняющий крем.

Натуральные средства: дополнение к основному лечению

Некоторые средства используют как дополнение к основной терапии:

• Масло чайного дерева: обладает антисептическими свойствами. По обзору Кокрейн, есть лишь отдельные исследования низкого качества, где гель с ним уменьшал количество высыпаний, а среди побочных эффектов встречается раздражение^[13].
• Ниацинамид: форма витамина B3 с успокаивающим и противовоспалительным действием.
• Салициловая кислота: помогает очищать поры и отшелушивать мертвые клетки кожи; имеет условную рекомендацию в руководстве^[2].

Такую же условную рекомендацию получила азелаиновая кислота^[2]. Эти средства могут улучшить состояние кожи, но не заменят основного лечения при тяжелом акне.

Мифы о причинах акне

• Миф: акне появляется от грязной кожи, поэтому ее нужно чаще и сильнее тереть. На самом деле: акне не вызывает грязь, его причины в избытке кожного сала, закупорке фолликулов, бактериях и воспалении, а активное трение и резкое мыло раздражают кожу и могут усилить высыпания^[14].
• Миф: прыщи возникают от шоколада. На самом деле: шоколад и жирная пища почти не влияют на акне, а вот продукты с большим количеством углеводов могут его ухудшать^[14]. Для молочных продуктов в метаанализе 78 529 детей и молодых людей нашли умеренную связь с акне (отношение шансов 1,25), но исследования были неоднородны, с признаками предвзятости^[15]. Если пересматривать диету при акне, разумнее начать со сладкого, мучного и молока: отказ только от шоколада вряд ли очистит кожу.