Анальные трещины: причины, симптомы, лечение

Люди с анальной трещиной часто описывают опорожнение так, будто через задний проход проходит битое стекло, а жгучая боль после туалета держится еще несколько часов^[1]. Сам разрыв при этом обычно небольшой. Зажить ему мешает собственная мышца пациента: в исследовании с 27 больными давление в покое в анальном канале составляло в среднем 121 мм рт. ст. против 69 у здоровых людей, а кровоток в месте трещины был заметно слабее^[2]. Поэтому большинство методов лечения решают одну задачу: расслабить эту мышцу. Хотя бы раз в жизни такую трещину получает примерно каждый девятый человек, около 11%^[3].

Читайте:

Запор: как избавиться дома и что реально помогает

Как избавиться от запора дома: какие продукты, напитки и добавки помогают, действительно ли работают кофе, дв...

Что такое анальная трещина

Анальная трещина представляет собой небольшой продольный разрыв слизистой оболочки анального канала, короткого конечного отдела пищеварительного тракта между прямой кишкой и задним проходом (анусом). Расположена она сразу за краем ануса^[4], в нижней части канала, где в тканях очень много болевых нервных окончаний. Поэтому даже маленький надрыв ощутимо болит и может кровоточить. Чаще всего трещина лежит по задней средней линии, то есть со стороны копчика^[4]; такие трещины, а также расположенные спереди, врачи называют первичными^[5].

Существует два основных типа этого состояния, и в Международной классификации болезней (МКБ-10) у них отдельные коды: K60.0 для острой и K60.1 для хронической анальной трещины^[6]:

• Острая анальная трещина: появляется внезапно и длится меньше шести недель^[4]. Это свежий надрыв с ровными краями, который в большинстве случаев заживает сам или после простого домашнего лечения^[7].
• Хроническая анальная трещина: сохраняется более шести недель. Ее края уплотняются, на дне раны видны волокна внутреннего сфинктера, а на наружном конце часто вырастает кожная складка, которую называют сторожевым бугорком^[4]. Этот бугорок нередко принимают за «геморроидальную шишку», хотя это реакция кожи на длительное воспаление вокруг трещины.

Это распространенная проблема, которая встречается у людей любого возраста, в том числе у младенцев, но чаще всего в 15–40 лет и у маленьких детей^[7]. Мужчины и женщины рискуют одинаково^[4].

Симптомы анальной трещины

Признаки анальной трещины обычно заметны с первых опорожнений после появления разрыва. Трещина относится к самым частым причинам, из-за которых возникает анальная боль^[8]. Боль бывает резкой и режущей в момент опорожнения, а затем жгучей; иногда она отдает в соседние области. Жгучая боль после туалета может держаться несколько часов^[7], а следующее опорожнение снова ее усиливает.

К характерным проявлениям относятся:

• Резкая боль во время дефекации: особенно выражена в момент, когда кал проходит через место разрыва^[7].
• Жжение или зуд: жжение появляется после опорожнения и может длиться часами, зуд обычно слабее.
• Ярко-красная кровь: несколько капель на туалетной бумаге или в унитазе после опорожнения^[7].
• Спазм мышц анального сфинктера: мышечное кольцо, замыкающее задний проход, рефлекторно сжимается от боли^[4]. Человек начинает бояться туалета и откладывать опорожнение, а кал от этого твердеет.
• Небольшая припухлость или шишка: обычно это сторожевой бугорок при хронической трещине^[4].

Сила симптомов не всегда соответствует размеру раны. Даже маленький разрыв способен заметно ухудшить качество жизни, если не создать условий для заживления.

Отличия между анальной трещиной и геморроем

Анальная трещина и геморрой могут иметь схожие проявления: боль, зуд, кровотечение. Их легко спутать, а иногда они встречаются одновременно, поэтому разбираться стоит по нескольким признакам.

Главная разница заключается в характере боли. Самым частым проявлением внутреннего геморроя бывает ярко-красная кровь во время опорожнения, которая не болит^[9]. При трещине боль есть почти всегда: она появляется во время дефекации и проходит через некоторое время после нее. Постоянная боль, не связанная с туалетом, чаще бывает при воспалении или тромбозе наружного геморроидального узла.

Еще один признак касается крови. При трещине она ярко-красная и ее обычно всего несколько капель, а при геморрое кровотечение бывает обильнее. Кровь из заднего прохода встречается и при колоректальном раке, поэтому людям из группы риска, например старше 50 лет, советуют колоноскопию даже тогда, когда геморрой уже нашли^[9]. Точную причину определяет врач во время осмотра.

Причины образования

Самая распространенная причина анальной трещины состоит в механическом повреждении слизистой во время дефекации. Когда проходит твердый кал или человек сильно тужится, нежные ткани в нижней части анального канала надрываются. Дальше включается спазм внутреннего сфинктера: давление в канале растет, кровоток в месте разрыва слабеет^[2], и даже маленькая рана заживает долго.

Причины бывают временными или связанными с хроническими состояниями. Одни касаются работы кишечника, другие связаны с травмами, воспалением или лекарствами. Самые распространенные факторы такие:

• Хронические запоры: твердый кал растягивает и травмирует слизистую^[7].
• Синдром обструктивной дефекации: человек долго тужится, потому что мышцы тазового дна не расслабляются вовремя. Такое нарушение лечат, в частности, тренировкой мышц с биологической обратной связью^[10], которая входит в физическую терапию тазового дна.
• Дисхезия младенцев: малыш тужится и плачет перед опорожнением, потому что еще не научился согласованно напрягать живот и расслаблять задний проход. Состояние проходит само, а трещину в этом возрасте чаще вызывает твердый стул. Трещины относятся к самым частым доброкачественным причинам крови в кале у младенцев^[11].
• Длительная диарея: частый жидкий стул, в быту «понос», раздражает и истощает ткани^[7].
• Беременность и роды: трещины часто встречаются у беременных и у женщин после родов^[1], особенно после вагинальных^[7].
• Механическая травма слизистой: проникновение в задний проход во время анального секса, операции на анальной области или другие повреждения^[4].
• Инфекции и воспалительные болезни: инфекции, передающиеся половым путем, например сифилис или герпес^[7], ВИЧ-инфекция^[4], а также болезнь Крона и язвенный колит.
• Онкологические процессы или туберкулез: колоректальный рак меняет ткани и делает их уязвимыми^[4]; туберкулез поражение этой области дает редко.
• Лекарства и кожные болезни: опиоидные обезболивающие, химиотерапия, псориаз или сильный зуд вокруг ануса^[4].
• Пеленочный дерматит у младенцев: опрелости под влажным подгузником раздражают кожу вокруг заднего прохода и делают ее легко уязвимой.

Часто несколько факторов действуют одновременно, например запор накладывается на воспаление. Если трещина расположена сбоку, их несколько или она не заживает несмотря на правильное лечение, врач ищет другую болезнь, которая за ней стоит^[4]. Такие трещины называют вторичными, и без лечения их причины они редко заживают^[5].

Возможные осложнения

Если анальная трещина не заживает в течение шести недель, она становится хронической. Разрыв сохраняется, края уплотняются, рядом появляется сторожевой бугорок. Боль и спазм создают замкнутый круг: сжатая мышца хуже пропускает кровь к ране, а рана без кровотока не заживает и продолжает болеть^[2].

При длительном течении возможны такие последствия:

• Каловый завал: в быту говорят «каловые камни». Человек из-за боли откладывает опорожнение, кал уплотняется в прямой кишке^[4] и еще больше травмирует слизистую, когда наконец выходит.
• Стеноз анального канала: рубцовое сужение канала, из-за которого дефекация становится болезненной и затрудненной.
• Анальный свищ: в медицинских текстах его также называют свищом прямой кишки. Трещина может инфицироваться и дать гнойник^[4], а после него иногда формируется патологический ход между анальным каналом и кожей, который требует операции.

Такие осложнения встречаются нечасто, а риск растет, если годами откладывать лечение. Отдельная проблема заключается в рецидивах: зажившая трещина нередко открывается снова^[4].

Диагностика

Анальную трещину обычно распознают без сложных процедур, потому что симптомы довольно характерны. Врач расспрашивает о боли, кровотечении, запорах или диарее, лекарствах и сопутствующих болезнях. Часто уже рассказ пациента позволяет заподозрить трещину.

Далее проводят осмотр. Пациент лежит на боку, а врач осторожно разводит ягодицы, чтобы увидеть разрыв^[4]. Свежая трещина выглядит как надрыв сразу за краем ануса, хроническая имеет уплотненные края и сторожевой бугорок. Часто уже виден и спазм сфинктера.

Пальцевое ректальное исследование, когда врач осторожно вводит в задний проход палец в перчатке с гелем, при свежей трещине обычно откладывают: оно очень болезненно^[4]. Если осмотр невозможен из-за боли или спазма, а диагноз сомнителен, пациента направляют к проктологу^[7]; иногда осматривают под наркозом.

Дополнительные обследования нужны, когда трещина нетипичная или не заживает. Ребенка с трещиной, которая не проходит 2 недели несмотря на лечение, показывают специалисту; взрослого, если боль сохраняется после 8 недель лечения или трещина видна и через 16 недель, даже без боли^[4]. Если за 7 дней домашнего лечения улучшения нет или становится хуже, следует обратиться к семейному врачу^[7].

Лечение

Метод лечения зависит от того, острая трещина или хроническая. Острая часто заживает сама, если сделать стул мягким и уменьшить раздражение^[7]. Хроническая требует более активных мер, потому что ткани уже изменились. Обычно лечение сочетает мягкий стул, обезболивание, мази и, при необходимости, процедуры на сфинктере.

Все методы действуют в одном направлении: расслабить спазм мышц, вернуть кровоток и дать ране зажить^[4]. Для этого применяют:

• Мазь с нитроглицерином: расширяет сосуды и расслабляет сфинктер. Ее наносят дважды в день до 8 недель, а более высокое содержание препарата заживление не ускоряет^[4]. В исследовании за 8 недель трещина зажила у 67% пациентов с нитроглицерином против 32% с плацебо, но головную боль имели 72% против 27%^[12]. Из-за нее часть людей бросает лечение. Примерно у половины тех, у кого трещина зажила, позже она появляется снова^[13]. Беременным и кормящим грудью женщинам эту мазь не назначают^[4].
• Блокаторы кальциевых каналов: мази с дилтиаземом (2%) или нифедипином (0,2–0,5%) расслабляют сфинктер с меньшим количеством побочных эффектов^[4]. В сетевом метаанализе 22 рандомизированных исследований лучше всего заживлял нифедипин, дилтиазем сильнее всего уменьшал боль и давал меньше всего рецидивов, а нитроглицерин чаще других вызывал побочные эффекты^[14].
• Инъекции ботулотоксина: ботулинический токсин типа А вводят в сфинктер, когда мази не помогли^[4]. Он временно расслабляет мышцу и дает слизистой время зажить. По метаанализу, он заживлял хронические трещины лучше нитроглицерина и реже вызывал головную боль^[15]. Эффект со временем проходит: в исследовании с трехлетним наблюдением заживление сохранялось у 47% пациентов, а легкое недержание, которое сначала было у 6%, проходило само в течение полугода^[16].
• Объемные слабительные: псиллиум, то есть шелуха семян подорожника, удерживает воду в кишечнике и делает кал мягким; при необходимости кратковременно применяют и лактулозу^[4].
• Обезболивание: парацетамол или ибупрофен в таблетках^[7]. Мазь с лидокаином наносят за 1–2 минуты до опорожнения и только коротким курсом, до 14 дней^[4]; трещину она заживляет хуже всех мазей^[14].
• Боковая внутренняя сфинктеротомия: небольшая операция под общим обезболиванием^[17], во время которой частично надсекают внутренний сфинктер, чтобы снять постоянный спазм. В сетевом метаанализе 44 рандомизированных исследований она заживила 93,1% хронических трещин против 62,6% после ботулотоксина и 58,6% после мазей и других неинвазивных методов^[3].

Миф: операция на сфинктере почти всегда заканчивается недержанием кала. На самом деле: в обзоре 148 исследований риск недержания после сфинктеротомии составлял 3,4–4,4%, а сама операция была надежнее любых лекарств^[18]. В другом метаанализе недержание после нее встречалось чаще, у 9,4%^[3], поэтому решение принимают вместе с хирургом.

Курс мази при хронической трещине обычно длится до 8 недель^[4]. В это время важно избегать запоров и соблюдать советы по питанию и гигиене. Ни одно из средств местного лечения не заживляет так хорошо, как сфинктеротомия, зато ни одно не грозит недержанием^[13]. Поэтому начинают с консервативных методов, а операцию рассматривают, когда они не помогли или трещина возвращается.

Коротко: мази и ботулотоксин заживляют трещину реже операции, зато не грозят недержанием. Поэтому их пробуют первыми, а сфинктеротомию оставляют для трещин, которые не заживают или возвращаются.

Профилактика

Предотвратить анальную трещину легче, чем потом ее лечить. Основная задача состоит в том, чтобы стул был регулярным и мягким, а слизистая анального канала не подвергалась чрезмерному давлению или раздражению.

Полезные меры профилактики включают:

• Поддержание регулярного и мягкого стула: сбалансированное питание, избегание запоров и диареи, а также привычка не сдерживать позыв к опорожнению^[7].
• Достаточное потребление воды: помогает сделать кал мягким и облегчить опорожнение^[7].
• Употребление клетчатки: взрослым советуют 18–30 г в день из овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов, а после заживления не отказываться от такого рациона^[4]. В рандомизированном исследовании, где люди после заживления острой трещины год принимали по 5 г отрубей трижды в день, трещина вернулась у 16% против 68% в группе плацебо^[19].
• Аккуратная гигиена: держите область чистой и сухой^[7], пользуйтесь мягкой туалетной бумагой или влажными салфетками без спирта и откажитесь от средств, раздражающих кожу.
• Временный отказ от раздражающих продуктов: если острые блюда или другая еда заметно усиливают жжение, на время заживления от них лучше отказаться.

Умеренная физическая активность помогает кишечнику работать регулярно. Если есть склонность к запорам или диарее, рацион лучше корректировать сразу, не дожидаясь появления боли.

Домашний уход

Большинство свежих анальных трещин заживает само^[7], особенно если начать уход сразу после появления симптомов. Главная задача состоит в том, чтобы уменьшить боль и не травмировать рану снова.

Самые эффективные способы ухода включают:

• Облегчение дефекации: некоторым людям помогает небольшая подставка для ног, чтобы тело было в полуприседе; при склонности к запорам врач может посоветовать мягкие слабительные.
• Аккуратная гигиена: обмывайте область теплой водой после каждого опорожнения и промокайте мягкой бумагой или влажными салфетками без спирта.
• Местные средства: вазелин или нейтральные защитные кремы уменьшают трение и раздражение кожи вокруг заднего прохода.
• Сидячие ванночки: теплую неглубокую ванну лучше всего делать после опорожнения, чтобы облегчить боль^[7]. Теплая вода расслабляет сфинктер и добавляет комфорта.

Миф: сидячие ванночки заживляют трещину. На самом деле: в рандомизированном исследовании с 52 пациентами с острой трещиной боль в группе ванночек была несколько меньше, но разница не достигла статистической значимости, а заживление за 4 недели не отличалось; удовлетворенность лечением была выше, хотя у двух участников появилась сыпь вокруг заднего прохода^[20]. Ванночка облегчает состояние, а заживляют трещину мягкий стул и назначенное лечение.

Пейте достаточно воды и ешьте больше овощей, фруктов и других продуктов с клетчаткой. Регулярный мягкий стул ускоряет заживление и уменьшает риск, что трещина станет хронической.