Геморрой: симптомы, лечение и когда к врачу

Врачи из Бостона во время колоноскопии обследовали 125 взрослых и расспросили их о привычках в туалете. Две трети листали смартфон, сидя на унитазе, и среди них больше трети задерживались там дольше 5 минут (среди тех, кто телефон не брал, таких было лишь 7%). Даже с поправкой на возраст, вес, натуживание, движение и клетчатку у пользователей смартфонов риск геморроя был на 46% выше^[1]. Это поперечное исследование: оно фиксирует связь, но причинности не доказывает. Зато хорошо показывает, как будничная привычка может давить на совсем не будничную часть тела.

Геморрой часто считают неудобной темой, хотя это конкретное заболевание, которое нередко становится хроническим. Он дает боль, зуд, кровотечение и другие симптомы, ухудшающие качество жизни. Многие откладывают визит к врачу из-за стыда или считают проблему мелочью. На деле состояние хорошо поддается контролю, если понимать его природу и действовать вовремя.

Что такое геморрой?

Геморроидальные узлы (геморроидальные подушки) есть у каждого человека от рождения. Это губчатые скопления сосудов и соединительной ткани в анальном канале, которые помогают плотно смыкать анус и удерживать содержимое кишки. Болезнью они становятся тогда, когда увеличиваются, отекают, кровоточат или выпадают наружу^[2]. Чаще всего это происходит из-за запора, долгого сидения или сильного натуживания при дефекации: давление в узлах растет, опорные волокна растягиваются, и появляются неприятные симптомы^[3].

Миф: геморрой является разновидностью варикозного расширения вен, как на ногах. На самом деле: геморроидальные узлы являются нормальными сосудисто-соединительнотканными подушками анального канала, и болезнь возникает из-за их увеличения и ослабления опорной ткани^[2][3]. С варикозом вен ног она не связана.

Существует несколько форм геморроя, которые различаются по месту возникновения:

• Внутренний геморрой: возникает внутри прямой кишки. Часто не болит, но может кровоточить, особенно после дефекации. Иногда такие узлы выпадают наружу.
• Наружный геморрой: развивается под кожей вокруг анального отверстия. Часто сопровождается болью, зудом и отеком. В нем может образоваться тромб (сгусток крови), и тогда боль резко усиливается.
• Выпадение геморроя: это состояние, когда внутренние узлы выходят за пределы ануса при дефекации или даже в покое. Их можно увидеть или почувствовать; иногда они возвращаются назад сами, иногда их приходится вправлять.

Степени внутреннего геморроя

Внутренний геморрой традиционно делят на четыре степени в зависимости от того, насколько выпадают узлы^[4][3]:

• I степень: узлы увеличены и могут кровоточить, но наружу не выходят.
• II степень: узлы выпадают при натуживании и возвращаются на место сами.
• III степень: узлы выпадают, и их приходится вправлять пальцем.
• IV степень: узлы постоянно находятся снаружи, и вправить их не удается.

От степени зависит выбор лечения: на I–III обычно хватает диеты, местных средств и процедур в кабинете врача^[4], а при III–IV степенях операцию нередко предлагают сразу^[2].

Несмотря на стыд вокруг этой темы, проблема чрезвычайно распространена. Симптомный геморрой есть примерно у каждого двадцатого человека, а среди людей старше 50 лет почти у половины^[2].

Причины геморроя и факторы риска

Геморрой возникает, когда давление на сосуды прямой кишки и ануса становится чрезмерным. Это связано с образом жизни, питанием или изменениями в организме. Узлы под постоянной нагрузкой постепенно растягиваются и смещаются вниз. Так тело реагирует на хроническую перегрузку в области малого таза.

К самым распространенным причинам развития геморроя относятся^[5]:

• Хронические запоры или длительная диарея: частое натуживание при дефекации повышает давление в сосудах прямой кишки.
• Долгое сидение, особенно в туалете: вызывает застой крови в малом тазу.
• Недостаточное употребление клетчатки: рацион с избытком переработанных продуктов и нехваткой овощей и фруктов делает стул твердым и способствует запорам.
• Малая двигательная активность: сидячий образ жизни замедляет работу кишечника.
• Подъем тяжестей: регулярное перенапряжение мышц живота создает дополнительное давление на сосуды прямой кишки.
• Ожирение: лишний вес увеличивает давление внутри брюшной полости, а повышенное внутрибрюшное давление способствует геморрою^[2].
• Беременность: растущая матка давит на сосуды таза, а гормональные изменения ослабляют ткани.

С возрастом риск растет: разрушение опорного «каркаса» узлов является одним из ключевых звеньев болезни^[3], а с годами эта ткань слабеет. Однако геморрой бывает и у молодых людей, особенно если сочетаются несколько факторов. Все, что вызывает застой крови или натуживание при дефекации, может запустить болезнь.

Симптомы геморроя

Симптомы могут быть почти незаметными или такими сильными, что мешают сидеть, ходить и даже спать. Их характер зависит от типа геморроя, степени и осложнений. Некоторые долго не подозревают о проблеме, пока она не напомнит о себе кровью или болью.

Проявления внутреннего геморроя

Эти узлы расположены в глубине прямой кишки, поэтому их обычно не видно и не ощутимо. Однако могут появляться:

• Кровь после дефекации: ярко-красная, безболезненная, заметная на туалетной бумаге, на стуле или в унитазе. Это самое частое проявление геморроя^[2].
• Ощущение неполного опорожнения: некоторые пациенты описывают его как «что-то мешает» внутри. Похожее ощущение, ректальный тенезм, бывает и при других болезнях кишки.
• Выпадение узлов: при натуживании узлы могут выходить наружу, а потом возвращаются сами или их приходится вправлять.

Симптомы наружного геморроя

Наружные узлы расположены под кожей возле ануса и обычно дают о себе знать быстрее и острее:

• Боль в области ануса: особенно при сидении или гигиене.
• Зуд и жжение: из-за раздражения кожи и влажности в складках.
• Уплотнения, которые можно нащупать: болезненные «шишки» или отек возле анального отверстия.
• Тромбоз: внезапное появление болезненной синюшной шишки означает, что в сосуде образовался сгусток крови.

Иногда внутренний геморрой осложняется выпадением, воспалением или анальными трещинами. Поэтому не стоит ждать, пока боль и кровотечение станут постоянными: чем раньше начать лечение, тем оно проще.

Как диагностируется геморрой?

Диагностика обычно не требует сложных исследований. Врач-проктолог часто ставит диагноз уже при первом осмотре, учитывая жалобы и видимые признаки. Но чтобы исключить другие болезни, особенно когда есть кровь в кале, могут понадобиться дополнительные обследования.

Осмотр в кабинете

Сначала врач осматривает анальную область и ищет наружные узлы, трещины или воспаление. Если узлы расположены глубже, он проводит пальцевое ректальное исследование: осторожно вводит палец в перчатке в прямую кишку, чтобы оценить состояние слизистой, размеры и расположение внутренних узлов.

Инструментальные методы

Когда нужна более точная информация, используют простые процедуры:

• Аноскопия: с помощью короткой трубки с подсветкой (аноскопа) врач осматривает внутреннюю поверхность анального канала.
• Сигмоидоскопия: осмотр нижней части толстой кишки. Ее назначают, если есть подозрение на другие болезни: полипы, воспаление или опухоли.
• Колоноскопия: осмотр всей толстой кишки. Ее назначают, когда симптомы нетипичны, есть факторы риска колоректального рака или человек среднего возраста давно не проходил это обследование^[6].

Эти процедуры короткие, малоболезненные и обычно не требуют госпитализации. Они подтверждают геморрой и помогают исключить другие причины кровотечения или боли, в том числе колоректальный рак.

Тревожные признаки

Кровотечение из прямой кишки не стоит автоматически списывать на геморрой: его могут давать и другие болезни, включая рак толстой и прямой кишки^[7]. Обследование, чаще всего колоноскопия, нужно, если:

• кровь появилась у человека в возрасте от 45–50 лет, даже если узлы видны при осмотре^[2];
• стул черный или темно-красный^[8]: для геморроя типична ярко-красная кровь, а черный дегтеобразный стул (мелена) бывает при кровотечении выше в пищеварительном тракте;
• кровь в кале держится больше 3 недель или уже 3 недели стул мягче, тоньше или длиннее, чем обычно^[8];
• есть потеря веса без причины или необычная усталость^[8];
• анализ крови показывает анемию: в сочетании с кровотечением из прямой кишки или изменением стула это один из самых сильных сигналов колоректального рака^[9].

Немедленно обращаться за помощью нужно, если кровотечение не останавливается, крови много (вода в унитазе краснеет, есть крупные сгустки) или появились головокружение либо слабость^[8][7].

Коротко: ярко-красная кровь на бумаге чаще всего от геморроя, но после 45–50 лет, при темной крови, похудении или анемии нужна колоноскопия, даже если узлы уже нашли.

Лечение геморроя

Геморрой не всегда требует сложного лечения: на ранних стадиях часто хватает смены привычек и местных средств. Если же симптомы не проходят или усиливаются, нужна медицинская помощь. Метод выбирают в зависимости от степени, выраженности симптомов и осложнений.

Домашние методы

Когда симптомы незначительны, достаточно создать условия для заживления и уменьшить раздражение:

• Сидячие ванночки: теплая вода без добавок по 10–15 минут 2–3 раза в день уменьшает боль и зуд^[6].
• Ректальные мази и свечи: средства с местным анестетиком (например, лидокаином), кортикостероидом (гидрокортизоном, снимает воспаление и зуд), сосудосуживающим фенилэфрином или защитным оксидом цинка^[4]. В аптеках есть и средства с гепарином или соединениями висмута. Большинство таких препаратов мало изучены по эффективности и безопасности при длительном применении^[4]. Гидрокортизон как гормональное средство без назначения врача не используют дольше 7 дней, потому что он истончает кожу^[6].
• Клетчатка и вода: взрослым рекомендуют около 30 г клетчатки в сутки^[10] и достаточно жидкости. В метаанализе 7 исследований клетчатка снижала риск сохранения симптомов на 47%, а кровотечения вдвое^[11].
• Аккуратная гигиена: держите область чистой и сухой и промокайте кожу, а не трите^[12]. Самый мягкий вариант после туалета: подмыться водой без мыла с отдушками и промокнуть полотенцем. Влажные салфетки удобны, но консерванты и отдушки в них сами могут вызывать раздражение: в исследовании людей с экземой вокруг ануса главным аллергеном оказался консервант метилизотиазолинон, и часто его источником были именно влажные салфетки^[13]. Если пользуетесь ими, выбирайте варианты без спирта и отдушек.
• Охлаждение области: пакет со льдом, завернутый в полотенце, временно уменьшает боль и отек^[12].

Эти меры не убирают узлы, но заметно облегчают течение. Безрецептурные средства врачи обычно советуют применять около недели; если за это время не стало легче, появились кровотечение, выпадение узлов или резкая боль, нужен врач^[14]. При кровотечении из узлов ибупрофен не принимают, для обезболивания подойдет парацетамол; средства с кодеином могут вызвать запор^[12].

Амбулаторные процедуры

Когда геморрой выражен или домашнее лечение не помогает, применяют малоинвазивные методы. Их проводят без госпитализации:

• Лигирование латексными кольцами: на основание узла надевают тугое резиновое кольцо, которое перекрывает кровоток, и за неделю узел сморщивается и отпадает^[14]. Внутренние узлы лежат выше зубчатой линии, где слизистая почти не чувствует боли^[4], поэтому обезболивание для лигирования не нужно, и человек уходит домой в тот же день^[15]. Возможны дискомфорт и кровотечение через 2–4 дня, обычно несильное^[6]. Для I–III степеней это самая эффективная процедура в кабинете врача^[2].
• Инфракрасная коагуляция: тепловой импульс повреждает сосуды, питающие узел, и он уменьшается. В метаанализе 9 исследований коагуляция была так же эффективна, как лигирование, давала меньше боли, но больше кровотечений после процедуры^[16].
• Склеротерапия: в узел вводят препарат, от которого стенки сосудов склеиваются, и узел постепенно уменьшается. После укола боль бывает реже, чем после лигирования (14% против 24%), но выпадение метод контролирует хуже: 66% против 93% в метаанализе^[17].

Эти методы лучше всего работают на I–III степенях, и большинство людей на следующий день возвращается к привычной жизни.

Хирургическое вмешательство

Когда узлы большие, часто кровоточат, не удерживаются внутри или возникли осложнения, нужна классическая операция, геморроидэктомия. Ее проводят под спинальной или общей анестезией. Она дает самый высокий процент излечения, но болезненнее процедур в кабинете, и восстановление длится дольше, от нескольких дней до нескольких недель^[4].

Другой вариант, геморроидопексия (степлерная операция), подтягивает и фиксирует узлы с помощью специального аппарата. Она обычно менее болезненна, однако узлы после нее возвращаются чаще: в обзоре Кокрановского сотрудничества рецидив был у 37 из 479 прооперированных степлером против 9 из 476 после классической операции^[18]. Для наружного геморроя этот метод не подходит.

Отдельный случай представляет острый тромбоз наружного узла. Удаление сгустка под местным обезболиванием лучше всего работает в первые 72 часа от появления сгустка^[6][2], тогда симптомы проходят быстрее^[4]. Если это время прошло, тактику врач выбирает индивидуально.

Операции применяют, когда другие варианты не помогли или возникли осложнения. Но даже после успешной операции нужно изменить привычки, которые привели к болезни, иначе возможны рецидивы.

Профилактика геморроя

Чаще всего геморрой является результатом ежедневных привычек, и именно их изменение лучше всего его предупреждает. Профилактика простая, но требует регулярности.

Вот что действительно имеет значение:

• Больше клетчатки в рационе: овощи, бобовые, фрукты, цельнозерновые продукты. Клетчатка смягчает стул и уменьшает натуживание. Добавлять ее лучше постепенно, чтобы избежать вздутия^[6].
• Достаточно жидкости: вода лучший вариант; алкоголь и избыток кофеина могут способствовать запору^[12].
• Регулярная физическая активность: ходьба, плавание, легкие упражнения улучшают кровообращение и работу кишечника.
• Своевременное опорожнение: не сдерживайте позывы к дефекации и не тужьтесь сильно^[12]. Привычка «терпеть» способствует запорам.
• Меньше времени на унитазе: заходите, когда есть позыв, и вставайте, как только закончили; телефон лучше оставить за дверью.
• Контроль веса: лишние килограммы дополнительно давят на сосуды таза.
• Избегание долгого сидения или стояния: чередуйте положение тела, делайте перерывы, меняйте позу каждые 30–60 минут.

Читайте:

Как понять, что вы потребляете слишком много клетчатки?

Клетчатка обладает множеством полезных свойств: она помогает снизить уровень холестерина, способствует нор...

Эти правила помогают избежать как первого появления геморроя, так и обострения после лечения. Чем раньше они станут частью ежедневной рутины, тем меньше шансов узнать, как болят и кровоточат узлы.