Анальні тріщини: причини, симптоми, лікування

Люди з анальною тріщиною часто описують випорожнення так, ніби через задній прохід проходить бите скло, а пекучий біль після туалету тримається ще кілька годин^[1]. Сам розрив при цьому зазвичай невеликий. Загоїтися йому заважає власний м'яз пацієнта: у дослідженні з 27 хворими тиск у спокої в анальному каналі становив у середньому 121 мм рт. ст. проти 69 у здорових людей, а кровотік у місці тріщини був помітно слабшим^[2]. Тому більшість методів лікування мають одне завдання: розслабити цей м'яз. Хоча б раз у житті таку тріщину отримує приблизно кожна дев'ята людина, близько 11%^[3].

Читайте:

Закреп: як позбутися вдома і що справді допомагає

Як позбутися закрепу вдома: які продукти, напої й добавки допомагають, чи справді працюють кава, рух і підстав...

Що таке анальна тріщина

Анальна тріщина є невеликим поздовжнім розривом слизової оболонки анального каналу, короткого кінцевого відділу травного тракту між прямою кишкою і заднім проходом (анусом). Розташована вона одразу за краєм ануса^[4], у нижній частині каналу, де тканини мають дуже багато больових нервових закінчень. Тому навіть маленький надрив відчутно болить і може кровити. Найчастіше тріщина лежить по задній середній лінії, тобто з боку куприка^[4]; такі тріщини, а також розташовані спереду, лікарі називають первинними^[5].

Існує два основних типи цього стану, і в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) вони мають окремі коди: K60.0 для гострої і K60.1 для хронічної анальної тріщини^[6]:

• Гостра анальна тріщина: з'являється раптово і триває менше шести тижнів^[4]. Це свіжий надрив із рівними краями, який здебільшого загоюється сам або після простого домашнього лікування^[7].
• Хронічна анальна тріщина: зберігається понад шість тижнів. Її краї ущільнюються, на дні рани можна побачити волокна внутрішнього сфінктера, а на зовнішньому кінці часто виростає шкірна складка, яку називають сторожовим горбиком^[4]. Цей горбик нерідко приймають за «гемороїдальну шишку», хоча це реакція шкіри на тривале запалення навколо тріщини.

Це поширена проблема, яка трапляється в людей будь-якого віку, зокрема в немовлят, але найчастіше у 15–40 років і в маленьких дітей^[7]. Чоловіки й жінки ризикують однаково^[4].

Симптоми анальної тріщини

Ознаки анальної тріщини зазвичай помітні з перших випорожнень після появи розриву. Тріщина належить до найчастіших причин, через які виникає анальний біль^[8]. Біль буває різким і ріжучим у момент випорожнення, а потім пекучим; іноді він віддає в сусідні ділянки. Пекучий біль після туалету може триматися кілька годин^[7], а наступне випорожнення знову його посилює.

До характерних проявів належать:

• Різкий біль під час дефекації: особливо виражений у момент, коли кал проходить через місце розриву^[7].
• Печіння або свербіж: печіння з'являється після випорожнення і може тривати годинами, свербіж зазвичай слабший.
• Яскраво-червона кров: кілька крапель на туалетному папері або в унітазі після випорожнення^[7].
• Спазм м'язів анального сфінктера: м'язове кільце, що замикає задній прохід, рефлекторно стискається від болю^[4]. Людина починає боятися туалету і відкладати випорожнення, а кал від цього твердне.
• Невелика припухлість або шишка: зазвичай це сторожовий горбик при хронічній тріщині^[4].

Сила симптомів не завжди відповідає розміру рани. Навіть маленький розрив здатний помітно погіршити якість життя, якщо не створити умов для загоєння.

Відмінності між анальною тріщиною та гемороєм

Анальна тріщина та геморой можуть мати схожі прояви: біль, свербіж, кровотечу. Їх легко сплутати, а іноді вони трапляються одночасно, тож розбиратися варто за кількома ознаками.

Головна різниця полягає в характері болю. Найчастішим проявом внутрішнього геморою є яскраво-червона кров під час випорожнення, яка не болить^[9]. При тріщині біль є майже завжди: він з'являється під час дефекації і минає через деякий час після неї. Постійний біль, не пов'язаний із туалетом, частіше буває при запаленні чи тромбозі зовнішнього гемороїдального вузла.

Ще одна ознака стосується крові. При тріщині вона яскраво-червона і її зазвичай лише кілька крапель, а при геморої кровотеча буває ряснішою. Кров із заднього проходу трапляється і при колоректальному раку, тому людям із групи ризику, наприклад старшим за 50 років, радять колоноскопію навіть тоді, коли геморой уже знайшли^[9]. Точну причину визначає лікар під час огляду.

Причини утворення

Найпоширеніша причина анальної тріщини полягає в механічному ушкодженні слизової під час дефекації. Коли проходить твердий кал або людина сильно тужиться, ніжні тканини в нижній частині анального каналу надриваються. Далі вмикається спазм внутрішнього сфінктера: тиск у каналі зростає, кровотік у місці розриву слабшає^[2], і навіть маленька рана гоїться довго.

Причини бувають тимчасовими або пов'язаними з хронічними станами. Деякі стосуються роботи кишківника, інші пов'язані з травмами, запаленням чи ліками. Найпоширеніші чинники такі:

• Хронічні закрепи: твердий кал розтягує і травмує слизову^[7].
• Синдром обструктивної дефекації: людина довго тужиться, бо м'язи тазового дна не розслабляються вчасно. Таке порушення лікують, зокрема, тренуванням м'язів із біологічним зворотним зв'язком^[10], яке входить у фізичну терапію тазового дна.
• Дисхезія немовлят: малюк тужиться і плаче перед випорожненням, бо ще не навчився узгоджено напружувати живіт і розслабляти задній прохід. Стан минає сам, а тріщину в цьому віці частіше спричиняє твердий стілець. Тріщини є однією з найчастіших доброякісних причин крові в калі немовлят^[11].
• Тривала діарея: часті рідкі випорожнення, у побуті «пронос», подразнюють і виснажують тканини^[7].
• Вагітність і пологи: тріщини часто трапляються у вагітних і в жінок після пологів^[1], особливо після вагінальних^[7].
• Механічна травма слизової: проникнення в задній прохід під час анального сексу, операції на анальній ділянці чи інші пошкодження^[4].
• Інфекції та запальні хвороби: інфекції, що передаються статевим шляхом, як-от сифіліс чи герпес^[7], ВІЛ-інфекція^[4], а також хвороба Крона і виразковий коліт.
• Онкологічні процеси або туберкульоз: колоректальний рак змінює тканини і робить їх вразливими^[4]; туберкульоз ураження цієї ділянки дає рідко.
• Ліки та шкірні хвороби: опіоїдні знеболювальні, хіміотерапія, псоріаз чи сильний свербіж навколо ануса^[4].
• Пелюшковий дерматит у немовлят: попрілості під вологим підгузком подразнюють шкіру навколо заднього проходу і роблять її легко вразливою.

Часто кілька чинників діють одночасно, наприклад закреп накладається на запалення. Якщо тріщина розташована збоку, їх кілька або вона не гоїться попри правильне лікування, лікар шукає іншу хворобу, яка за нею стоїть^[4]. Такі тріщини називають вторинними, і без лікування їхньої причини вони рідко загоюються^[5].

Можливі ускладнення

Якщо анальна тріщина не загоюється протягом шести тижнів, вона стає хронічною. Розрив зберігається, краї ущільнюються, поряд з'являється сторожовий горбик. Біль і спазм створюють замкнене коло: стиснутий м'яз гірше пропускає кров до рани, а рана без кровотоку не гоїться і далі болить^[2].

За тривалого перебігу можливі такі наслідки:

• Калове завалення: у побуті кажуть «калові камені». Людина через біль відкладає випорожнення, кал ущільнюється в прямій кишці^[4] і ще більше травмує слизову, коли нарешті виходить.
• Стеноз анального каналу: рубцеве звуження каналу, через яке дефекація стає болючою та утрудненою.
• Анальний свищ: в українській медичній мові його називають анальною норицею. Тріщина може інфікуватися і дати гнійник^[4], а після нього іноді формується патологічний хід між анальним каналом і шкірою, який потребує операції.

Такі ускладнення трапляються нечасто, а ризик зростає, якщо роками відкладати лікування. Окрема проблема полягає в рецидивах: тріщина, яка загоїлася, нерідко відкривається знову^[4].

Діагностика

Анальну тріщину зазвичай розпізнають без складних процедур, бо симптоми досить характерні. Лікар розпитує про біль, кровотечу, закрепи чи діарею, ліки й супутні хвороби. Часто вже розповідь пацієнта дає змогу запідозрити тріщину.

Далі проводять огляд. Пацієнт лежить на боці, а лікар обережно розводить сідниці, щоб побачити розрив^[4]. Свіжа тріщина виглядає як надрив одразу за краєм ануса, хронічна має ущільнені краї і сторожовий горбик. Часто вже видно і спазм сфінктера.

Пальцеве ректальне дослідження, коли лікар обережно вводить у задній прохід палець у рукавичці із гелем, при свіжій тріщині зазвичай відкладають: воно дуже болюче^[4]. Якщо огляд неможливий через біль або спазм, а діагноз сумнівний, пацієнта направляють до проктолога^[7]; іноді оглядають під наркозом.

Додаткові обстеження потрібні, коли тріщина нетипова або не гоїться. Дитину з тріщиною, яка не минає 2 тижні попри лікування, показують фахівцеві; дорослого, якщо біль зберігається після 8 тижнів лікування або тріщину видно і через 16 тижнів, навіть без болю^[4]. Якщо за 7 днів домашнього лікування покращення немає або стає гірше, слід звернутися до сімейного лікаря^[7].

Лікування

Метод лікування залежить від того, гостра тріщина чи хронічна. Гостра часто загоюється сама, якщо зробити стілець м'яким і зменшити подразнення^[7]. Хронічна потребує активніших заходів, бо тканини вже змінилися. Зазвичай лікування поєднує м'який стілець, знеболення, мазі та, за потреби, процедури на сфінктері.

Усі методи діють в одному напрямку: розслабити спазм м'язів, повернути кровотік і дати рані загоїтися^[4]. Для цього застосовують:

• Мазь із нітрогліцерином: розширює судини і розслаблює сфінктер. Її наносять двічі на день до 8 тижнів, а вищий вміст препарату загоєння не пришвидшує^[4]. У дослідженні за 8 тижнів тріщина загоїлася в 67% пацієнтів із нітрогліцерином проти 32% із плацебо, але головний біль мали 72% проти 27%^[12]. Через нього частина людей кидає лікування. Приблизно в половини тих, у кого тріщина загоїлася, згодом вона з'являється знову^[13]. Вагітним і жінкам, які годують груддю, цю мазь не призначають^[4].
• Блокатори кальцієвих каналів: мазі з дилтіаземом (2%) або ніфедипіном (0,2–0,5%) розслаблюють сфінктер з меншою кількістю побічних ефектів^[4]. У мережевому метааналізі 22 рандомізованих досліджень найкраще загоював ніфедипін, дилтіазем найсильніше зменшував біль і давав найменше рецидивів, а нітрогліцерин частіше за інших спричиняв побічні ефекти^[14].
• Ін'єкції ботулотоксину: ботулінічний токсин типу А вводять у сфінктер, коли мазі не допомогли^[4]. Він тимчасово розслаблює м'яз і дає слизовій час загоїтися. За метааналізом, він загоював хронічні тріщини краще за нітрогліцерин і рідше викликав головний біль^[15]. Ефект з часом минає: у дослідженні з трирічним спостереженням загоєння зберігалося в 47% пацієнтів, а легке нетримання, яке спершу мали 6%, минало саме протягом пів року^[16].
• Об'ємні проносні засоби: псиліум, тобто лушпиння насіння подорожника, утримує воду в кишківнику і робить кал м'яким; за потреби короткочасно застосовують і лактулозу^[4].
• Знеболення: парацетамол або ібупрофен у таблетках^[7]. Мазь із лідокаїном наносять за 1–2 хвилини до випорожнення і лише коротким курсом, до 14 днів^[4]; тріщину вона загоює найгірше з усіх мазей^[14].
• Бічна внутрішня сфінктеротомія: невелика операція під загальним знеболенням^[17], під час якої частково надсікають внутрішній сфінктер, щоб зняти постійний спазм. У мережевому метааналізі 44 рандомізованих досліджень вона загоїла 93,1% хронічних тріщин проти 62,6% після ботулотоксину і 58,6% після мазей та інших неінвазивних методів^[3].

Міф: операція на сфінктері майже завжди закінчується нетриманням калу. Насправді: в огляді 148 досліджень ризик нетримання після сфінктеротомії становив 3,4–4,4%, а сама операція була надійнішою за будь-які ліки^[18]. В іншому метааналізі нетримання після неї траплялося частіше, у 9,4%^[3], тож рішення ухвалюють разом із хірургом.

Курс мазі при хронічній тріщині зазвичай триває до 8 тижнів^[4]. У цей час важливо уникати закрепів і дотримуватися порад щодо харчування й гігієни. Жоден із засобів для місцевого лікування не загоює так добре, як сфінктеротомія, зате жоден не загрожує нетриманням^[13]. Тому починають із консервативних методів, а операцію розглядають, коли вони не допомогли або тріщина повертається.

Коротко: мазі й ботулотоксин загоюють тріщину рідше за операцію, зате не загрожують нетриманням. Тому їх пробують першими, а сфінктеротомію лишають для тріщин, які не гояться або повертаються.

Профілактика

Запобігти анальній тріщині легше, ніж потім її лікувати. Основне завдання полягає в тому, щоб стілець був регулярним і м'яким, а слизова анального каналу не зазнавала надмірного тиску чи подразнення.

Корисні заходи профілактики включають:

• Підтримання регулярного і м'якого стільця: збалансоване харчування, уникання закрепів і діареї, а також звичка не стримувати позив до випорожнення^[7].
• Достатнє споживання води: допомагає зробити кал м'яким і полегшити випорожнення^[7].
• Вживання клітковини: дорослим радять 18–30 г на день з овочів, фруктів і цільнозернових продуктів, а після загоєння не відмовлятися від такого раціону^[4]. У рандомізованому дослідженні, де люди після загоєння гострої тріщини рік приймали по 5 г висівок тричі на день, тріщина повернулася у 16% проти 68% у групі плацебо^[19].
• Акуратна гігієна: тримайте ділянку чистою й сухою^[7], користуйтеся м'яким туалетним папером або вологими серветками без спирту і відмовтеся від засобів, що подразнюють шкіру.
• Тимчасове уникнення подразнюючих продуктів: якщо гострі страви чи інша їжа помітно посилюють печіння, на час загоєння від них краще відмовитися.

Помірна фізична активність допомагає кишківнику працювати регулярно. Якщо є схильність до закрепів чи діареї, раціон краще коригувати одразу, не чекаючи, поки з'явиться біль.

Домашній догляд

Більшість свіжих анальних тріщин загоюється сама^[7], особливо якщо почати догляд одразу після появи симптомів. Головне завдання полягає в тому, щоб зменшити біль і не травмувати рану знову.

Найефективніші способи догляду включають:

• Полегшення дефекації: деяким людям допомагає невелика підставка для ніг, щоб тіло було в напівприсіданні; при схильності до закрепів лікар може порадити м'які проносні.
• Акуратна гігієна: обмивайте ділянку теплою водою після кожного випорожнення і промокайте м'яким папером чи вологими серветками без спирту.
• Місцеві засоби: вазелін або нейтральні захисні креми зменшують тертя і подразнення шкіри навколо заднього проходу.
• Сидячі ванночки: теплу неглибоку ванну найкраще робити після випорожнення, щоб полегшити біль^[7]. Тепла вода розслабляє сфінктер і додає комфорту.

Міф: сидячі ванночки загоюють тріщину. Насправді: у рандомізованому дослідженні з 52 пацієнтами з гострою тріщиною біль у групі ванночок був дещо меншим, але різниця не досягла статистичної значущості, а загоєння за 4 тижні не відрізнялося; задоволеність лікуванням була вищою, хоча у двох учасників з'явився висип навколо заднього проходу^[20]. Ванночка полегшує стан, а загоюють тріщину м'який стілець і призначене лікування.

Пийте достатньо води і їжте більше овочів, фруктів та інших продуктів із клітковиною. Регулярний м'який стілець пришвидшує загоєння і зменшує ризик, що тріщина стане хронічною.