Тепловой удар: как распознать критическое перегревание

По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000–2019 годах жара ежегодно уносила около 489 тысяч жизней, а летом 2022 года только в Европе вызвала 61 672 избыточные смерти^[1]. Самая опасная из тепловых болезней, тепловой удар, поражает как пожилых людей в душных квартирах, так и молодых бегунов посреди забега. Он может развиться постепенно, из теплового истощения, а может случиться почти без предупреждения.

Что такое тепловой удар

Тепловой удар (в МКБ-10 рубрика T67.0 «Тепловой и солнечный удар») возникает, когда температура тела быстро поднимается выше 40 °C и нарушается работа центральной нервной системы^[2]. В быту говорят «перегрелся» или «солнечный удар». Солнечным ударом называют перегревание от прямого солнца, но солнце для теплового удара не обязательно: он может случиться и в душной комнате. С лихорадкой при простуде это состояние не имеет ничего общего, инфекция здесь ни при чем. Тело просто не успевает избавиться от избытка тепла, которое поступает извне или вырабатывается мышцами.

В нормальных условиях мы охлаждаемся благодаря поту: влага испаряется с кожи и забирает тепло. Тепло накапливается, когда воздух горячий, влажный и неподвижный, когда одежда не выпускает тепло или человек получает его извне, например от солнца^[1]. Если же тело еще и активно вырабатывает тепло, например во время бега, температура быстро выходит из-под контроля.

Главное отличие теплового удара от более легких форм перегревания в том, что страдает мозг. Человек путается, теряет ориентацию, ведет себя странно или агрессивно, может потерять сознание. Это неотложное состояние: перегревание повреждает стенки сосудов, запускает воспаление, образование тромбов и кровотечения в большинстве органов^[2].

Типы теплового удара

Различают два типа теплового удара в зависимости от того, что стало источником перегревания. От этого зависит, кто рискует и в каких ситуациях.

Классический тепловой удар

Возникает, когда человека буквально «накрывает» жарой извне: в душном помещении без вентиляции или в автомобиле, оставленном на солнце. Чаще всего это случается с людьми старшего возраста и больными хроническими болезнями^[3], а также с маленькими детьми. Классический тепловой удар носит «эпидемический» характер: во время волн жары на него приходится 9–37% смертей, связанных с жарой^[2]. Особенно опасны несколько жарких дней и ночей подряд, потому что организм не успевает восстановиться^[1].

Тепловой удар напряжения (физический)

Его еще называют экзерционным, то есть вызванным нагрузкой. Перегревание здесь возникает из-за интенсивной физической активности: мышцы вырабатывают больше тепла, чем организм успевает отдать. Такой тепловой удар поражает преимущественно молодых и здоровых людей^[2]: спортсменов, военных, работников на открытом воздухе. Он случается на тренировках и забегах даже в умеренную погоду. Риск выше у тех, кто еще не привык к жаре^[4]. Риск снижают правильно организованные тренировки в жару.

Признаки и симптомы

В этом состоянии страдает мозг, поэтому меняются поведение, речь, координация. Часто первыми это замечают окружающие: сам человек уже не способен оценить свое состояние. Основные симптомы, которые могут говорить о тепловом ударе:

• Высокая температура тела: 40 °C и выше, если измерять в прямой кишке^[4].
• Изменения в поведении: возбуждение, беспокойство, дезориентация, бред^[4].
• Спутанность или потеря сознания: человек плохо понимает, что происходит, не реагирует на обращение^[5].
• Нарушения зрения: человек может жаловаться, что все расплывается.
• Головокружение, шаткая походка или обморок: нарушение координации относится к признакам поражения нервной системы^[3].
• Учащенное сердцебиение: сердце гонит больше крови к коже, чтобы отдать тепло^[5].
• Быстрое и поверхностное дыхание^[4].
• Тошнота, рвота и головная боль.
• Судороги или дрожь в конечностях^[5].
• Нарушения речи: слова невнятные или бессвязные^[4].
• Цвет кожи: обычно покрасневшая, но бывает и бледной; на смуглой коже покраснение заметить труднее^[5].
• Сухая кожа при классическом типе: горячая, без пота.
• Влажная кожа при тепловом ударе напряжения: после интенсивной нагрузки кожа бывает сухой или влажной^[4].
• Общая слабость или невозможность двигаться.

Миф: если человек потеет, теплового удара у него нет. На самом деле: во время физической нагрузки кожа при тепловом ударе может оставаться влажной, поэтому решающий признак здесь состояние сознания, а не пот^[4].

Тепловое истощение или тепловой удар

Тепловому удару часто предшествует тепловое истощение. Его признаки: усталость, головокружение, головная боль, тошнота или рвота, обильный пот и бледная липкая кожа, судороги в руках, ногах и животе, высокая температура, сильная жажда и раздражительность^[5]. Человека с тепловым истощением нужно перевести в прохладу, напоить и охладить, и в течение 30 минут ему должно стать лучше. Неотложная помощь обычно не нужна^[5].

Тепловой удар подозревают, если за 30 минут отдыха в прохладе состояние не улучшилось. Другие тревожные признаки: очень высокая температура, горячая кожа без пота, частое сердцебиение и дыхание, спутанность сознания, нарушение координации, судороги или потеря сознания^[5].

Коротко: тепловое истощение проходит за полчаса в прохладе, а спутанность сознания, судороги или обморок в жару означают тепловой удар, и тогда нужно звонить 103 или 112.

Причины возникновения

Пот охлаждает тело только тогда, когда может испаряться. Если воздух слишком горячий или влажный, или организм вырабатывает больше тепла, чем способен отдать, система охлаждения дает сбой. Причины можно условно разделить на две группы.

Внешнее тепло

Это воздействие температуры окружающей среды: жара на улице, душная комната, закрытый автомобиль на солнце. Особенно опасно, когда нет вентиляции или кондиционера. На солнце ощущаемая температура может быть на 10–15 °C выше, чем в тени^[1].

Внутреннее тепло

Тело вырабатывает тепло при любой физической нагрузке. Бег, силовые упражнения, тяжелый физический труд, особенно в плотной одежде или защитном снаряжении, могут перегрузить терморегуляцию^[4].

Часто оба фактора действуют одновременно. Человек бежит в жару, и его тело перегревается изнутри, а отдать тепло наружу не может.

Факторы риска

Не все одинаково уязвимы к тепловому удару. Некоторые факторы повышают риск даже в относительно умеренных условиях:

• Физическая активность в жару: военные учения, спорт и работа на открытом воздухе, особенно без привыкания к высокой температуре^[4]. Это касается строителей, фермеров, спасателей, бегунов и велосипедистов^[6].
• Возраст: маленьким детям и людям старше 65 лет труднее регулировать температуру тела и поддерживать водный баланс^[4].
• Медицинские состояния: обезвоживание (например, после рвоты или поноса), болезни сердца и легких, сахарный диабет, болезни почек, деменция^[6], ожирение, малоподвижность и перенесенный ранее тепловой удар^[4]. Риск повышают и ангидроз (отсутствие потоотделения), а также ожоги и другие поражения кожи, которые мешают потеть.
• Беременность: беременные относятся к группам, уязвимым во время жары^[6].
• Лекарства и психоактивные вещества: способность охлаждаться снижают диуретики (мочегонные), бета-адреноблокаторы, антихолинергические средства^[3], сосудосуживающие препараты, некоторые антидепрессанты и антипсихотики, стимуляторы для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Риск также резко возрастает после алкоголя, амфетаминов и кокаина^[4]. Отменять назначенные лекарства самостоятельно нельзя: если вы их принимаете, обсудите с врачом, как вести себя в жару.

Дети: отдельная зона риска

Малыши не могут сами охладиться или сказать, что им жарко. Поэтому оставлять ребенка в автомобиле даже на несколько минут смертельно опасно. В исследовании температура в закрытой машине поднималась в среднем на 1,8 °C каждые 5 минут, 80% нагрева приходилось на первые полчаса, а приоткрытые окна не помогали. Даже когда снаружи было около 22 °C, в салоне за час становилось 47 °C^[7].

Осложнения теплового удара

Если тепловой удар не лечить вовремя, последствия могут быть тяжелыми и необратимыми. Чем дольше длится сильное перегревание, тем больше органов страдает^[8]. Возможны такие осложнения^[3]:

• Кома или нарушение сознания: перегревание нарушает работу мозга, иногда вплоть до комы.
• Судороги: возникают из-за поражения нервной системы и нарушения электролитного баланса.
• Рабдомиолиз: разрушение мышечной ткани, продукты которого попадают в кровь и могут повредить почки.
• Острое повреждение почек: почки страдают из-за продуктов распада мышц и нехватки жидкости.
• Поражение печени: повышение печеночных ферментов относится к самым частым изменениям в анализах, а в тяжелых случаях развивается печеночная недостаточность.
• Нарушения кровообращения: чаще всего это шок из-за расширения сосудов и нехватки жидкости, тогда как сердечная недостаточность встречается редко^[9].
• Нарушение свертывания крови: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), когда в сосудах одновременно образуются тромбы и возникают кровотечения.
• Острый респираторный дистресс-синдром: легкие не справляются с газообменом, развивается дыхательная недостаточность.

Даже в отделении интенсивной терапии умирают 26,5% людей с тепловым ударом напряжения и 63,2% с классическим^[2].

Диагностика

Медики не ждут результатов анализов, чтобы начать охлаждение: обследование проводят параллельно с лечением. Прежде всего оценивают, при каких условиях началось состояние, нарушено ли сознание и какова температура тела. Точнее всего ее показывает измерение в прямой кишке^[10], и во время лечения его повторяют постоянно^[3].

Чтобы оценить поражение органов и исключить другие причины, проводят обследования^[3]:

• Общий и биохимический анализ крови: электролиты, функция почек и печени, свертывание крови, газы крови и креатинкиназа, фермент, уровень которого растет при разрушении мышц.
• Анализ мочи: показывает миоглобин, то есть продукты распада мышц, и работу почек^[10].
• Электрокардиограмма (ЭКГ): выявляет нарушения ритма и признаки перегрузки сердца.
• Рентген грудной клетки: помогает увидеть отек легких или дистресс-синдром.

При необходимости к лечению привлекают врачей-анестезиологов и реаниматологов.

Неотложная помощь и лечение

Специфических лекарств от теплового удара нет, спасает только быстрое охлаждение^[2]. Поэтому действовать нужно еще до приезда скорой. Если человек в жару начал странно себя вести, теряет координацию, не реагирует на обращение или теряет сознание, звоните 103 или 112 и не оставляйте его одного. Пошаговый алгоритм первой помощи при тепловом ударе полезно знать заранее.

До приезда медиков:

• Прекратите нагрузку и переместите человека в тень или прохладное помещение, снимите лишнюю одежду^[5].
• Охлаждайте водой: быстрее всего температуру снижает погружение в холодную или ледяную воду; мокрые простыни или полотенца, которые постоянно смачивают, охлаждают немного медленнее, но тоже достаточно^[11].
• Обмахивание: поток воздуха от вентилятора или любого предмета вместе с увлажнением кожи ускоряет испарение^[5].
• Прикладывайте холодные компрессы или пакеты со льдом, завернутые в ткань, к шее, подмышкам и паху^[4]. Сами по себе они охлаждают недостаточно, поэтому их сочетают с другими способами^[11].

Миф: перегретого человека нельзя резко охлаждать холодной водой. На самом деле: немедленное погружение в холодную воду считают золотым стандартом лечения теплового удара напряжения, и оно эффективно даже тогда, когда его начинают с опозданием до 40 минут^[12].

Чего делать нельзя:

• Не давайте жаропонижающих препаратов (парацетамол, ибупрофен): при тепловом ударе они не помогают и могут быть токсичными для печени^[3].
• Не поите человека со спутанным сознанием или без сознания: он может захлебнуться. Когда тепловой удар подозревают, пить до приезда медиков не дают^[4]. Если человек без сознания, но дышит, уложите его в устойчивое положение на боку^[5].

Лечение в больнице

В больнице главная задача в том, чтобы как можно быстрее снизить температуру тела до безопасного уровня. Охлаждение прекращают, когда температура опускается до 38–39 °C^[3].

Самым эффективным методом считают погружение в холодную воду (голова над водой)^[10]. Лучше всего оно изучено у молодых людей с тепловым ударом напряжения, а для классического теплового удара преимущество ни одного метода не доказано^[9]. Пожилым пациентам погружение бывает неудобным, поэтому применяют и испарительное охлаждение: кожу увлажняют и обдувают вентиляторами, добавляют пакеты со льдом и охлаждающие одеяла^[3].

Дополнительно могут понадобиться:

• Инфузии жидкости: внутривенное введение, потому что при тепловом ударе часто не хватает объема крови^[9].
• Медикаменты: бензодиазепины, чтобы остановить дрожь, которая повышает температуру^[10], и средства для поддержки работы сердца, почек, дыхания. Дантролен, который иногда предлагают, в небольших исследованиях оказался неэффективным и не рекомендован^[3].
• Интубация и искусственная вентиляция легких: при потере сознания или дыхательной недостаточности.

Пациента часто госпитализируют в отделение интенсивной терапии: осложнения могут появиться даже после нормализации температуры, потому что работа многих органов остается нарушенной^[3].

Прогноз и последствия

Последствия теплового удара зависят от того, как долго тело оставалось сильно перегретым^[8]. Если охлаждение начинают немедленно, смертность среди молодых людей с тепловым ударом напряжения приближается к нулю^[3]. На американском забеге, где бегунов охлаждают в ваннах с холодной водой прямо на финише, выжили все 454 пострадавших^[13].

Однако полное выздоровление бывает не всегда. Часть выживших имеет длительные неврологические и сердечно-сосудистые последствия и повышенный риск смерти в будущем^[2], а обратимые осложнения могут проходить дольше 7 недель^[3]. К возможным отдаленным последствиям относятся:

• Нарушение координации (атаксия): мозжечок, который отвечает за плавность движений, очень чувствителен к перегреванию.
• Проблемы с речью (дизартрия): речь становится замедленной, нечеткой.
• Нарушения памяти: сложно запоминать новую информацию, особенно в первые недели.
• Длительные проблемы с органами: если были поражены почки, печень или сердце, их работа может оставаться нарушенной и после выписки.

После тяжелого теплового удара нужны наблюдение, реабилитация и повторные обследования. После теплового удара напряжения от тренировок воздерживаются минимум 7 дней^[3], а возвращаются к нагрузкам постепенно и по согласованию с врачом^[8].

Профилактика теплового удара

Большинство случаев теплового удара можно предотвратить^[8]. Особенно внимательными стоит быть во время волн жары и при наличии факторов риска. Помогут такие шаги:

• Охлаждение помещения: днем закрывайте окна и шторы, ночью проветривайте^[1], пользуйтесь кондиционером. Вентилятор помогает, пока воздух не слишком горячий: NHS называет границу 35 °C^[6], ВОЗ 40 °C, выше которой вентилятор уже нагревает тело^[1].
• Альтернативные места для пребывания: если дома слишком жарко, проводите ежедневно 2–3 часа в прохладном месте: торговом центре, библиотеке, кинотеатре^[1].
• Питье: пейте воду регулярно, не дожидаясь жажды; ВОЗ советует примерно стакан в час^[1]. Алкоголя, кофе и горячих напитков в жару лучше избегать^[6]. Если много потеете, соль помогут восполнить спортивный напиток или раствор для пероральной регидратации^[5].
• Физическая активность в безопасное время: тренируйтесь рано утром или вечером, а с 11:00 до 15:00 избегайте солнца и интенсивных нагрузок^[5].
• Перерывы во время работы: работая на улице, регулярно отдыхайте в тени и следите за самочувствием.
• Акклиматизация: не начинайте сразу с длительных нагрузок в жару. Привыкание к ней требует повторных тренировок в тепле в течение 1–2 недель^[14].
• Одежда: легкая, свободная, светлых цветов; на солнце шляпа с широкими полями^[4].
• Забота о других: проверяйте, как себя чувствуют пожилые люди, дети, люди с хроническими болезнями и те, кто живет один^[1]. Никогда не оставляйте детей и животных в припаркованной машине.

Читайте:

Как пережить жару без вреда для здоровья

В комнате душно, на улице ещё жарче, а привычная усталость вдруг стала другой. Как понять, что жара уже влияет ...

Коротко: при тепловом ударе решает время сильного перегревания, поэтому охлаждать человека водой нужно еще до приезда скорой, и лучше погружением, чем только компрессами.