Нетримання сечі: причини, види і лікування

За даними популяційних досліджень у різних країнах, нетримання сечі має від 25 до 45% жінок, а серед жінок після 70 років таких понад 40%^[1]. Багато хто роками мовчить і купує прокладки, хоча лікарі вважають, що реальна поширеність недооцінена саме через те, що люди не розповідають про симптоми^[2]. А тим часом найпростіший метод, тренування м'язів тазового дна, у дослідженнях повністю прибирав стресове підтікання в 56% жінок проти 6% без лікування^[3].

Урологічна система: як вона працює та чому виникає нетримання

Сечовидільна система людини складається з нирок, сечоводів, сечового міхура та уретри (сечівника). Разом вони фільтрують кров, виводять відходи у вигляді сечі, накопичують її в міхурі та випускають назовні. У нормі сечовипускання відбувається тоді, коли ви відчуваєте позив, маєте час дійти до туалету і повністю керуєте цим процесом.

Проблема починається, коли якась ланка цієї системи дає збій. Нирки можуть виробляти забагато сечі, м'яз міхура може скорочуватися невчасно, а м'язи тазового дна та сфінктери (кільцеві м'язи, що «замикають» вихід із міхура) можуть не втримувати рідину. Причини бувають різні: від тимчасових інфекцій до хронічних хвороб нервової системи. Результат схожий: епізоди підтікання або раптові позиви, які важко стримати.

Основні типи нетримання сечі та їхні тригери

Підтікання проявляється по-різному залежно від причини та ситуацій, що його провокують. Лікарі виділяють стресове, ургентне, змішане, функціональне нетримання і нетримання від переповнення^[2]. Від типу залежить, яке лікування підійде.

Ургентне нетримання

Цей тип пов'язаний із раптовим і сильним позивом до сечовипускання (ургентність, тобто нагальність). Людина часто просто не встигає дійти до туалету. Основна причина ургентного нетримання – гіперактивний сечовий міхур. При ньому м'яз міхура (детрузор) скорочується надто сильно і передчасно, ще до того, як міхур наповнився. Це може бути наслідком порушеної координації між нервовою системою та м'язом сечового міхура.

Читайте:

Ургентне нетримання сечі

Ургентне нетримання сечі — це витік після раптового нестримного позиву. Стан лікують тренуванням міхура, лі...

Стресове нетримання

Нетримання цього типу виникає під час фізичного зусилля, яке підвищує тиск усередині черевної порожнини: при кашлі, чханні, сміху, стрибках або підніманні важкого. Тиск передається на сечовий міхур, а ослаблені м'язи тазового дна чи сфінктер не можуть утримати сечу. Найчастіше стресове нетримання з'являється в жінок після пологів або через вікове ослаблення м'язів тазової ділянки. У чоловіків воно типове після операцій на простаті.

Читайте:

Нетримання сечі при кашлі й сміху: причини і лікування

Стресове нетримання сечі: що це таке, чому сеча підтікає під час кашлю, сміху чи бігу, хто в групі ризику, як йо...

Нетримання через переповнений міхур

Такий тип нетримання пов'язаний із тим, що сечовий міхур не спорожняється повністю. Сеча, що залишається, з часом переповнює міхур і підтікає. Це часто відбувається через перешкоду на шляху сечі, наприклад при збільшеній передміхуровій залозі в чоловіків, або через порушення нервової регуляції після інсульту чи при цукровому діабеті. Людина може помічати слабкий струмінь, часте сечовипускання маленькими порціями та відчуття переповненого міхура.

Змішане нетримання

У деяких людей одночасно поєднуються кілька типів нетримання. Найчастіше це комбінація ургентного та стресового: сечу важко втримати і при раптовому позиві, і під час кашлю чи фізичного навантаження. Тут корисно помічати, в яких ситуаціях підтікає частіше, щоб лікар міг визначити, який компонент переважає, і почати лікування саме з нього.

Функціональне нетримання

Іноді сечовий міхур і сфінктер працюють нормально, але людина фізично не встигає або не може дійти до туалету. Так буває при тяжкому артриті, після інсульту, при обмеженій рухливості чи деменції, коли людина не розпізнає позив або не знаходить дорогу до вбиральні^[2]. Тут найбільше допомагають зручний доступ до туалету, нічник, одяг без складних застібок і нагадування про регулярні походи до вбиральні; ліки для міхура самі по собі проблему не розв'язують.

Симптоми та ознаки нетримання сечі

Головний симптом – неконтрольоване підтікання. Воно може бути невеликим, у вигляді кількох крапель під час кашлю чи сміху, а може бути значним, коли не вдається втримати великий об'єм сечі. Прояви в кожної людини різні, проте є кілька загальних ознак, з якими варто звернутися до лікаря:

• Потреба ходити до туалету понад вісім разів на день (часте сечовипускання).
• Сильний позив до сечовипускання, після якого виділяється мало сечі.
• Пробудження вночі двічі чи більше для сечовипускання (ніктурія).
• Підтікання під час різких рухів або фізичних навантажень.
• Постійне відчуття, що міхур спорожнився не повністю.

Причини: короткострокові та хронічні

Одні люди стикаються з нетриманням лише на певний час і після усунення причини знову повністю контролюють сечовипускання. Інші живуть із ним роками, бо мають хронічні порушення.

Короткострокові причини

• Інфекції сечовивідних шляхів. При запаленні, зокрема при циститі, слизова міхура подразнена, позиви частішають, а втримати сечу стає важче.
• Вагітність і нещодавній період після пологів. Під час виношування дитини матка тисне на сечовий міхур, а пологи можуть послабити м'язи тазового дна.
• Прийом певних ліків. Сечогінні препарати (діуретики) збільшують кількість сечі. Деякі антидепресанти із групи СІЗЗС можуть провокувати ургентне нетримання. Альфа-блокатори, які призначають від тиску, у жінок можуть спричиняти стресове^[4]. Системна гормональна терапія естрогенами в таблетках у дослідженнях погіршувала нетримання^[5].
• Надмірне вживання кави, чаю та алкоголю. Ці напої збільшують вироблення сечі й подразнюють сечовий міхур^[6].
• Закрепи. Переповнений кишківник тисне на сечовий міхур. Постійне натужування під час дефекації послаблює м'язи тазового дна^[7].

Хронічні причини

• Гіперактивний сечовий міхур: надмірні скорочення м'яза міхура, які людина не може стримати.
• Інсульт: порушення кровообігу головного мозку впливає на нервові сигнали, що керують м'язами, зокрема тими, які відповідають за сечовипускання.
• Цукровий діабет: збільшена кількість сечі та ураження нервів (діабетична нейропатія) ускладнюють контроль над сечовим міхуром.
• Менопауза: зниження рівня естрогену робить тканини уретри й піхви тоншими та менш еластичними і послаблює тонус м'язів тазової ділянки.
• Розсіяний склероз і хвороба Паркінсона: неврологічні хвороби, що порушують передавання імпульсів до м'язів сечового міхура та сфінктерів.
• Збільшена передміхурова залоза в чоловіків. Вона звужує сечовипускний канал, і міхур не встигає повністю спорожнитися.
• Операції на простаті. Хірургічне втручання може тимчасово чи постійно порушити роботу сфінктера та навколишніх м'язів. Навіть через 12 місяців після роботизованої радикальної простатектомії (видалення простати при раку) нетримання зберігається в 4–31% чоловіків^[8].

Нетримання сечі у різні періоди життя

У певні періоди життя нетримання може з'являтися вперше або посилюватися.

Вагітність

Матка, що росте, тисне на сечовий міхур, тому позиви частішають. Із збільшенням терміну частина жінок помічає, що їм важко втримати сечу при кашлі, чханні або різких рухах. Після пологів симптоми здебільшого зменшуються, але при значному ослабленні тазового дна нетримання може залишитися надовго.

Післяпологовий період

Пологи можуть розтягнути або травмувати м'язи тазового дна. Через це нетримання зберігається чи навіть посилюється в перші тижні або місяці після народження дитини. В оглядовому аналізі 24 досліджень (понад 35 тисяч жінок) між 6 тижнями і роком після пологів нетримання мали в середньому 31% жінок. Після 3 місяців частка трохи знижувалася, а до року знову піднімалася майже до рівня третього триместру; найчастішим типом було стресове^[9]. Слабкість тазового дна після пологів може давати й інші делікатні прояви, наприклад вагінальний газ. Найкраще допомагають спеціальні вправи для м'язів тазового дна та поступове відновлення.

Старший вік

З віком тканини втрачають пружність, накопичуються хронічні хвороби, які впливають на роботу сечовидільної системи. У жінок зі зниженням рівня естрогену після менопаузи тканини стають менш еластичними, а в чоловіків збільшується простата. Тому з віком нетримання трапляється частіше в обох статей, хоча жінки стикаються з ним частіше через вагітності, пологи й особливості будови тазового дна^[1].

Міф: нетримання сечі – нормальна частина старіння, з якою нічого не вдієш. Насправді: вік підвищує ризик, проте нетримання не є неминучим наслідком старіння, і в будь-якому віці його можна лікувати^[6].

Діагностика та обстеження

Для успішного лікування спершу треба з'ясувати тип нетримання і його причину. Лікар почне з розпитування і запитає про:

• Частоту сечовипускань за добу
• Частоту підтікань і обставини, за яких вони стаються
• Об'єм сечі, якщо його можна оцінити
• Ліки, які людина приймає зараз чи приймала раніше
• Вагітності, пологи, операції

Після розмови можуть призначити додаткові дослідження:

• Аналіз сечі, щоб виявити ознаки інфекції, кров чи інші ознаки запалення.
• УЗД сечового міхура, яке покаже його форму, об'єм залишкової сечі після сечовипускання та можливі структурні зміни.
• Кашльовий (стрес-) тест: лікар просить покашляти при наповненому міхурі, щоб побачити, чи з'являється підтікання.
• Уродинамічні тести, які оцінюють тиск у сечовому міхурі, швидкість потоку сечі та злагодженість роботи м'язів під час сечовипускання. Якщо стресове нетримання очевидне з розпитування й огляду, перед першою операцією їх не роблять, вони потрібні при неясному чи змішаному типі або після попередніх операцій^[10].
• Цистоскопія: огляд сечового міхура зсередини тонкою трубкою з камерою. Її призначають рідше, коли треба виключити інші хвороби.
• Тест із прокладкою (pad test): людина носить урологічну прокладку певний час, а потім прокладку зважують, щоб оцінити, скільки сечі втрачено.

Корисно також вести щоденник сечовипускань: записувати кожен похід до туалету, приблизний об'єм сечі та епізоди підтікання з описом того, що ви в цей момент робили. Так легше помітити закономірності й тригери, що вказують на конкретний тип нетримання.

Методи лікування та контролю нетримання сечі

Після встановлення діагнозу лікар допоможе скласти план лікування. Підходи часто поєднують, а вибір залежить від типу нетримання та стану здоров'я людини.

Зміни способу життя

З цього зазвичай починають, і для багатьох людей цього вже достатньо для помітного полегшення.

• Обмеження напоїв, що подразнюють сечовий міхур (кава, міцний чай, кола, алкоголь). Зменшення кофеїну в дослідженнях послаблювало нагальні позиви й зменшувало кількість епізодів нетримання^[11].
• Достатня, але не надмірна кількість рідини. Міф: щоб менше підтікало, треба менше пити. Насправді: обмеження рідини погіршує нетримання, бо міхур звикає до меншого об'єму і його місткість зменшується; рекомендують 6–8 склянок рідини на день, якщо лікар не радить інакше^[7]. Обмежувати пиття має сенс хіба що за кілька годин до сну, якщо турбують нічні позиви.
• Регулярні вправи Кегеля (тренування м'язів тазового дна). Це метод першої лінії при стресовому та змішаному нетриманні: щонайменше 8 скорочень 3 рази на день упродовж мінімум 3 місяців, бажано під наглядом фахівця^[10]. За даними Кокранівського огляду 31 дослідження, у жінок зі стресовим нетриманням такі вправи давали одужання або покращення в 74% випадків проти 11% без лікування^[3]. Правильно знайти й напружувати потрібні м'язи допомагає фізична терапія тазового дна.
• Тренування сечового міхура: ходити до туалету за графіком і поступово збільшувати інтервали між сечовипусканнями, вчитися перечікувати позив. При ургентному та змішаному нетриманні його радять як перший крок тривалістю щонайменше 6 тижнів^[10].
• Уникання підняття важкого, яке тисне на тазове дно. Якщо підняти все ж треба, напружте м'язи тазового дна перед підйомом і під час нього^[7].
• Контроль маси тіла. У дослідженні з участю жінок із надмірною вагою й ожирінням ті, хто за пів року схуд у середньому на 8%, мали на 47% менше епізодів нетримання, тоді як у контрольній групі цей показник знизився на 28%^[12].

Коротко: при стресовому нетриманні почати варто з тримісячного курсу вправ для тазового дна, при ургентному з тренування міхура й менше кави. Таблетки й операції зазвичай потрібні вже потім.

Медикаментозна терапія

Ліки здебільшого призначають при ургентному нетриманні та гіперактивному сечовому міхурі. Одна група препаратів, антимускаринові (антихолінергічні) засоби, наприклад оксибутинін, толтеродин, солифенацин, гальмує надмірні скорочення м'яза міхура. Інша група, бета-3-агоністи (мірабегрон, вібегрон), розслаблює міхур і дає йому змогу наповнюватися. У великому дослідженні вібегрон зменшував кількість ургентних епізодів нетримання на 2 на добу проти 1,4 на плацебо, а через побічні ефекти лікування припинили 1,7% учасників^[13].

Антимускаринові препарати потребують обережності в літньому віці. У дослідженні з участю майже 300 тисяч людей тривалий прийом таких ліків для сечового міхура (понад 3 роки в щоденній дозі) асоціювався з підвищенням ризику деменції на 65%^[14]. Тому перед призначенням лікар має врахувати всі інші ліки з антихолінергічною дією та стан пам'яті людини^[10].

Жінкам після менопаузи іноді призначають місцеві естрогени (вагінальні креми чи свічки). Вони можуть зменшувати нетримання, частоту й нагальність позивів, тоді як таблетовані гормони, навпаки, його погіршують^[5].

Ліки призначає лікар з урахуванням загального стану здоров'я, протипоказань і можливих побічних ефектів. Починають зазвичай із найнижчої дози, поступово підбираючи оптимальну.

Хірургічні та інші процедури

У тяжких випадках або коли попередні методи не допомогли, розглядають інвазивніші втручання:

• Ін'єкції ботулінічного токсину безпосередньо в стінку сечового міхура, щоб приглушити його надмірну активність. Ефект триває кілька місяців, тому ін'єкції повторюють. Іноді після процедури міхур спорожняється неповністю, і людину вчать самостійно виводити сечу катетером^[15].
• Нейромодуляція: спеціальні пристрої слабкими електричними імпульсами регулюють роботу нервів, що керують міхуром. Частина людей відзначає значне покращення, але процедура може бути неприємною^[15].
• Введення об'ємних наповнювачів («bulking agents») біля уретри, щоб звузити її просвіт і зменшити підтікання. Цей метод менш ефективний за операції, і з часом ефект слабшає^[15].
• Слінгові операції (у жінок): під уретру встановлюють синтетичну сітчасту стрічку або смужку власної тканини пацієнтки, яка підтримує уретру. За Кокранівським оглядом 81 дослідження, протягом першого року суб'єктивне одужання після сітчастих слінгів становило від 62 до 98%^[16]. Проте сітка залишається в тілі назавжди, і в частини жінок виникали серйозні ускладнення: тривалий біль, ушкодження нервів, біль під час статевого акту, прорізання сітки в піхву. Через це в окремих країнах такі операції тимчасово обмежили^[15]. Сітки для лікування опущення тазових органів через піхву Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) у 2019 році взагалі вивело з ринку, хоча на слінги для нетримання ця заборона не поширювалася^[17]. Тому про всі ризики та альтернативи варто поговорити з хірургом заздалегідь.
• Штучний сечовий сфінктер (найчастіше його пропонують чоловікам після операцій на простаті): імплант механічно перетискає уретру, поки людина не відкриє його натисканням на помпу. З часом пристрій нерідко виходить з ладу, і тоді потрібна повторна операція^[15]. Перед цим чоловікам зазвичай пропонують вправи для тазового дна з біологічним зворотним зв'язком, хоча докази їхньої користі після операцій на простаті поки слабкі^[18].

Коротко: сітчастий слінг добре усуває стресове нетримання, але це постійний імплант із рідкісними, проте серйозними ускладненнями, тож рішення про операцію варто ухвалювати лише після спроби вправ і детальної розмови з хірургом.

Як жити з нетриманням сечі та зберігати якість життя

Навіть хронічне нетримання не означає, що треба відмовлятися від активного життя чи спілкування. Допомагають кілька практичних речей:

• Абсорбувальні вкладки або спеціальна урологічна білизна рятують від незручностей на роботі чи в дорозі. Сучасні вироби добре вбирають рідину й утримують запах. Проте прокладки лише допомагають пристосуватися і нічого не лікують, тому тим, хто користується ними постійно, радять щороку переглядати з лікарем інші варіанти^[10].
• «Подвійне сечовипускання»: після походу до туалету зачекати кілька хвилин і спробувати спорожнити міхур ще раз. Це іноді допомагає тим, хто відчуває неповне спорожнення.
• Психологічна підтримка. Нетримання часто супроводжують сором, тривога чи депресія, і розмова з психотерапевтом або групи підтримки помітно покращують самопочуття.
• Вправи для загального тонусу м'язів, наприклад йога чи пілатес. У дослідженні з участю 240 жінок віком 45–90 років 12 тижнів тазової йоги зменшили кількість епізодів нетримання в середньому з 3,4 до 1,1 на добу. Проте звичайна програма розтяжки й зміцнення м'язів дала майже такий самий результат^[19].

Профілактика

Частину випадків нетримання можна запобігти, особливо стресового та ургентного, пов'язаних з ослабленням м'язів чи подразненням сечового міхура:

• Підтримувати здорову вагу. Зайва маса тіла збільшує тиск на тазову ділянку.
• Не зловживати продуктами й напоями, що подразнюють сечовий міхур (кофеїн, алкоголь, дуже гострі спеції).
• Регулярно виконувати вправи Кегеля, щоб тримати м'язи тазового дна в тонусі, найкраще ще до появи перших ознак нетримання. Вагітні, які робили такі вправи, мали на 62% менший ризик нетримання наприкінці вагітності^[20].
• Вчасно лікувати інфекції сечовивідних шляхів і не відкладати візит до лікаря при перших незвичних симптомах.
• Не курити: хронічний кашель курця постійно навантажує м'язи тазового дна^[7].
• Для жінок: правильно відновлюватися після пологів і виконувати спеціальні вправи для м'язів таза.