Психологічна травма: як впливає і що допомагає впоратись

У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) немає діагнозу «психологічна травма», хоча це словосполучення звучить щодня. Лікарі говорять про потенційно травматичні події та про розлади, які можуть після них розвинутися: гостру реакцію на стрес, посттравматичний стресовий розлад, порушення адаптації^[1]. Таких подій за життя зазнають близько 70% людей у світі, у середньому понад три на кожного^[2]. Проте найчастіше психіка справляється сама: в огляді 54 досліджень у середньому 65,7% людей після пережитого зберігали стабільний стан, а ще 20,8% поверталися до норми з часом^[3].

Психологічна травма (у побуті кажуть «психотравма» або «душевна травма») складається з двох частин: самої події і того, як людина її пережила. Одну й ту саму аварію хтось згадує як неприємний епізод, а хтось роками не може сісти за кермо. Саме тому наслідки бувають такими різними й іноді тривають довго, зачіпаючи і емоції, і тіло.

Що таке психологічна травма

Психологічною травмою називають сильну реакцію на події, які людина сприйняла як небезпечні або непосильні. Найчастіше це загроза життю, здоров'ю чи безпеці: війна, аварія, стихійне лихо, сексуальне насильство^[4]. Травма може виникнути й тоді, коли людина не була безпосереднім учасником події: побачила, як це сталося з іншим, або дізналася, що це спіткало близьку людину^[5].

Травма впливає і на емоції, і на тіло. Можуть з'являтися проблеми зі сном, постійна тривога, головний біль, відчуття напруги або виснаження. У когось ці реакції минають за кілька днів чи тижнів, в інших тримаються довго або повертаються хвилями: протокол МОЗ України прямо називає перебіг посттравматичного розладу хвилеподібним^[1]. Багато залежить від того, як людина сприйняла пережите, чи має підтримку і чи не триває небезпека далі.

Типи психологічної травми

Травматичний досвід розрізняють за тим, скільки тривала загроза, як часто вона повторювалася і хто саме її пережив. Цей поділ психологи використовують для опису досвіду. Діагнозами ж є конкретні розлади з МКХ, наприклад гостра реакція на стрес чи посттравматичний стресовий розлад^[1].

Гостра травма

Цей тип травми виникає внаслідок однієї події, яка була дуже напруженою або шоковою. Це може бути дорожньо-транспортна пригода, фізичний напад, пожежа або природне лихо. Людина раптово стикається з небезпекою, і психіка та тіло реагують на неї з усією силою.

У перші дні після події можуть з'явитися страх, розгубленість, плаксивість, а тіло відповідає прискореним серцебиттям, напругою, поганим сном. МКХ-11 вважає таку гостру реакцію на стрес нормальною відповіддю на ненормальні обставини, і зазвичай вона минає за кілька годин, днів або тижнів^[1]. Проте іноді гостра травма залишає глибший слід: людина починає уникати місць, які нагадують про подію, втрачає відчуття безпеки або стає надмірно настороженою.

Хронічна травма

Хронічна травма розвивається поступово, через тривалий або повторюваний вплив стресових подій. Це може бути життя з домашнім насильством, постійне цькування в колективі, перебування в зоні бойових дій або середовище, де загроза присутня щодня. Серед людей, які пережили війну чи збройний конфлікт, посттравматичний стресовий розлад трапляється більш ніж утричі частіше, ніж у середньому: у 15,3%^[4]. В Україні опубліковані дослідження, на які спирається протокол МОЗ, оцінювали його поширеність від 11,1% до 50,8% залежно від методики й часу проведення^[1].

Оскільки загроза не зникає, людина живе в стані постійної тривоги. З часом цей стан стає «нормальним фоном», але він виснажує емоційно й фізично. Можуть виникати порушення сну, втрата довіри до людей, труднощі з пристосуванням до безпечного життя. Хронічна травма часто штовхає до самоізоляції або пригніченого стану навіть тоді, коли небезпека вже позаду.

Комплексна травма

Комплексна травма складається з багатьох травматичних подій, тривалих або повторюваних, з яких людині важко чи неможливо було вирватися. Серед типових причин Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) називає жорстоке поводження з дитиною або нехтування її потребами, тривале домашнє насильство і неодноразове спостереження насильства^[5]. Схожий досвід мають люди, які довго жили в умовах війни: в Україні поширеність комплексного посттравматичного розладу в дослідженнях оцінювали від 9,2% до 14,6%^[1].

Наслідки комплексної травми зачіпають одразу кілька сфер: емоції, самооцінку, уявлення про світ, здатність довіряти. У МКХ-11 для цього з'явився окремий діагноз, комплексний посттравматичний стресовий розлад: до основних ознак посттравматичного розладу додаються стійкі труднощі з регуляцією емоцій, негативний образ себе і проблеми у стосунках^[6]. Людина може відчувати себе «зламаною», мати труднощі в близьких стосунках, переживати провину чи сором без очевидної причини. Самостійно осмислити такий досвід складно, тому відновлення зазвичай поетапне: спершу безпека й навички саморегуляції, потім робота зі спогадами^[6].

Вторинна (вікарна) травма

Проблеми з психікою можуть виникнути й без особистої участі в травматичній події. Вторинна, або вікарна, травма (фахівці кажуть також «вторинний травматичний стрес») з'являється тоді, коли людина регулярно стикається з тими, хто пережив травму, і з подробицями їхнього досвіду. Найчастіше це медики, рятувальники, поліцейські, психологи, волонтери, а також близькі постраждалого^[5].

Така форма менш помітна, бо людина не завжди усвідомлює, що емоційно «втягується» в чужий біль. Симптоми схожі на посттравматичні: виснаження, дратівливість, нав'язливі образи, проблеми зі сном. В огляді 28 досліджень з участю 7090 медсестер ознаки вторинного травматичного стресу за опитувальниками мали 57,3%^[7]. Часто з'являються провина або безпорадність, особливо коли допомога не дає очікуваного результату. У побуті такий стан нерідко називають вигоранням, проте це різні речі. Вигорання в МКХ-11 описане як наслідок хронічного робочого стресу, з яким не вдалося впоратися, і медичним станом не вважається^[8]. Вторинна травма пов'язана саме з чужими травматичними історіями, тому її варто вчасно розпізнати і не списувати на звичайну втому від роботи.

Причини розвитку травматичних реакцій

Те, що для однієї людини є просто складною подією, для іншої може стати серйозною травмою. Подія важить багато, але так само важать сприйняття, попередній досвід, стан здоров'я і підтримка інших людей. У метааналізі 14 чинників ризику посттравматичного розладу кожен окремо впливав помірно, а найсильніше діяли ті, що припадають на час події та період після неї: тяжкість травми, брак підтримки й додатковий життєвий стрес^[9].

Серед основних факторів, які впливають на формування травматичних реакцій:

• Індивідуальні особливості: одні люди від природи стійкіші до стресу, інші емоційно вразливіші. Мають значення риси характеру, темперамент, рівень тривожності, а також психічні розлади в минулому чи в родині^[9].
• Попередній травматичний досвід: якщо людина вже переживала подібне, її нервова система може реагувати гостріше. Пережиті травми підвищують ризик і нових травматичних подій, і посттравматичного розладу після них^[2].
• Наявність або відсутність соціальної підтримки: підтримка близьких, друзів, колег після події знижує ризик розладу^[4], тоді як ізоляція посилює вразливість.
• Характер самої події: наскільки несподіваною, тривалою чи загрозливою вона була. Ризик вищий, якщо події повторювалися, людина отримала тяжке фізичне ушкодження або бачила, як завдають шкоди іншим^[4].
• Додаткові стресори: хвороба, фінансові труднощі, втрати або інші життєві проблеми, що збігаються в часі з подією^[9].

Чим більше таких чинників збігається, тим вищий ризик, що людина не впорається з навантаженням і переживе глибоку травму. Водночас навіть один стабілізувальний елемент, наприклад підтримувальна розмова чи відчуття контролю над ситуацією, здатен зменшити ризик або полегшити відновлення.

Психологічні прояви травми

Після травматичних подій люди часто стикаються з емоціями, яких раніше не знали або які стають надто сильними. Це можуть бути як короткочасні реакції, так і тривалі зміни в поведінці чи сприйнятті світу. Деякі прояви помітні одразу, інші з'являються поступово.

Серед найпоширеніших психологічних симптомів:

• заперечення того, що подія справді сталася або має значення
• гнів, сором, провина або сильний страх
• постійне внутрішнє напруження
• тривожність або панічні атаки
• емоційна пригніченість
• втрата радості та інтересу до звичних справ
• труднощі з концентрацією
• зниження здатності мислити чітко й послідовно
• нічні кошмари, повторювані спогади або флешбеки, тобто раптові яскраві спогади, під час яких людина на мить ніби знову опиняється в тій ситуації^[4]
• відчуття відірваності від себе і світу навколо (дисоціація)^[5]

Інколи люди стають надзвичайно замкненими або, навпаки, дратівливими й агресивно реагують на звичні ситуації. У спілкуванні з'являються відчуженість і відстороненість. Оточення ці зміни часто помічає, а самій людині буває важко пояснити, що з нею відбувається.

Травма ніби порушує звичний порядок у думках, почуттях і взаєминах. Це ознака того, що психіка шукає спосіб упоратися з пережитим, і до «слабкості» чи «перебільшення» стосунку не має.

Фізичні симптоми психологічної травми

Хоч травма є насамперед психологічним явищем, її наслідки часто проявляються і на фізичному рівні. Тіло реагує на стрес не менш чутливо, ніж емоції, і після сильного потрясіння звичне самопочуття може змінитися.

До поширених симптомів належать:

• головний біль без очевидних причин
• розлади травлення, біль у животі або нудота
• підвищена втома, навіть після відпочинку
• надмірна пітливість
• відчуття тремтіння
• прискорене серцебиття без фізичного навантаження
• напруження в м'язах
• біль у шиї, плечах або спині

NHS серед ознак посттравматичного розладу називає повторювані головні болі, проблеми з животом і біль у будь-якій частині тіла, що не має фізичної причини^[5]. Пітливість і прискорене серцебиття особливо характерні для моментів, коли щось нагадує про подію^[1]. Часто тримається підвищена збудливість (гіперзбудження): організм постійно «напоготові», людина пильно оглядає простір і здригається від різких рухів чи гучних звуків^[4]. Через це важко заснути, збивається апетит: дехто не може їсти взагалі, інші переїдають. Фізичні прояви ще більше тривожать, і це знову навантажує тіло, тож утворюється замкнене коло. Тривала м'язова напруга і шкідливе вживання алкоголю, які часто супроводжують посттравматичний розлад, до того ж підвищують ризик серцево-судинних хвороб^[4].

Коротко: біль і розлади травлення без зрозумілої причини після пережитого можуть бути голосом травми, але інші причини спершу має виключити лікар.

Читайте:

Нічна тривожність: як зменшити тривогу

Нічна тривожність: чому тривога не дає заснути або будить серед ночі, як вона проявляється, чим нічна панічна ...

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР)

У частини людей пережите з часом не минає і навіть стає важчим. Якщо симптоми тримаються понад місяць і заважають звичному життю, лікар оцінює, чи не розвинувся посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Він виникає приблизно в 5,6% людей, які пережили травматичну подію, а протягом життя його мають 3,9% усіх людей^[10]. Жінки хворіють частіше за чоловіків^[4]. У побуті розлад іноді називають «афганським» чи «в'єтнамським синдромом», проте він трапляється і після мирних подій: аварій, насильства, тяжких пологів, лікування в реанімації^[5].

Зазвичай симптоми з'являються одразу або протягом місяця після події^[4], але інколи через багато місяців чи навіть років^[5]. Спочатку бувають звичні реакції на стрес: тривога, безсоння, нав'язливі думки. Якщо вони не минають або посилюються, на їхній характер слід звернути увагу.

Ознаки ПТСР

В основі розладу три групи симптомів: повторне переживання події так, ніби вона відбувається тут і зараз, уникнення нагадувань і стійке відчуття загрози, помітне з надмірної пильності та різкого здригання на несподівані звуки^[1]. Людина може переживати:

• флешбеки, коли подія «повертається» з такою ж емоційною силою, ніби відбувається зараз
• нав'язливі думки або образи, які важко зупинити
• панічні атаки, сильну тривогу у відповідь на тригери, тобто нагадування про подію
• уникнення всього, що нагадує про травму: розмов, місць, людей
• різкі зміни настрою, роздратування або емоційну холодність
• порушення сну, кошмари, постійне відчуття загрози

Уникнення дає полегшення на короткий час, але з часом може посилювати повторні переживання й підтримувати розлад^[4]. У деяких людей симптоми проявляються фізично: прискореним серцебиттям, болем у тілі або розладами травлення. Страждають стосунки, знижується працездатність, з'являється відчуття ізоляції.

Фактори ризику ПТСР

Не всі, хто пережив травму, мають посттравматичний розлад. Але є чинники, які підвищують його ймовірність:

• попередній травматичний досвід, особливо в дитинстві або юності^[2]
• відсутність емоційної підтримки після події^[4]
• наявні психічні розлади, зокрема тривожні чи депресивні^[9]
• фізичне ушкодження або біль, пережиті під час травматичної ситуації^[4]
• інші труднощі в той самий час: фінансові проблеми, втрата роботи, житла чи важливих зв'язків^[9]

Імовірність розладу вища також у жінок, молодших людей, людей з нижчою освітою і в тих, чиї родичі мали психічні розлади^[4]. Що більше чинників збігається, то вразливішою стає психіка.

Міф: посттравматичний розлад буває лише в слабких людей. Насправді: ризик визначають тяжкість події, брак підтримки після неї та додатковий стрес, і ці чинники діють сильніше за особисті риси^[9]. Навіть дуже стійка людина може не впоратися, якщо обставини надмірно виснажливі, тому розлад є реакцією нервової системи на непосильне навантаження.

Наслідки для дітей

Дитяча психіка дуже вразлива до стресу, особливо коли негативні події повторюються або дорослі не дають підтримки. Якщо дитина переживає тривалу напругу, втрату, насильство чи іншу небезпеку, її організм тривалий час працює в режимі тривоги. Дослідники називають такий стан токсичним стресом, і він має довгострокові наслідки.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), жорстоке поводження й тривалий тяжкий стрес у дитинстві можуть порушити^[11]:

• ранній розвиток мозку
• емоційне здоров'я: у таких дітей частіше виникають посттравматичний стрес, тривожність і депресія
• розвиток нервової та імунної систем

Маленькі діти часто відтворюють подію у грі чи малюнках і несправедливо звинувачують себе в тому, що сталося^[4]. Можуть з'явитися страх спати самому, нічне нетримання сечі, хоча раніше його не було, часті болі в животі й голові^[5].

У дорослому віці це може проявлятися підвищеною тривожністю, депресивними станами, проблемами в стосунках, труднощами в роботі чи навчанні. У метааналізі 37 досліджень з участю 253 719 людей ті, хто мав чотири й більше несприятливих дитячих досвідів (насильство, нехтування, тяжкі проблеми в родині), мали підвищений ризик усіх 23 вивчених наслідків для здоров'я. Шанси психічних розладів і проблемного вживання алкоголю були в 3–6 разів вищими, а проблемного вживання наркотиків і насильства у понад 7 разів^[12]. Такі люди часто мають занижену самооцінку, їм складно довіряти іншим і почуватися в безпеці навіть у звичайних ситуаціях. Без вчасної допомоги дитяча травма іноді стає «фоном» на все життя.

Найпоширеніші причини травми

Психологічна травма може виникнути в будь-якому віці й за дуже різних обставин. Водночас є низка подій, які найчастіше спричиняють сильні травматичні реакції.

До найпоширеніших причин належать:

• булінг у школі, переслідування, публічне приниження
• фізичне, психологічне або сексуальне насильство
• серйозні аварії, травми, дорожньо-транспортні пригоди
• пологи з ускладненнями, особливо коли була загроза для матері чи дитини
• втрата близької людини, особливо раптова
• війна, теракт, викрадення
• стихійні лиха: повені, землетруси, пожежі
• тяжкі хвороби, лікування у відділенні інтенсивної терапії^[5]

Найвищий ризик посттравматичного розладу дає міжособистісне насильство, особливо сексуальне^[2]. Раптова смерть близької людини окремо дає невисокий ризик, але трапляється так часто, що на неї припадає 11,6% усіх років, прожитих людьми з посттравматичним розладом^[2]. Після пологів посттравматичний розлад, пов'язаний з ними, мають у середньому 4% жінок, а в групах ризику 18,5%^[13].

Травма може виникнути і в того, хто не був учасником події, але став її свідком^[5]. Дитина, яка бачить домашнє насильство, навіть не будучи його жертвою, теж зазнає глибокого психологічного впливу. Її психіка сприймає побачене як особисту загрозу, і захисні механізми вмикаються так, ніби небезпека загрожувала їй самій.

Методи лікування та підтримки

Щоб подолати наслідки психологічної травми, треба зменшити симптоми і зрозуміти, як саме пережите вплинуло на людину. Лікування підбирають індивідуально, і воно часто поєднує психотерапію, ліки та щоденну самодопомогу. Протокол МОЗ України і британська настанова NICE сходяться в головному: першою лінією є психотерапія, зосереджена на травмі, а ліки її доповнюють^[1][14]. Якщо симптоми легкі й від події минуло менше місяця, лікар може запропонувати активне спостереження^[14].

Міф: після страшної події людині треба якнайшвидше все детально розповісти психологові. Насправді: обов'язкова одноразова бесіда з проговорюванням травми, так званий психологічний дебрифінг, не запобігала посттравматичному розладу, а в одному дослідженні через рік ризик у тих, хто її пройшов, був навіть вищим^[15]. Протокол МОЗ і NICE дебрифінг не рекомендують^[1][14]. Краще допомагають практична та емоційна підтримка, перша психологічна допомога і зв'язок із близькими, а говорити про пережите людина почне тоді, коли буде готова^[1].

Медикаментозна підтримка

Для дорослих ліки не є обов'язковим першим кроком^[1]. Їх розглядають, коли людина не може або не хоче проходити психотерапію, коли стан надто нестабільний, коли психотерапія не допомогла або є супутня депресія. Препаратами першого ряду є антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС): пароксетин, сертралін, флуоксетин, а також венлафаксин^[1]. NICE пропонує венлафаксин або сертралін чи інший препарат цієї групи, якщо людина сама віддає перевагу лікам^[14]. Антидепресанти діють не одразу. Якщо лікування допомогло, протокол МОЗ радить продовжувати його не менше 12 місяців^[1]. Дітям і підліткам до 18 років NICE не рекомендує ліків для лікування посттравматичного розладу^[14].

Міф: заспокійливі одразу після шоку вбережуть від травми. Насправді: NICE не рекомендує жодних ліків, зокрема бензодіазепінів, для запобігання посттравматичному розладу^[14]. В огляді досліджень бензодіазепіни не лікували розлад і не запобігали йому. Більше того, їх застосування невдовзі після травми було пов'язане з вищим ризиком розладу й гіршими результатами психотерапії^[16].

Ліки не «стирають» саму травму, вони полегшують симптоми: тривогу, безсоння, пригніченість. Протокол МОЗ наголошує, що медикаменти не мають замінювати психотерапію, зосереджену на травмі^[1].

Психотерапія

Психотерапія є одним із найефективніших способів упоратися з наслідками травми. Робота з фахівцем допомагає безпечно прожити складні спогади, змінити руйнівні переконання й повернути відчуття контролю над життям. Найкращі докази мають травмофокусовані різновиди когнітивно-поведінкової терапії та десенсибілізація і переробка рухом очей^[4]. Зазвичай курс триває 8–12 сеансів, а після кількох травм може бути довшим^[14]. Серед підходів:

• Когнітивно-процесуальна терапія: допомагає змінити негативні переконання, пов'язані з травмою, зокрема почуття провини, і по-іншому поглянути на пережите. Протокол МОЗ відносить її до методів першої лінії^[1].
• Десенсибілізація та переробка рухом очей (ДПРО, англ. EMDR): людина згадує травматичні епізоди, а терапевт водночас проводить двобічну стимуляцію, найчастіше рухами очей, інколи постукуваннями чи звуками, щоб мозок опрацював ці спогади. NICE пропонує цей метод дорослим, якщо від небойової травми минуло понад 3 місяці^[14].
• Пролонгована експозиційна терапія: людина поступово й у безпечних умовах повертається до спогадів і ситуацій, яких уникала, щоб страх перед ними послабшав^[1].
• Терапія прискореного розв'язання (Accelerated Resolution Therapy, ART): новий метод, який вивчали переважно серед ветеранів. У чотирьох опублікованих дослідженнях з участю 291 людини симптоми посттравматичного розладу помітно зменшувалися в середньому за 4 сеанси^[17], проте досліджень поки мало, і до протоколу МОЗ та настанови NICE метод не входить.
• Письмова терапія: людина за інструкцією описує свої спогади й почуття на папері, що допомагає впорядкувати досвід. У метааналізі письмова терапія помітно зменшувала посттравматичні та депресивні симптоми порівняно з очікуванням лікування^[18]. У випробуванні з участю 126 дорослих коротша письмова експозиційна терапія не поступалася когнітивно-процесуальній, причому лікування кидали значно рідше: 6,4% проти 39,7%^[19].
• Соматичні методи: зосереджені на тілі, тобто на напрузі, тілесних реакціях і відчуттях, і допомагають «заземлитися» в теперішньому моменті. Перші дослідження одного з них, соматичного переживання (Somatic Experiencing), обнадійливі, але їхня якість неоднорідна і потрібні суворіші випробування^[20].

Вибір методу залежить від потреб людини і її готовності працювати з тими чи іншими спогадами. Для дітей і підлітків основним є травмофокусований варіант когнітивно-поведінкової терапії, часто з участю батьків^[14]. Якщо очні зустрічі неможливі, протокол МОЗ допускає таку терапію через засоби телемедицини^[1].

Коротко: найкраще працюють методи психотерапії, зосереджені на травмі; ліки їх доповнюють, а примусове «проговорювання» одразу після події і заспокійливі «для профілактики» від травми не захищають.

Методи самодопомоги

Людина може багато зробити, щоб підтримати себе. Самодопомога не замінює професійного лікування, але підсилює його і дає відчуття особистої участі у відновленні^[4].

• Фізична активність: регулярний рух, навіть коротка прогулянка, знижує тривогу й покращує самопочуття^[4]. В узагальненні 15 випробувань з участю 863 людей вправи помірно зменшували посттравматичні симптоми^[21].
• Усвідомленість (майндфулнес) і медитація: допомагають зосередитися на теперішньому моменті й зменшити емоційне напруження. У метааналізі 18 досліджень такі програми помірно послаблювали посттравматичні симптоми^[22].
• Соціальні контакти: підтримка друзів, родини або груп самодопомоги дає силу й стабільність. Говорити з людьми, яким довіряєте, про пережите варто тоді, коли ви до цього готові^[4].
• Якісний сон: дорослим потрібно регулярно спати щонайменше 7 годин^[23]. Якщо сон тижнями не налагоджується, це може бути безсоння, яке теж лікують.

Допомагають і прості речі: звичний розпорядок дня, повноцінне харчування, дихальні вправи та прогресивна м'язова релаксація^[4]. Щоденник допомагає помітити, що саме запускає флешбеки, наприклад певні запахи чи звуки^[5]. Алкоголь і наркотики посилюють симптоми^[4], а звичка «заливати» спогади може перерости в розлад вживання алкоголю.

Якщо через місяць після події стан не покращується або заважає жити, зверніться до сімейного лікаря: він оцінить симптоми і за потреби скерує до психіатра чи психотерапевта. Якщо з'явилися думки про самогубство, не залишайтеся з ними наодинці. Безкоштовна лінія психологічної підтримки Національної психологічної асоціації України 0 800 100 102 працює щодня з 9:00 до 5:00 ранку^[24]. Лінія «Ла Страда-Україна» доступна за номерами 116 123 (з мобільного) або 0 800 500 335, а для дітей і молоді є 116 111 або 0 800 500 225^[25]. Якщо є безпосередня небезпека для життя, телефонуйте 112 або 103. Пережити найважчі години допомагає заздалегідь складений план безпеки при суїцидальних думках.