ПТСР: симптоми, причини і лікування

Близько 70% людей у світі хоча б раз у житті переживають травматичну подію, у середньому таких подій припадає понад три на кожного^[1]. Проте ПТСР розвивається лише у 5,6% людей, які пережили травму^[2]. Найчастіша реакція психіки на страшне — стійкість: в огляді 54 досліджень у середньому 65,7% людей після потенційно травматичної події зберігали стабільний стан, ще 20,8% відновлювалися з часом^[3]. Для тих, у кого спогади не відпускають, існує лікування з добрими доказами.

Що таке посттравматичний стресовий розлад і як він проявляється

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) є психічним розладом, який розвивається після подій, що становили пряму чи непряму загрозу життю, здоров'ю або безпеці людини. Це може бути пережите особисто, побачене на власні очі або почуте про близьку людину. Серед поширених проявів: повторювані спогади й важкі сновидіння, надмірна тривожність, пригнічений настрій, почуття провини. У людей з ПТСР ці симптоми тримаються довго й помітно ускладнюють звичне життя.

ПТСР не завжди виникає одразу. Симптоми можуть з'явитися відразу після події, а можуть через багато місяців чи навіть років^[4]. Наслідки травми набувають різних форм: від раптових спалахів гніву до постійного бажання ізолюватися від оточення.

ПТСР трапляється доволі часто. За даними опитувань ВООЗ у багатьох країнах, протягом життя його мають 3,9% усіх людей і 5,6% тих, хто пережив травму^[2]. Ризик залежить від виду події: найвищий він після міжособистісного насильства, особливо сексуального^[1]. Серед населення, яке пережило збройний конфлікт, ВООЗ оцінює частку людей з депресією, тривожними розладами, ПТСР, біполярним розладом чи шизофренією у 22,1%^[5]. Чи сформується розлад, залежить від біологічних особливостей, попереднього досвіду травм і рівня соціальної підтримки.

Міфи про ПТСР

• Міф: ПТСР буває лише у військових. Насправді: розлад розвивається після ДТП, насильства, втрати близької людини, обстрілів. Жінки мають ПТСР протягом життя приблизно вдвічі частіше за чоловіків: близько 8% проти 4%^[6].
• Міф: час лікує сам. Насправді: у частини людей симптоми минають за кілька місяців, але приблизно в половини людей з ПТСР вони стають стійкими^[2], а середня тривалість симптомів значно більша, ніж вважали раніше^[1].
• Міф: ПТСР означає слабкість характеру. Насправді: ризик визначають вид і тяжкість травми, попередні травми, відсутність підтримки та біологічні зміни в роботі мозку й гормонів^[2]. Ці чинники від сили волі не залежать.

Що вважається травматичною подією

Психологічна травма виникає тоді, коли людина відчуває або бачить загрозу життю, здоров'ю чи власній безпеці. Це не обов'язково разова ситуація: хронічний тиск, часте насильство чи довготривала небезпека теж можуть призвести до серйозного стресу. Травмувати може і свідчення чийогось болісного досвіду, і звістка про насильство чи раптову смерть близької людини. Для рятувальників, медиків і поліцейських травматичним може стати повторне зіткнення з жахливими подробицями під час роботи^[7].

• серйозні дорожньо-транспортні пригоди
• тяжкі травми, раптові хвороби
• бойові дії або участь у них
• стихійні лиха (пожежі, повені, землетруси)
• фізичне, вербальне або сексуальне насильство
• булінг у колективі
• раптова смерть близької людини

Раптова смерть близької людини трапляється дуже часто і дає відносно невисокий ризик ПТСР для кожного окремого випадку. Проте саме через поширеність на неї припадає 11,6% усіх років, прожитих людьми з ПТСР^[1].

Різновиди посттравматичного стресового розладу

Реакція на травму може проявлятися по-різному залежно від тривалості травматичного досвіду та його впливу на психіку. Виділяють кілька форм цього стану, кожна з яких має свої особливості перебігу та симптомів.

Гострий стресовий розлад

Це короткочасна реакція психіки на сильну травму, яка з'являється в перші дні чи тижні після події. Симптоми нагадують посттравматичний розлад: людина відчуває надмірну тривогу, бачить нав'язливі сни, переживає флешбеки або неконтрольовані спогади. Головна відмінність у тривалості. Гострий стресовий розлад діагностують, коли симптоми тривають від трьох днів до чотирьох тижнів після події. Якщо вони зберігаються довше, лікар оцінює, чи не розвинувся ПТСР^[8].

Комплексний посттравматичний стресовий розлад

Цей варіант зазвичай виникає після тривалого або повторюваного травматичного досвіду: багаторічного насильства, жорстокого поводження в дитинстві, домашнього насильства, життя в зоні бойових дій. Як окремий діагноз комплексний ПТСР з'явився в Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11). Крім типових симптомів ПТСР, людина має стійкі труднощі з регуляцією емоцій, з образом себе та зі стосунками. Його поширеність у населенні оцінюють в 1–8%, а серед пацієнтів психіатричних закладів до 50%^[9]. Часто з'являється емоційна відстороненість, відчуття власної нікчемності, вибухи гніву або сорому, які важко контролювати. Лікування зазвичай багатокомпонентне: спершу безпека і навички саморегуляції, потім робота з травматичними спогадами^[9].

Симптоми та прояви посттравматичного стресового розладу

Симптоми ПТСР дуже різноманітні, їх поділяють на чотири основні групи. Вони можуть виникати окремо або поєднуватися між собою, впливаючи на поведінку, емоції та мислення людини.

Інтрузії

Інтрузії (від лат. «вторгнення») є спогадами, що прориваються у свідомість проти волі людини. Людину можуть турбувати нічні кошмари, де ситуація повторюється з новою силою. Виникають також флешбеки: спогади, настільки яскраві, що людина ніби знову опиняється в тій ситуації. Справитися з повторюваними кошмарами можна, і для цього є окремі методики.

Уникнення

Уникнення проявляється свідомим чи несвідомим відстороненням від усього, що нагадує про травму. Людина перестає відвідувати певні місця, намагається не думати й не говорити про пережите, уникає ситуацій, що можуть відтворити неприємні відчуття або страх. У короткій перспективі це дає полегшення, але закріплює страх.

Зміни мислення й настрою

Третя група симптомів охоплює тривалі негативні почуття (страх, гнів, сором чи вина), спотворені уявлення про власну провину або чужу відповідальність, а також неможливість згадати важливі деталі події. Можлива втрата задоволення від колишніх хобі чи занять, схожа на апатію, відстороненість від оточення, нездатність відчувати радість чи довіру.

Підвищена збудливість

Четверта група: дратівливість, агресивні спалахи, ризикована поведінка, раптовий переляк від незначних подразників. Людина погано спить і не може зосередитися, бо перебуває в напруженому, «бойовому» стані. Порушення сну при ПТСР часто переходить у хронічне безсоння.

У дітей ПТСР може виглядати інакше. Дитина відтворює травму в грі (наприклад, влаштовує «аварію» іграшковими машинками), боїться спати сама, знову починає мочитися в ліжко, говорить про смерть^[4]. Неуважність і неспокій у такої дитини можна сплутати з синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю, тому оцінювати стан має фахівець з досвідом роботи з дитячою травмою.

Ускладнення, пов'язані з посттравматичним стресовим розладом

ПТСР рідко буває єдиною проблемою. Він часто супроводжується іншими психічними або фізичними станами, які посилюють симптоми й ускладнюють лікування. Зокрема, у людей із ПТСР нерідко розвивається клінічна депресія або постійна тривога, що знижують мотивацію до соціальної активності й самообслуговування.

Також можуть виникати інші тривожні розлади, наприклад генералізований тривожний розлад, панічні атаки або обсесивно-компульсивні прояви. ПТСР пов'язаний і з вищим ризиком деменції: у метааналізі 8 досліджень з участю майже 1,7 млн людей ризик був у 1,61 раза вищим^[10]. Більшість цих досліджень ретроспективні, тому причинний зв'язок остаточно не доведено.

Психічна вразливість нерідко призводить до формування залежностей. Люди можуть зловживати алкоголем, заспокійливими або іншими психоактивними речовинами, намагаючись заглушити біль, тривогу чи нав'язливі думки. Таке самостійне «лікування» погіршує загальний стан, може перерости в розлад вживання алкоголю і ускладнює психотерапію. Тому людям з ПТСР радять не зловживати алкоголем^[4].

Окрему небезпеку становлять суїцидальні думки та поведінка. У метааналізі досліджень серед підлітків зв'язок між ПТСР і суїцидальністю був сильним і стійким^[11]. Ризик особливо зростає, якщо людина не має підтримки з боку близьких і не звертається по професійну допомогу. Якщо є безпосередня загроза життю, телефонуйте 103 або 112. Заздалегідь складений план безпеки при суїцидальних думках допомагає пережити найважчі хвилини.

Читайте:

Тяжка депресія: симптоми і лікування

Тяжка депресія: чим вона відрізняється від звичайного смутку, які в неї симптоми й причини, як її діагностуют...

Нічна тривожність: як зменшити тривогу

Нічна тривожність: чому тривога не дає заснути або будить серед ночі, як вона проявляється, чим нічна панічна ...

Фізіологічні механізми розвитку посттравматичного стресового розладу

У ПТСР є біологічне підґрунтя: розлад пов'язаний зі змінами в роботі мозку та гормональній регуляції. Ці процеси частково пояснюють, чому симптоми ПТСР бувають настільки стійкими, навіть якщо минуло багато часу після травматичної події.

Гормональні й нейрохімічні зміни

Довгий час вважали, що у людей із ПТСР знижений рівень кортизолу, гормону, який допомагає організму справлятися зі стресом. Метааналіз 37 досліджень цього не підтвердив: загалом рівень кортизолу у людей з ПТСР і без нього не відрізнявся, а нижчі значення знаходили лише в окремих групах, наприклад у жінок і в людей, які пережили фізичне чи сексуальне насильство^[12]. Натомість рівень кортикотропін-рилізинг-гормону (КРГ), «пускового» гормону стресової реакції, у спинномозковій рідині ветеранів з ПТСР був вищим, ніж у здорових людей^[13].

КРГ підсилює виділення норадреналіну, медіатора, що активує симпатичну нервову систему. У результаті організм перебуває в постійній напрузі: частішає серцебиття, підвищується тиск, зростає настороженість, тіло перебуває у стані «бойової готовності». Порушення регуляції норадреналіну пов'язують із підвищеною збудливістю, дратівливістю і безсонням при ПТСР^[14].

Дослідники вивчають і роль інших нейромедіаторів: гальмівного ГАМК, який «приглушує» надмірне збудження, збуджувального глутамату та серотоніну, від якого залежать настрій і емоційна стабільність. Саме на серотонінову систему діють антидепресанти, які застосовують при ПТСР.

Зміни в структурі мозку

ПТСР також пов'язаний зі змінами у структурі головного мозку. Одне з найчастіших спостережень полягає в зменшенні гіпокампа. Ця ділянка мозку відповідає за пам'ять, навчання й емоції. В аналізі даних багатьох дослідницьких центрів гіпокамп у людей з ПТСР був меншим, ніж у людей, які пережили травму без розладу, хоча різниця невелика^[15].

Інша важлива ділянка, мигдалеподібне тіло (мигдалина), активується в ситуаціях небезпеки. У людей із ПТСР вона сильніше реагує на подразники, пов'язані з травмою^[16]. Через це навіть нешкідливі звуки чи запахи можуть сприйматися як загроза, звідси часті переляки і гіперпильність.

Натомість медіальна префронтальна кора, що в нормі стримує мигдалину й допомагає контролювати емоції, у людей із ПТСР реагує слабше^[16]. Тому людині важко заспокоїтись, тверезо оцінити ситуацію або спокійно відреагувати на тригери, пов'язані з минулою травмою.

Фактори ризику посттравматичного стресового розладу

ПТСР може виникнути в будь-кого, незалежно від віку чи статі. Водночас не всі люди, які пережили травму, мають ПТСР. Є низка чинників, що суттєво підвищують імовірність його появи. Вони пов'язані з природою самої події, а також з особистими, психічними чи соціальними обставинами людини. За даними опитувань ВООЗ, серед тих, хто пережив травму, ПТСР частіше розвивався у молодших людей, жінок, неодружених, людей з нижчою освітою чи доходом і безробітних^[2].

Серед найбільш значущих факторів ризику:

• певні види травм, зокрема сексуальне насильство, бойові дії або ситуації, де людина стала свідком насильства чи смерті
• досвід насильства або хронічного стресу в дитинстві, включно з емоційним, фізичним або сексуальним насильством
• тілесне поранення або ситуація, коли існувала реальна загроза життю
• пережите відчуття повної безпорадності, паніки, відсутності контролю над подією
• відсутність підтримки з боку рідних, друзів чи соціального оточення після події
• тривале або багаторазове травмування, наприклад життя в умовах війни, домашнє насильство, переслідування
• наявність інших психічних розладів, таких як депресія чи тривожні стани, а також зловживання алкоголем або іншими речовинами

Попередні травми підвищують і ризик нових травматичних подій, і ризик ПТСР після них^[1]. Чим більше таких чинників присутні одночасно, тим вищий ризик розвитку ПТСР навіть після, на перший погляд, менш значущих подій.

Діагностика посттравматичного стресового розладу

Не існує лабораторного аналізу, що підтвердить ПТСР. Фахівець спирається на клінічне інтерв'ю, історію розвитку розладу й критерії діагностичного посібника DSM-5-TR. Для постановки діагнозу мають бути присутні^[7]:

• принаймні один симптом інтрузії
• принаймні один симптом уникнення
• як мінімум два прояви негативних змін мислення й настрою
• два симптоми підвищеної збудливості

Крім того, симптоми мають тривати понад місяць і суттєво заважати повсякденному життю. Якщо повна картина складається лише через 6 місяців і більше після події, говорять про ПТСР з відстроченим початком^[7]. Лікар може призначити додаткові обстеження, щоб виключити інші стани зі схожими проявами. В Україні почати можна із сімейного лікаря: він оцінить стан і за потреби скерує до психіатра чи психотерапевта.

Лікування посттравматичного стресового розладу

Психотерапія

Основою лікування є травмофокусована психотерапія, тобто методи, які працюють безпосередньо зі спогадами про травму та їхнім значенням для людини. Настанова Міністерства у справах ветеранів і Міністерства оборони США 2023 року рекомендує надавати перевагу саме таким методам перед ліками^[17]. Найкращі докази мають три методи, два з яких є різновидами когнітивно-поведінкової терапії (КПТ).

Когнітивно-процесуальна терапія допомагає переглянути болісні думки про подію, зокрема почуття провини. Тривала експозиція (PE) передбачає поступове, кероване зіткнення зі спогадами в безпечних умовах. Десенсибілізація та переробка рухом очей (ДПРО, англ. EMDR) поєднує згадування травми з рухами очей. Для дітей і підлітків розроблено травмофокусовану КПТ (TF-CBT), часто з участю батьків^[4].

У мережевому метааналізі 98 клінічних випробувань з участю 5567 дорослих ДПРО мала великий ефект у короткостроковій перспективі, а когнітивно-процесуальна терапія у довгостроковій^[18]. Якщо немає змоги відвідувати сеанси особисто, допустима психотерапія через захищений відеозв'язок^[17]. Психотерапія може містити групові сесії, де люди зі схожим досвідом діляться переживаннями без осуду. Такий формат зменшує відчуття ізольованості.

Медикаментозне лікування

Препарати для лікування ПТСР існують: сертралін і пароксетин офіційно схвалені для цього Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA), хоча ефект у них помірний^[19]. Лікарі призначають:

• антидепресанти: інгібітори зворотного захоплення серотоніну (сертралін, пароксетин) або серотоніну й норадреналіну (венлафаксин)^[17]
• протитривожні засоби: бензодіазепіни при ПТСР не рекомендовані, бо не лікують розлад і можуть викликати залежність, препарати з канабісу теж не рекомендовані^[17]

Празозин раніше часто призначали від кошмарів, але у великому випробуванні з участю 304 ветеранів він не відрізнявся від плацебо ні за кошмарами, ні за якістю сну^[20]. Антидепресанти полегшують тривожність, покращують настрій і зменшують напруження. Припиняти їх самостійно, навіть коли стало краще, не варто^[4].

Коротко: ліки при ПТСР доповнюють психотерапію, але рідко її замінюють: травмофокусована психотерапія опрацьовує самі спогади, а «заспокійливі» лише приглушують симптоми.

Чи можна запобігти розвитку посттравматичного стресового розладу

Травматичну подію складно передбачити або уникнути, проте існують чинники, які здатні знизити ризик ПТСР. Соціальна підтримка є однією з ключових умов: чим швидше людина, що пережила травму, отримує тепло, розуміння й відчуття безпеки, тим краще. Участь у групах взаємодопомоги, корисні стратегії подолання стресу, можливість діяти в умовах небезпеки та допомагати іншим також формують стійкіший внутрішній ресурс.

А от «психологічний дебрифінг», обов'язкова одноразова бесіда з детальним проговорюванням травми одразу після події, не допомагає. В огляді Кокранівської співпраці він не запобігав ПТСР, а в одному дослідженні через рік ризик ПТСР у тих, хто його пройшов, був навіть вищим^[21]. Тому нікого не варто змушувати розповідати про пережите, поки людина не готова.