Види болю: від гострого до хронічного

Уявіть, що ви торкаєтеся гарячого металу і нічого не відчуваєте. Для людей із вродженою нечутливістю до болю це буденність: ще малими вони кусають собі пальці й язик, отримують опіки і переломи, яких не помічають, а пошкоджені суглоби з часом деформуються. Такі люди травмуються частіше і можуть жити коротше^[1]. Одну з форм цієї рідкісної хвороби спричиняють мутації лише одного гена, SCN9A, який кодує натрієвий канал Nav1.7 у больових нейронах^[2]. Тож біль є потужним захисним інструментом організму, який повідомляє, що щось потребує уваги. Водночас він виходить за межі фізичного дискомфорту: зачіпає емоції, впливає на мислення і навіть змінює поведінку.

Чому біль буває таким різним

Біль не має єдиного обличчя. Один і той самий подразник для когось означає незначний дискомфорт, а для іншого стає виснажливим досвідом. У нотатках до визначення IASP наголошує: біль завжди є особистим переживанням, на яке тією чи іншою мірою впливають біологічні, психологічні й соціальні чинники, а сам біль і ноцицепція (робота больових рецепторів і нервів) є різними явищами^[4]. Тому реакція залежить від сили стимулу, від того, як влаштована нервова система, що людина пережила раніше, зокрема психологічні травми, і в якому стані вона перебуває саме зараз.

Хтось швидко забуває про незначну травму, а хтось не може позбутися думки про неприємне відчуття, яке здається дрібницею лише на перший погляд. Біль буває коротким, як миттєвий спалах, або тривалим, як тінь, що не відступає. Його викликають фізичні причини, емоційні навантаження, внутрішні порушення або зовнішні чинники.

Медики класифікують біль за тривалістю і за механізмом виникнення. За механізмом IASP виділяє три групи. Ноцицептивний біль спричиняє реальне чи загрозливе пошкодження тканин, нейропатичний виникає через ураження або хворобу самої соматосенсорної нервової системи, ноципластичний пов'язаний зі зміненою обробкою больових сигналів, коли явних ознак пошкодження тканин чи нервів немає^[4]. Третю категорію запропонували порівняно недавно. Вона пояснює, чому при фіброміалгії біль ширший і сильніший, ніж можна очікувати з даних обстежень, і чому протизапальні засоби, опіоїди чи операції допомагають у таких випадках гірше. У однієї людини механізми часто поєднуються, як буває при хронічному болю в попереку^[5].

Гострий та хронічний біль

Одні болі минають так само швидко, як і з'являються. Інші залишаються надовго й поступово змінюють звичний ритм життя. Саме тривалість відчуттів часто стає першим орієнтиром у розумінні їхньої природи.

Гострий біль виникає несподівано: після травми, опіку, порізу чи удару. Це миттєва реакція організму, яка допомагає зосередити увагу на пошкодженій ділянці: зупинитися, обробити рану, уникнути подальших рухів. Часто він супроводжується реакціями вегетативної нервової системи: серце б'ється швидше, може з'явитися запаморочення або бажання прилягти. В експерименті, де здорові жінки на 2 хвилини занурювали стопу у воду температурою 7 °C, пульс на піку болю зростав на 22%^[6]. Такий біль зазвичай короткочасний і зникає після усунення причини.

Хронічний біль діє інакше. За класифікацією IASP для МКХ-11 хронічним вважають біль, який триває або повертається понад 3 місяці^[7]. Проблема дуже поширена: у 2021 році хронічний біль мали 20,9% дорослих у США, а в 6,9% він суттєво обмежував щоденне життя^[8]. З часом такий біль вбудовується у повсякденність: впливає на звички, знижує активність, краде енергію. Людина починає уникати улюблених справ і стає менш рухливою, хоча сама цього не обирала. Наприклад, біль у спині може позбавити радості від прогулянок, а часті головні болі, особливо мігрень, змушують уникати яскравого світла і шуму: підвищена чутливість до них є одним з основних симптомів нападу мігрені^[9].

З хронічним болем нерідко йде поруч емоційне виснаження. Біль і депресія трапляються разом частіше, ніж кожен стан окремо. Помірний чи сильний біль погіршує перебіг депресії, а депресія посилює больові скарги й обмеження^[10]. Виникає замкнене коло: біль породжує стрес і страх руху, людина уникає активності, і це ще більше звужує життя та робить біль помітнішим^[11].

Читайте:

Алгофобія: коли страх болю стає сильнішим за сам біль

Алгофобія — це надзвичайний страх фізичного болю, що заважає людині жити повноцінно. Навіть незначна ймовір...

Біль, спричинений пошкодженням тканин

Коли тіло отримує фізичне ушкодження, як-от поріз, удар або розтягнення, виникає ноцицептивний біль. Його запускає активація ноцицепторів, больових рецепторів у тканинах поза нервовою системою^[4]. Це природна реакція, яка захищає організм і спонукає не ігнорувати проблему. Джерелом такого болю можуть бути шкіра, м'язи, зв'язки, суглоби (біль у суглобах називають артралгією) чи внутрішні органи. Саме він найчастіше дає зрозуміти, що тканина потребує відновлення.

Соматичний біль

Соматичний біль виникає, коли пошкоджуються зовнішні чи глибокі тканини: шкіра, кістки, м'язи або зв'язки. Зазвичай це чітко локалізоване відчуття, яке з'являється одразу після травми. Наприклад, при порізі або ударі біль гострий, добре відчувається саме в місці ураження й викликає миттєву реакцію. Спершу він виникає без запалення, а згодом, коли починається відновлення тканин, до нього може долучитися запальний компонент.

Поверхневий соматичний біль є результатом ушкодження шкіри або підшкірних шарів. Його легко розпізнати: біль різкий, пекучий, з'являється миттєво. Типові приклади: поріз ножем або опік. У таких випадках ми чітко знаємо, де болить, і можемо вказати точку джерела болю.

Глибокий соматичний біль походить із глибших структур, таких як м'язи, зв'язки чи кістки. Цей біль зазвичай тупий або тягнучий, часто посилюється при русі або натисканні й може бути постійним навіть у стані спокою. Наприклад, біль при розтягненні зв'язок або переломах повністю не зникає, а будь-яке навантаження на уражену ділянку лише посилює неприємні відчуття.

М'язовий біль

М'язовий біль, або міалгія, знайомий багатьом. Він виникає після фізичних навантажень, тривалого сидіння в незручному положенні чи навіть простого перенапруження. Коли м'яз травмується, скажімо, через різкий рух або підняття важкого предмета, виникає гострий біль. Це чіткий сигнал тіла, що певна ділянка потребує відпочинку. Біль з'являється одразу, добре локалізується й відчувається різко.

Інша ситуація, коли біль приходить із запізненням, через кілька годин після активності, найчастіше наступного дня. Це відстрочений біль у м'язах, добре знайомий під назвою крепатура. Його провокують незвичні навантаження, особливо ексцентричні рухи, коли м'яз напружується, подовжуючись. Пік болю припадає на 48–72 години після тренування^[12]. Одразу після заняття ви могли не відчути нічого незвичного, але згодом з'являється тупий, тягнучий біль, який посилюється при русі. Причина в мікроушкодженнях м'язових волокон, на які організм відповідає місцевою запальною реакцією, і вона запускає відновлення тканин^[12].

Крепатура є звичайною реакцією на незвичне навантаження, проте мірилом ефективності тренування вона не є. Огляд досліджень силових тренувань показав, що програми, які майже не пошкоджують м'язи, дають такий самий приріст м'язової маси й сили, як і ті, після яких м'язи сильно болять^[13]. Іноді крепатура буває надмірно болючою або довго не минає, особливо після інтенсивного навантаження без підготовки. Найкраще її полегшує сам рух, хоча ефект тимчасовий, тому після важкого тренування радять 1–2 дні знизити інтенсивність або навантажувати інші групи м'язів^[14].

Коротко: сильна крепатура говорить лише про те, що навантаження було для м'язів незвичним. Для росту сили й м'язової маси вона не потрібна.

Окремо варто згадати міозит, запалення м'язів, яке з фізичним навантаженням не пов'язане. Під цією назвою об'єднують групу рідкісних хвороб, більшість з яких аутоімунні, найчастіше це поліміозит і дерматоміозит. Головний симптом міозиту полягає в м'язовій слабкості, що наростає поступово, через неї людина частіше спотикається й падає, а ниючий біль у м'язах буває лише при деяких формах^[15]. Запалення м'язів трапляється й після травм та інфекцій. Наприклад, у дітей після грипу, найчастіше типу B, буває гострий міозит із болем у литках, який минає без наслідків^[16]. У всіх цих випадках біль є ознакою запального процесу, який потребує уваги.

Вісцеральний біль

Вісцеральний біль виникає, коли порушується робота внутрішніх органів. Цей біль не завжди вдається описати точно: він наче десь глибоко всередині, в животі, грудях чи тазу, але сказати, звідки саме походить, складно. Причина в анатомії: внутрішні органи мають порівняно мало чутливих нервових закінчень, тому відчуття від них розлиті й часто «переносяться» на інші ділянки тіла^[17]. Іноді відчуття розмите, іноді нагадує стискання чи тупий тиск без чітких меж, як буває при менструальному болю. Внутрішні органи є частим джерелом страждань: третина людей із хронічним болем називає їх однією з причин свого болю^[17].

Такі відчуття можуть бути оманливими. Приміром, запалення жовчного міхура може віддавати в праве плече^[18], а при ішемічній хворобі серця і серцевому нападі біль у грудях може поширюватися в руку, шию та щелепу^[19]. Це явище називають іррадіацією, або відбитим болем, і воно ускладнює розпізнавання справжнього джерела болю.

Типовими прикладами є гастрит або кишкові коліки. Людина відчуває біль у животі, але не може точно вказати місце. Весь живіт здається чутливим, хоча ураження знаходиться в одній конкретній ділянці. Така картина часто виникає при спазмах або запальних процесах у травній системі.

До частих причин вісцерального болю належать:

• спазми гладких м'язів органів, зокрема кишкові або жовчні кольки;
• запалення, наприклад, апендицит чи холецистит;
• розтягнення стінок органів через переповнення шлунка або сечового міхура;
• травми або хвороби, що ушкоджують внутрішні органи.

Через невиразний характер цей біль часто важко локалізувати й пояснити. Для з'ясування його походження нерідко потрібні додаткові обстеження, адже самі відчуття не завжди вказують на справжню причину.

Відстрочений біль

Відстрочений біль з'являється із запізненням: неприємні відчуття виникають через кілька годин або навіть днів після навантаження чи травми. Іноді це застає зненацька: зранку почуваєшся добре, але вже надвечір тіло дає чіткий сигнал, що щось було пошкоджено.

Найчастіше відстрочений біль виникає після інтенсивного фізичного навантаження. Мікротравми м'язів під час тренування або незвичної активності не одразу викликають дискомфорт. Але наступного дня з'являється тупий, ниючий біль, який посилюється при русі, тобто вже згадана крепатура. Вона означає, що організм розпочав процес відновлення м'язових волокон після перевантаження.

Проте відстрочений біль виникає і поза м'язами. Якщо, наприклад, було розтягнення зв'язок, біль може проявитися пізніше, коли в ділянці пошкодження розвивається набряк або запальна реакція. Іноді подібні відчуття виникають і після травм внутрішніх органів. Удар у живіт або грудну клітку може не викликати болю одразу, але через кілька годин з'являється дискомфорт через тиск на тканини, який створює набряк або внутрішня гематома.

Запальний біль

Запальний біль виникає тоді, коли в організмі починається запальний процес. Це важливий сигнал: щось у тілі змінилося, і організм вмикає захисні механізми. Причиною болю є активація ноцицепторів, чутливих рецепторів, які реагують на запалення в тканинах.

Такий біль рідко приходить сам. Його супроводжують характерні ознаки запалення:

• почервоніння шкіри в ділянці ураження,
• набряк тканин,
• підвищення температури у вогнищі запалення.

Ці три ознаки разом із болем описували ще античні лікарі, а пізніше до них додали п'яту: порушення функції ураженої ділянки^[20]. Якщо ви коли-небудь мали травму або хворіли на щось запальне, то знаєте це відчуття: уражене місце стає теплим, набрякає, реагує болем навіть на легкий дотик. Так організм намагається захистити уражену ділянку та запустити відновлення. Але водночас з'являється біль, який може бути нав'язливим і заважати рухам.

Так болить, наприклад, при артриті, тобто запаленні суглобів, зокрема при ревматоїдному артриті. Біль у цьому разі ниючий, постійний і часто посилюється при спробі рухатись. Навіть прості дії, як-от підняти руку або пройтися, стають складними. Артрит є однією з провідних причин хронічного болю та обмеження активності: у 2019–2021 роках діагностований артрит мали 21,2% дорослих у США^[21].

Ще одна поширена причина пов'язана з інфекціями. Під час боротьби з вірусами чи бактеріями імунна система запускає запалення, щоб стримати поширення збудника. Це необхідна й корисна реакція, але вона може супроводжуватися ниючим або гострим болем, особливо при русі або дотику до вразливої зони.

Нервовий біль

Нервовий біль, або нейропатичний біль, виникає через ураження чи хворобу соматосенсорної нервової системи: периферичних нервів або нейронів головного і спинного мозку. Він трапляється у 7–10% людей у загальній популяції^[22]. Уявіть електричний кабель із пошкодженою ізоляцією: сигнали досягають не тих місць або спотворюються. Так само діють уражені нерви: вони можуть передавати хибні імпульси, і людина відчуває біль там, де насправді немає пошкоджень.

Цей біль часто не схожий на звичний. Він може проявлятися як пекуче відчуття, поколювання або навіть різкий «удар струмом». Наприклад, рука або нога може ніби «горіти», хоча жодного фізичного впливу не було. Це дезорієнтує: ззовні нічого не видно, але всередині відчувається справжній біль, який важко пояснити.

Причини нейропатичного болю різноманітні:

• Хронічні захворювання, зокрема цукровий діабет: він може уражати периферичні нерви й викликати постійний біль у кінцівках, відомий як діабетична нейропатія^[22].
• Інфекції, як-от вірус оперізувального лишаю: навіть після зникнення висипань біль може зберігатися місяцями. У деяких випадках навіть дотик одягу або вітер здаються нестерпними.
• Ушкодження головного або спинного мозку: травми чи інсульт можуть порушити роботу нервових шляхів, через що навіть незначний подразник сприймається як сильний біль.

Такий біль часто має химерні прояви. Біль від подразника, який зазвичай не болить, наприклад легкого дотику чи зміни температури повітря, називають алодинією^[4]. Про постгерпетичну невралгію говорять, коли біль триває 3 місяці й довше від початку оперізувального лишаю. Її отримують приблизно 13% хворих віком від 50 років, і з віком ризик зростає^[23]. Такий біль виснажує людину емоційно й фізично.

Нервовий біль свідчить про те, що нервова система працює нестабільно. Його спричиняє і хіміотерапія раку, тож із кращим виживанням після неї таких випадків стає більше. Такий стан може серйозно впливати на повсякденне життя і потребує мультидисциплінарного підходу до лікування^[22].

Психогенний біль

Психогенний біль виникає під впливом емоційних і психологічних чинників: стресу, тривоги, пригніченого стану, виснаження чи душевних страждань. Його особливість у тому, що він реальний, хоча не завжди має помітну фізичну причину. Мозок обробляє сигнали так, ніби в тілі є ушкодження, хоча з медичного погляду їх може не бути або вони незначні. Сьогодні фахівці рідше вживають слово «психогенний»: багато таких станів описують як ноципластичний біль, за якого змінюється обробка больових сигналів у центральній нервовій системі, а поруч часто з'являються втома, проблеми зі сном, пам'яттю й настроєм^[5]. Водночас ноципластичний біль не є новою назвою для «болю невідомого походження»^[24]. Відчуття в будь-якому разі справжнє: біль може бути різним за характером і тривалістю, і його не завжди можна пояснити результатами обстежень.

Типовий приклад: головний біль напруги після важкого тижня або емоційно виснажливих подій. Відчувається, ніби щось тисне на голову або стягує її обручем, а серед головних тригерів називають стрес і проблеми зі сном^[25]. Він трапляється частіше за мігрень: його поширеність у світі оцінюють у 26%, мігрені у 14%^[26]. Колись такий біль пояснювали лише м'язовою напругою, тепер його відносять до станів, де важить змінена обробка больових сигналів^[5]. Разові напади знімають парацетамолом або ібупрофеном, але надто часте вживання знеболювальних саме здатне спричиняти головний біль^[25].

Схожа ситуація буває з болем у шиї чи спині. Стрес накопичується непомітно, і з часом м'язи перенапружуються. Людина починає відчувати дискомфорт під час сидіння, вставання або сну. Біль стає фізичним продовженням емоційного напруження, навіть якщо причина неочевидна.

Часто проявляється і біль у животі, коли емоційний стан впливає на роботу шлунково-кишкового тракту. Нервове напруження порушує роботу органів, викликаючи спазми або відчуття болю, хоча об'єктивних ознак захворювання немає. Так буває, зокрема, при синдромі подразненого кишківника. На тісний зв'язок психіки й кишківника вказує і те, що при цьому синдромі допомагають поведінкові методи: у метааналізі 67 рандомізованих досліджень когнітивно-поведінкова терапія на 35% знижувала ризик, що симптоми не покращаться, порівняно з очікуванням лікування^[27].

Усе це наслідки тісного зв'язку між психікою і тілом. Стрес активує нервову систему, викликає м'язову напругу, порушує кровообіг і роботу внутрішніх органів. У результаті біль посилюється залежно від емоційного стану. Виникає замкнене коло: біль викликає стрес, а стрес підсилює біль. Щоб розірвати його, лікують і тіло, і емоційний стан.

Коротко: біль без видимого пошкодження відчувається не менш реально, ніж біль після травми. Прилади його не завжди фіксують, але нервова система реагує на нього цілком по-справжньому.