Пієлонефрит: як розпізнати й лікувати запалення нирок

Ще недавно пієлонефрит лікували антибіотиком щонайменше два тижні. Потім дослідники порівняли у жінок 7 і 14 днів ципрофлоксацину: короткий курс вилікував 97% пацієнток, довгий 96%^[1]. Сьогодні настанови радять коротші курси, якщо ліки підібрані правильно^[2]. Незмінним лишилося одне: інфекцію нирок не можна перечекати вдома. Вона нерідко починається як звичайне запалення сечового міхура, але без лікування здатна перейти в кров і спричинити сепсис^[3].

Що таке інфекція нирок (пієлонефрит)?

Інфекція нирок, або пієлонефрит, це різновид інфекції сечовивідних шляхів, за якого уражаються тканини однієї або обох нирок. Найчастіше її спричиняють бактерії, що з нижніх відділів, тобто сечівника (уретри) або сечового міхура, піднімаються вище сечоводами^[4]. Потрапивши до нирки, збудники спричиняють запалення її тканини (паренхіми) і чашково-мискової системи, тобто порожнин, де збирається сеча.

Пієлонефрит може початися раптово або розвиватися поступово, але організм майже завжди реагує на нього цілим тілом. Звідси гарячка (висока температура), озноб і слабкість. Іноді самопочуття погіршується настільки, що людина фізично не може займатися щоденними справами.

Більшість випадків починається з висхідного шляху зараження. Бактерії, що живуть у кишківнику та на шкірі промежини, проникають у сечівник. Сечовипускання зазвичай вимиває їх назовні^[4]. Якщо цього не відбувається, мікроби досягають сечового міхура, а звідти сечоводами піднімаються до нирок, де активно розмножуються.

Пієлонефрит небезпечний тим, що запалення може заходити в глибокі шари ниркової тканини або виходити за межі органа. Крім місцевих ускладнень (гнійників, руйнування паренхіми), є ризик, що інфекція потрапить у кров і спричинить сепсис. Найвразливіші до таких наслідків люди з хронічними хворобами або ослабленим імунітетом^[4].

Супутні захворювання сечовидільної системи

Пієлонефрит часто пов'язаний із запаленням нижніх відділів сечовидільної системи: циститом (ураженням сечового міхура) або уретритом (ураженням сечівника). Нерідко ці стани передують інфекції нирок: бактерії спершу потрапляють у сечівник, потім у міхур і вже звідти піднімаються до нирок.

Утім, такий сценарій не обов'язковий. Пієлонефрит може розвинутися без явного циститу^[3], наприклад коли мікроби приносить кров або коли «нижні» симптоми були слабкими і їх не помітили. Тому цистит і пієлонефрит можуть як іти разом, так і виникати окремо.

Наскільки поширена інфекція нирок?

Інфекція нирок трапляється значно рідше, ніж цистит, але це одна з найчастіших серйозних інфекцій сечових шляхів. У великому популяційному дослідженні щороку пієлонефрит діагностували в 15–17 жінок і 3–5 чоловіків на 10 тисяч населення^[5]. Здебільшого хворі лікувалися вдома, у лікарню потрапляла менша частина.

Жінки хворіють частіше через будову тіла: їхній сечівник коротший, тож бактеріям легше дістатися до сечового міхура, а далі до нирок. Найвищу захворюваність мали молоді жінки, далі йшли немовлята і люди похилого віку^[5]. У чоловіків інфекція частіше виникає тоді, коли щось заважає відтоку сечі, наприклад збільшена передміхурова залоза^[4]. Ризик для будь-кого зростає за наявності провокувальних чинників, про які йтиметься далі.

Симптоми і відмінності від інших інфекцій сечовивідної системи

На перший погляд інфекція нирок може нагадувати звичайний цистит: часте сечовипускання, печіння, дискомфорт. Але кілька ознак змінюють картину. При пієлонефриті симптоми виходять за межі сечових: з'являються озноб, висока температура, біль у боці або попереку, загальна слабкість. Іноді додаються нудота, блювання, пронос, ломота в м'язах, як при грипі^[3]. Причина в тому, що запалення охоплює глибші тканини і запускає реакцію всього організму.

Типовий набір симптомів, характерних саме для інфекції нирок^[6]:

Раптова гарячка з температурою понад 38 °C
Озноб, який виникає без очевидної причини
Біль у попереку або в боці, зазвичай з одного боку
Печіння чи біль під час сечовипускання
Каламутна сеча, можливе забарвлення у червоний або коричневий колір^[4]
Сеча з різким, неприємним запахом
Часте сечовипускання, іноді навіть малими порціями
В окремих випадках нудота, блювання, сильне виснаження.

У маленьких дітей пієлонефрит може проявлятися нетриманням сечі чи сонливістю, а в дитини до 2 років єдиною ознакою буває висока температура^[3].

Читайте:

Болять нирки: причини і коли терміново до лікаря
Біль у нирках: які хвороби його спричиняють, які симптоми його супроводжують, як відрізнити нирковий біль від...

Чим відрізняється від інфекцій нижніх сечових шляхів

Усі інфекції сечовидільної системи мають спільні симптоми, але їхня сила і характер можуть дуже відрізнятися. Якщо при циститі температура зазвичай не підвищується і загальне самопочуття майже не страждає, то при пієлонефриті все навпаки. Людина може буквально «злягти» за кілька годин після перших проявів. Біль у спині теж вирізняє цю хворобу: він виникає з боку ураженої нирки і посилюється, коли лікар легенько постукує по попереку під ребрами^[6].

Саме таке поєднання ознак загального нездужання з місцевими сечовими симптомами підказує, що запалення дісталося нирок, хоча могло початися із сечового міхура.

Коротко: печіння і часті походи в туалет без температури найчастіше означають цистит. Якщо до них додалися гарячка, озноб або біль у боці під ребрами, слід думати про нирки і того ж дня звертатися до лікаря.

Причини інфекції нирок

Пієлонефрит найчастіше спричиняють бактерії. Головна з них кишкова паличка (Escherichia coli), яка живе в нижньому відділі травного тракту: у великому дослідженні вона була збудником у 80% випадків у жінок і 70% у чоловіків, а в людей старшого віку траплялася рідше^[5]. Цей мікроорганізм може потрапляти в сечовивідні шляхи і за певних умов підніматися до нирок. У здорових людей сеча і регулярне сечовипускання зазвичай змивають бактерії, але іноді цього не вистачає, і розвивається інфекція.

Віруси спричиняють інфекцію нирок значно рідше, ніж бактерії^[4], зазвичай у пацієнтів із тяжкими супутніми хворобами. У клінічній практиці переважна більшість випадків бактеріальні.

Основні збудники пієлонефриту такі:

Escherichia coli (кишкова паличка): головний збудник, особливо в жінок
Proteus mirabilis (протей): бактерія, що розщеплює сечовину й робить сечу лужною, а це сприяє утворенню каменів^[7]
Enterobacter (ентеробактер): менш поширений збудник, частіше трапляється при інфекціях, набутих у лікарні
Staphylococcus aureus (золотистий стафілокок): зазвичай потрапляє в нирки з кров'ю з іншого вогнища інфекції.

Шляхи потрапляння інфекції

Бактерії досягають нирок двома основними шляхами. Перший, висхідний, коли інфекція піднімається від сечівника через сечовий міхур і сечоводи. Так розвивається більшість випадків^[6]. Другий шлях, гематогенний: мікроби потрапляють у кров з іншого вогнища, наприклад з інфекції шкіри, і з кровотоком досягають нирок^[4]. Такий варіант трапляється рідше, але його не можна виключати. Зрідка інфекція нирок виникає після операції.

Фактори ризику

Пієлонефрит не завжди виникає «на рівному місці». Часто є умови, що допомагають бактеріям проникнути в сечовидільну систему і закріпитися там. Деякі з них тимчасові, як-от вагітність, інші пов'язані з хронічними хворобами чи особливостями анатомії. Ризик зростає, коли сеча не виходить повністю або рухається у зворотному напрямку.

Основні чинники, що підвищують імовірність інфекції нирок^[4]:

Порушення відтоку сечі: будь-яка перешкода на шляху сечі спричиняє її застій. Це може бути камінь у нирці, збільшення передміхурової залози, опущення (пролапс) матки або звуження сечоводу
Вагітність: матка тисне на сечоводи і сповільнює відтік сечі. Тому вагітним радять перевіряти сечу на бактерії, навіть коли нічого не турбує: лікування безсимптомної бактеріурії (бактерій у сечі без симптомів) знижує ризик пієлонефриту^[6]
Зворотний рух сечі (міхурово-сечовідний рефлюкс): сеча з міхура замість виходити назовні повертається вгору до нирок. Цей стан частіше трапляється в дітей
Ослаблення імунної системи: цукровий діабет, ВІЛ, пересаджені органи або ліки, що пригнічують імунітет, знижують здатність організму боротися з інфекцією
Ураження нервів сечового міхура: наприклад після травми спинного мозку, коли міхур не спорожнюється повністю
Анатомічні особливості: у жінок коротший сечівник, тому бактеріям легше дістатися до сечового міхура і далі до нирок.

Механізм підвищеного ризику

Коли сеча застоюється або повертається вгору сечовивідними шляхами, бактерії мають більше часу на розмноження, бо їх ніщо не вимиває. Тому навіть невеликий камінь, що частково перекрив сечовід, може стати пусковим механізмом серйозного запалення. Пієлонефрит на тлі такої перешкоди лікарі вважають особливо небезпечним, бо він може швидко перейти в уросепсис, тобто зараження крові, що почалося із сечових шляхів^[6]. У такому разі самих антибіотиків мало: потрібно відновити відтік сечі^[4].

Ускладнення інфекції нирок

Якщо пієлонефрит діагностувати рано і правильно лікувати, ускладнення трапляються рідко. Але якщо інфекцію не зупинити вчасно, збудники проникають глибше в тканини, руйнують їх або розносяться кров'ю по всьому тілу. Серед можливих наслідків підвищений тиск, рубці в нирці, що з часом ведуть до хронічної хвороби нирок, ниркова недостатність і сепсис^[4]. Ризик вищий у чоловіків, людей літнього віку, вагітних, при повторних інфекціях, діабеті та ослабленому імунітеті.

Емфізематозний пієлонефрит

Емфізематозний пієлонефрит є особливо тяжкою формою інфекції нирок, за якої бактерії утворюють газ просто в нирковій тканині. В огляді 210 таких випадків 96% хворих мали цукровий діабет, а найчастішими збудниками були кишкова паличка і клебсієла^[8]. Уражена нирка може частково або повністю втратити здатність фільтрувати кров. Такий стан потребує невідкладної допомоги в стаціонарі. Самі лише антибіотики тут часто не рятують: смертність при одному медикаментозному лікуванні сягала 50%, а коли гній і газ відводили через тонку трубку (черезшкірне дренування), знижувалася до 13,5%^[8].

Некроз ниркових сосочків

Некроз ниркових сосочків (папілярний некроз) є ще однією тяжкою формою ураження. Через інфекцію і порушення кровопостачання відмирають сосочки, дрібні структури, крізь які сеча з ниркової тканини надходить у збірну систему. Найчастіше цей стан пов'язаний із діабетом, пієлонефритом, перешкодою відтоку сечі, надмірним вживанням знеболювальних або серповидноклітинною анемією^[9]. Некроз супроводжується сильним болем, кров'ю в сечі та ризиком закупорки сечоводу шматочками відмерлої тканини. Крім антибіотиків, тут часто потрібні втручання, що відновлюють відтік сечі.

Системні ускладнення

Якщо бактерії з інфікованої нирки потрапляють у кров, може розвинутися сепсис, коли реакція організму на інфекцію починає пошкоджувати власні органи. Про нього свідчать гарячка з ознобом, сплутаність свідомості, прискорене дихання і серцебиття, задишка, сильний біль^[4]. Такий стан загрожує життю і потребує негайного лікування, нерідко у відділенні інтенсивної терапії.

Діагностика інфекції нирок

Щоб підтвердити пієлонефрит, самого опису симптомів мало: багато з них схожі на прояви інших хвороб. Тому лікар поєднує розпитування й огляд, аналізи і, коли потрібно, візуалізацію. Так вдається підтвердити інфекцію, оцінити її тяжкість, виявити ускладнення та обрати тактику лікування.

Аналіз сечі

Це перше, що призначають при підозрі на інфекцію нирок. У сечі шукають лейкоцити, еритроцити, бактерії та нітрити, речовини, які утворюють деякі мікроби^[6]. Якщо їх виявлено, це підтверджує інфекцію в сечовидільній системі. При пієлонефриті кожному пацієнтові роблять ще й посів сечі (бактеріологічне дослідження) з визначенням чутливості до антибіотиків^[6]. Сечу на посів беруть до першої таблетки антибіотика, з середньої порції^[10], бо після початку лікування результат може бути хибним.

Аналіз крові

У загальному аналізі крові при пієлонефриті зазвичай підвищений рівень лейкоцитів (лейкоцитоз) і прискорена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Ще одним маркером запалення є С-реактивний білок. Утім, при неускладненому пієлонефриті такі аналізи часто не потрібні^[11]. Їх призначають, коли стан тяжкий, щоб оцінити роботу нирок, а при підозрі на поширення інфекції в кров роблять посів крові^[4].

Інструментальні дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок допомагає виключити перешкоду для відтоку сечі і камені. Його особливо радять людям, які вже мали камені, порушену роботу нирок або лужну сечу^[6]. Якщо температура тримається понад 72 години лікування або стан різко погіршується, призначають комп'ютерну томографію (КТ) з контрастуванням. Вона точніше показує стан ниркової тканини і такі ускладнення, як гнійники. Вагітним замість томографії обирають ультразвук або магнітно-резонансну томографію, щоб не опромінювати плід^[6].

Лікування інфекції нирок

Пієлонефрит не можна «відлежати» чи вилікувати домашніми засобами. Основою лікування є антибіотики^[4], підібрані з урахуванням збудника і тяжкості стану. В одних випадках досить таблеток удома, в інших потрібні госпіталізація, крапельниці і постійне спостереження. Схему лікування визначає лікар залежно від симптомів, результатів аналізів і ускладнень.

Антибіотики

У нетяжких випадках лікування починають одразу, не чекаючи результатів посіву. Лікар обирає антибіотик, який найімовірніше подіє на типових збудників, з урахуванням місцевої стійкості бактерій до ліків. Коли надходять результати посіву, препарат за потреби замінюють^[10]. Тривалість курсу залежить від препарату: від 5–7 днів для фторхінолонів до 14 днів для деяких інших ліків^[6]. Американські настанови 2025 року для людей, яким лікування допомагає, радять 5–7 днів фторхінолону або 7 днів іншого ефективного антибіотика^[2]. Чоловікам із гарячкою курс нерідко подовжують до 10–14 днів, бо інфекція часто зачіпає передміхурову залозу, спричиняючи простатит^[2]. Якщо людина дуже слабка, блює або не може ковтати таблетки, ліки вводять внутрішньовенно в стаціонарі.

Найчастіше використовують такі антибіотики:

Сульфаметоксазол і триметоприм (ко-тримоксазол): підходить, якщо посів підтвердив чутливість збудника; курс 14 днів. Якщо його призначають навмання, спершу вводять одну дозу антибіотика тривалої дії у вену, наприклад цефтріаксону^[6]
Амоксицилін з клавулановою кислотою: британські настанови NICE радять його лише тоді, коли посів показав чутливість бактерій, курсом 7–10 днів^[10]
Цефалексин або цефтріаксон: цефалоспорини для лікування вдома і в стаціонарі. Цефалексин у таблетках NICE називає препаратом першого вибору, зокрема для вагітних, курсом 7–10 днів, цефтріаксон вводять у вену^[10]
Ципрофлоксацин або левофлоксацин: фторхінолони добре проникають у ниркову тканину. Європейська асоціація урологів рекомендує їх як перший вибір для лікування вдома: ципрофлоксацин 7 днів, левофлоксацин 5 днів, якщо стійкість бактерій до них у регіоні нижча за 10%^[6]. Через ризик рідкісних, але тривалих побічних ефектів NICE радить фторхінолони лише тоді, коли інші антибіотики не підходять^[10].

Коротко: таблетки, що колись допомогли від циститу, для нирок можуть не підійти. Нітрофурантоїн і фосфоміцин при пієлонефриті не застосовують, бо доказів їхньої дії на нирки замало^[6], тож антибіотик і тривалість курсу має обрати лікар.

Госпіталізація

До лікарні зазвичай кладуть тих, у кого сильно погіршився загальний стан: є ознаки сепсису, сильне зневоднення, блювання, через яке не вдається пити ліки, або таблетки не допомагають. Госпіталізацію також розглядають для вагітних і людей із високим ризиком ускладнень, наприклад з аномаліями сечових шляхів, діабетом чи ослабленим імунітетом^[10]. У лікарні регулярно контролюють аналізи, вводять ліки крапельно і за потреби швидко змінюють лікування. Коли стан покращується, з уколів переходять на таблетки^[10]. Більшість пацієнтів можуть повернутися додому через 3–7 днів^[3].

Прогноз і тривалість захворювання

Якщо почати лікування вчасно, більшість людей добре одужують. Самопочуття має почати покращуватися протягом 48 годин після першої дози антибіотика^[10]. Але навіть коли стало легше, припиняти приймання ліків без дозволу лікаря не можна: інфекція може повернутися, а бактерії набути стійкості до антибіотика^[4].

Скільки триватиме хвороба, залежить від її складності. Зазвичай людина почувається краще приблизно через два тижні, а люди похилого віку чи з хронічними хворобами можуть одужувати довше^[3]. Процес затягується і тоді, коли є перешкода відтоку сечі.

Якщо інфекція повертається або не піддається лікуванню, лікар призначає повторний посів сечі чи візуалізацію, щоб перевірити, чи немає змін у будові нирок або сечоводів, які заважають одужанню^[4]. У таких ситуаціях препарат або тривалість лікування підбирають індивідуально. А от здавати контрольний аналіз сечі після курсу, коли нічого не турбує, не потрібно^[6].

Домашній догляд і профілактика

Навіть якщо лікування відбувається вдома, самих таблеток мало. Організму потрібна підтримка, щоб швидше впоратися з інфекцією. А після одужання важливо не допустити повторення, тому щоденні звички мають значення і під час лікування, і потім.

Що можна робити вдома

Під час лікування варто дотримуватися простих правил:

Пийте достатньо рідини: це запобігає зневодненню і допомагає вимивати бактерії^[10]. Якщо нудить, пийте маленькими ковтками. Людям із хворобами нирок кількість рідини варто погодити з лікарем^[3]
Обережно з алкоголем і кавою: у частини людей вони посилюють подразнення сечового міхура, тож на час хвороби їх краще відкласти
Дотримуйтеся режиму відпочинку: після пієлонефриту може знадобитися до двох тижнів, щоб повернутися до роботи^[3]
Від болю і температури обирайте парацетамол: ібупрофен без поради лікаря краще не приймати, бо він може додатково навантажити нирки^[3]
Не пропускайте дози антибіотиків: навіть якщо стало легше, курс слід пройти повністю.

Профілактика інфекцій сечовидільної системи

Щоб зменшити ризик повторного пієлонефриту, треба запобігати інфекціям у нижніх відділах сечової системи, бо саме звідти зазвичай усе починається. Ось звички, які можуть допомогти:

Не стримуйте сечовипускання: що довше сеча лишається в міхурі, то більше шансів для розмноження бактерій. Спорожнюйте міхур повністю^[4]
Пийте більше води: у дослідженні жінок із частими циститами, які пили менше 1,5 л на день, додаткові 1,5 л води зменшили кількість епізодів за рік з 3,2 до 1,7^[12]
Сходіть у туалет після статевого контакту, не відкладаючи: це допомагає вимити бактерії із сечівника
Дотримуйтеся інтимної гігієни: регулярне підмивання і зміна білизни після фізичних навантажень зменшують кількість бактерій біля сечівника
Після дефекації витирайтеся спереду назад: це зменшує перенесення кишкових бактерій до сечівника^[4].

Ці поради прості й безпечні, хоча доказів для гігієнічних звичок поки небагато^[6]. Жінкам після менопаузи з частими циститами лікар може запропонувати вагінальні препарати естрогену: європейські урологи рекомендують їх для профілактики^[6].

Міф: журавлиновий морс лікує інфекцію нирок. Насправді: продукти з журавлини в огляді, що охопив 50 досліджень, знизили ризик інфекцій сечових шляхів приблизно на 30%, найпомітніше в жінок із повторними циститами, дітей і людей після медичних втручань^[13]. Але журавлина годиться хіба для профілактики: на вже наявний пієлонефрит дієта не впливає^[4].

Коли звертатися до лікаря або до лікарні

Не кожен симптом означає, що треба викликати швидку, але є сигнали, які не варто ігнорувати. Якщо сечовипускання болісне, часте, а сеча темна або каламутна, слід якнайшвидше звернутися до сімейного лікаря. До лікаря також варто повернутися, якщо симптоми не минули після курсу антибіотиків^[3]. Вчасне лікування циститу може не дати інфекції дійти до нирок.

Є й ситуації, коли зволікати не можна і потрібна термінова допомога^[3]:

Висока температура з ознобом: або, навпаки, температура нижче 36 °C
Біль у боці або попереку: особливо під ребрами, з одного боку
Сплутаність свідомості, сонливість, утруднене мовлення: у літніх людей це може бути єдиною помітною ознакою. У такому разі викликайте швидку
Відсутність сечовипускання протягом дня: небезпечна ознака порушення роботи нирок
Утруднене або прискорене дихання: можливий наслідок сепсису^[4]
Кров у сечі, нудота або блювання: разом з іншими ознаками інфекції нирок
Вагітність: будь-які симптоми інфекції нирок у вагітної потребують огляду того ж дня.

Усі ці симптоми можуть вказувати на серйозне ускладнення, зокрема сепсис або гнійне ураження нирки. У таких випадках потрібна термінова госпіталізація, іноді до відділення інтенсивної терапії.

Що запитати в лікаря

На прийомі варто уточнити кілька речей, щоб краще розуміти свій стан і не допустити повторення:

Який антибіотик мені призначено і скільки днів його приймати?
Коли мені має стати краще і що робити, якщо цього не станеться?
Що я можу робити вдома, окрім приймання ліків?
Чи потрібне мені додаткове обстеження після одужання?
Як запобігти повторній інфекції в майбутньому?

Підсумок

Пієлонефрит відрізняється від циститу насамперед гарячкою, ознобом і болем у боці, і саме ці ознаки є приводом звернутися до лікаря того ж дня. Його лікують антибіотиками, і правильно підібраний препарат часто дає раду інфекції за тиждень, але обрати його має лікар, бажано після посіву сечі. Сплутаність, задишка, сеча, що майже зникла, або відсутність покращення на тлі лікування означають, що потрібна термінова допомога. А щоб інфекція не повернулася, найпростіше пити досить води, не терпіти з походом у туалет і лікувати цистит, поки він не дістався нирок.

Джерела13