Когда нужна уретероскопия и как проходит процедура

В 1964 году уролог Маршалл впервые рассмотрел камень в мочеточнике через гибкий прибор из стекловолокна. Рабочего канала в нем не было, поэтому камень можно было только увидеть^[1]. Кончик современного жесткого уретероскопа тоньше 3 мм^[2], а камень, который врач видит на экране, сразу дробят лазером. Именно уретероскопия почти вытеснила открытые операции по поводу камней в мочеточнике и почке^[3]. Мочевыводящие пути работают непрерывно, и даже небольшое препятствие в них быстро дает о себе знать болью. Уретероскоп позволяет добраться до него изнутри, через естественные пути.

Что такое уретероскопия

Уретероскопия является эндоскопической процедурой: врач осматривает изнутри мочеточник (трубку, которая отводит мочу от почки к мочевому пузырю) и почку и сразу лечит то, что нашел. Для этого применяют уретероскоп, тонкую длинную трубку с подсветкой и камерой. Его вводят через мочеиспускательный канал (уретру) в мочевой пузырь, а оттуда в мочеточник, поэтому разрезов на коже нет. Для камней в мочеточнике чаще берут полужесткий уретероскоп, а для камней в почке гибкий, который изгибается и достает до почечных чашечек. Многих пациентов отпускают домой в тот же день или на следующее утро^[3]. В клиниках такую операцию при камнях часто называют контактной (лазерной) уретеролитотрипсией, а пациенты говорят просто «дробление камня лазером».

Чаще всего метод применяют при камнях в почках и мочеточнике. Мелкие камни часто выходят сами: за 20 недель наблюдения вышли 98% камней шириной до 3 мм и 65% камней шириной 5 мм, а из камней от 6,5 мм только 9%^[4]. Поэтому уретероскопию обсуждают, когда камень крупнее, застрял или вызывает осложнения. Кроме камней, ею устраняют другие препятствия оттоку мочи, в частности рубцовое сужение мочеточника, и ищут источник кровотечения, когда появляется кровь в моче^[1].

Методы уретероскопии

Для удаления камней применяют два основных подхода, выбор которых зависит от их размера и расположения:

• Маленькие камни: врач проводит через уретероскоп специальную корзинку, захватывает ею камень и извлекает его целым.
• Крупные камни: их измельчает лазер. Камень либо «распыляют» в мелкую пыль, которая потом выходит с мочой сама, либо разбивают на кусочки, которые извлекают корзинкой. Иногда вместо лазера используют миниатюрное пневматическое устройство^[3].

Уретероскопия с лазером является одним из видов литотрипсии, то есть дробления камней. Другой вариант дробит камень ударными волнами снаружи, но особенно твердые камни, например цистиновые, поддаются ему плохо. Для таких камней альтернативой становятся уретероскопия или удаление через прокол в пояснице^[2]. Камень в почке больше 2 см обычно удаляют именно через прокол, то есть чрескожной нефролитотомией, а уретероскопию рассматривают, когда она невозможна^[5].

Когда показана уретероскопия

Процедуру проводят, когда нарушена проходимость мочевых путей или есть подозрение на поражение мочеточника или почки. Она помогает избавиться от камней и выяснить другие причины затрудненного оттока мочи. Нестерпимый приступ боли, когда камень застрял в мочеточнике, называют почечной коликой. Если боль не проходит или камень вряд ли выйдет сам, Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) советует удалять его в течение 48 часов после установления диагноза^[5].

К основным состояниям, когда уретероскопия наиболее целесообразна, относятся:

• Кровь в моче: если есть подозрение, что кровит мочеточник или почка, уретероскоп позволяет осмотреть их изнутри и взять кусочек ткани на анализ (биопсию). Вместе с компьютерной томографией так подтверждают редкую опухоль верхних мочевых путей, а небольшую опухоль низкого риска можно удалить лазером во время той же процедуры^[6].
• Блокировка мочеточника или почки: причинами могут быть камни, опухоли или рубцовое сужение (стриктура) мочеточника^[1].
• Камень в мочеточнике, особенно в нижней его части: камень в верхней части, ближе к почке, достать сложнее. В многоцентровом исследовании у людей без предварительно установленного стента провести инструмент не удалось в целом в 7,7% случаев, а при камне в верхней части мочеточника в 18%^[7]. Камень в мочеточнике размером 10–20 мм NICE советует удалять именно уретероскопией^[5]. По сравнению с ударно-волновым дроблением она чаще полностью освобождает мочеточник от камня, хотя осложнений после нее немного больше^[8].

Кроме того, метод часто выбирают при особых состояниях: беременности, ожирении или нарушении свертываемости крови. Во время беременности ударно-волновое дробление запрещено, а уретероскопия помогает избежать длительного ношения стента. У людей с ожирением она так же эффективна и безопасна, как и у других. Если препараты, разжижающие кровь, отменить невозможно, предпочтение отдают гибкой уретероскопии^[2].

Коротко: уретероскопию можно выполнить почти каждому. Препятствием бывает разве что нелеченная инфекция мочевых путей или проблемы с общей анестезией^[2].

Ход уретероскопии

Чаще всего вмешательство проводят под общей анестезией (в быту говорят «наркоз»): человек спит и не чувствует боли. Иногда анестезиолог предлагает спинномозговую анестезию. Перед процедурой вводят дозу антибиотика, а при камне в мочеточнике в день операции часто делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что камень не вышел сам. Через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь врач под рентгеновским контролем проводит в мочеточник тонкий проводник, а уже по нему подводит уретероскоп к проблемному участку^[3]. Имеющиеся инфекции мочевых путей нужно вылечить еще до вмешательства^[2].

Далее выполняется необходимое действие в зависимости от ситуации: небольшой камень извлекают корзинкой, более крупный измельчают лазером. Все это происходит без разрезов, через естественные пути. В конце врач может оставить в мочеточнике временный стент или тонкую трубку (катетер), а иногда ставит катетер в мочевой пузырь до следующего утра^[3].

Чего ожидать после процедуры

После общей анестезии нельзя самостоятельно ехать домой, поэтому заранее нужно договориться о сопровождении. Антибиотик для профилактики вводят перед процедурой: по европейским рекомендациям одной дозы обычно достаточно, а длительный курс после вмешательства не дает преимуществ^[2]. Иногда врач назначает таблетки еще на день-два. Обезболивающие без рецепта, например парацетамол или ибупрофен, принимают, согласовав их с врачом^[9].

Следует обращать внимание на признаки осложнений. Лихорадка, озноб, боль в области прооперированной почки, сильная боль при мочеиспускании, невозможность помочиться или кровь в моче, которой становится все больше, требуют немедленно связаться с врачом^[3]. Так же нельзя ждать, если боль не проходит после обезболивающего или в моче появляются новые сгустки крови^[9].

Обычными после вмешательства являются боль в области почки или мочевого пузыря, спазмы, жжение при мочеиспускании и частые позывы. Легкое жжение или немного крови в моче в первые дни бывают почти у всех^[3], а розоватый оттенок мочи несколько дней считают нормой^[9]. Если поставили стент, такие проявления могут сохраняться до его удаления. В исследовании 200 пациентов со стентом боль в боку или животе была у 88%, частое мочеиспускание у 70,5%, кровь в моче у 58%, и чем дольше стоял стент, тем чаще болело^[10].

Как снять боль в первые дни

Есть несколько простых способов, которые помогают уменьшить дискомфорт после вмешательства:

• Регулярное питье: два стакана воды каждый час в течение первых двух часов после процедуры уменьшают жжение^[9]. Дальше первые сутки-двое советуют пить вдвое больше обычного, чтобы промыть мочевые пути^[3].
• Теплая ванна: с разрешения врача она успокаивает жжение^[9].
• Теплый компресс: теплую влажную ткань прикладывают к наружному отверстию мочеиспускательного канала^[9].
• Тепло или холод на область почки: грелка или пакет со льдом на поясницу. Тепло проверяли при почечной колике: согревание живота и поясницы до 42 °C уменьшало боль и тошноту^[11].
• Лекарства от дискомфорта из-за стента: альфа-адреноблокаторы, которые расслабляют стенку мочеточника, облегчают его ношение^[2]. Их назначает врач.

Обычно этого достаточно, чтобы первые дни прошли без сильных обезболивающих. После уретероскопии восстановление обычно быстрое, и на работу возвращаются, как только становится комфортно^[3].

Риски и осложнения

Уретероскопия считается безопасным методом, но, как и любое хирургическое вмешательство, имеет риски. Осложнения случаются в 4–25% случаев, и большинство из них незначительны. Самое опасное из них уросепсис, когда инфекция из мочевых путей распространяется на весь организм, и его риск достигает 5%^[2]. Инфекцию, которая требует антибиотиков, получают 1–2 человека из 100, мелкое повреждение стенки мочеточника (небольшой прокол, ссадину или кровотечение) 1 из 100. Рубцовое сужение мочеточника возникает у 1 человека из 100–250. В 1 случае из 20 инструмент не удается довести до камня, а в 5–15% остаются фрагменты, которые требуют повторного лечения, чаще когда камень лежал ближе к почке^[3]. Фрагменты больше 4 мм чаще росли, вызывали осложнения и требовали нового вмешательства^[12]. Инфекция может перейти в пиелонефрит, и ее риск выше у женщин, людей с диабетом, при бактериях в моче перед процедурой и длительной операции^[13].

Серьезное повреждение стенки мочеточника, большой разрыв или отрыв, случается редко. Британская ассоциация урологов оценивает его риск менее чем в 1 случае из 1000^[3], а европейские рекомендации приводят для отрыва мочеточника 0,04–0,9%^[2]. В такой ситуации может понадобиться большая восстановительная операция. Стент, тонкую трубочку от почки до мочевого пузыря (в быту говорят «JJ-стент» или «внутренний стент»), после неосложненной процедуры рутинно не ставят. В метаанализе 22 рандомизированных исследований стент не улучшал очищение от камней, чаще вызывал кровь в моче, раздражение мочевого пузыря и инфекции, хотя без него чаще приходилось возвращаться в больницу^[14]. Его оставляют, когда есть риск осложнений: травма мочеточника, фрагменты, кровотечение, инфекция или беременность. Идеальный срок неизвестен, а более короткое ношение, 3 дня вместо 7, люди переносили легче^[2]. В метаанализе раннее (до 5 дней) и более позднее удаление в целом не различались по частоте осложнений^[15]. Стент удаляют во время контрольного визита, а если к нему привязана нить, его вытягивают за нее^[3].

Удаленный камень не гарантирует, что нового не будет. Примерно у половины людей в течение 5–10 лет образуется новый камень, который снова требует лечения^[3].

Читайте:

Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Кальций часто называют виновником камней в почках. Но в большинстве случаев дело не в нем, а в нарушенном пище...