Запальне захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ)

Приблизно половина жінок із гострим запаленням органів малого таза має позитивний аналіз на гонорею чи хламідіоз. Друга половина отримує негативний результат, хоча хвороба в неї така сама^[1]. Тому лікар не чекає, поки лабораторія знайде «винного»: якщо картина схожа на ЗЗОМТ, антибіотики призначають одразу. Причина такої поспішності проста. Навіть легкий або зовсім непомітний епізод може залишити рубці на маткових трубах, а після перенесеного ЗЗОМТ приблизно кожна восьма жінка має труднощі із зачаттям^[2].

Що таке запальне захворювання органів малого таза

Запальне захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) охоплює внутрішні статеві органи жінки: матку, маткові (фалопієві) труби та яєчники^[3]. У побуті такий стан часто називають «запаленням придатків» або «аднекситом». Це не зовсім точно: придатками називають труби та яєчники, а при ЗЗОМТ запалення нерідко зачіпає й саму матку. Інфекція зазвичай піднімається з каналу шийки матки, який у нормі слугує бар'єром для мікробів^[4]. Коли бар'єр порушено через інфекцію, процедуру чи пологи, бактерії проникають вище.

Найчастіше процес запускають збудники інфекцій, які передаються статевим шляхом (ІПСШ), проте винні бувають і інші мікроби. Нерідко запалення розвивається повільно й майже без симптомів, тож коли з'являється біль, тканини вже можуть бути ушкоджені^[1].

Інфекція може охоплювати один орган або кілька одночасно. Можливі ендометрит (запалення слизової оболонки матки), сальпінгіт (запалення маткових труб), оофорит (запалення яєчників), а також пельвіоперитоніт, тобто запалення очеревини малого таза. У тяжчих випадках утворюються абсцеси, тобто порожнини з гноєм, найчастіше між трубою та яєчником^[1].

Причини виникнення та шляхи зараження

Головна причина ЗЗОМТ полягає в тому, що бактерії потрапляють у внутрішні статеві органи. Найчастіше це мікроорганізми, які передаються під час сексу без презерватива. Але є й інші шляхи, про які знають не всі.

Інфекції, що передаються статевим шляхом

Хламідії та гонококи залишаються двома класичними збудниками ЗЗОМТ^[1]. Хламідії виявляють найчастіше: за британськими настановами, вони спричиняють 14–35% випадків^[4]. Обидві інфекції можуть довго не давати симптомів і весь цей час піднімаються від шийки матки до матки, труб і яєчників. У дослідженні POPI за рік ЗЗОМТ розвинулося в 9,5% жінок із нелікованою хламідійною інфекцією і лише в 1,6% тих, кого вчасно обстежили та пролікували^[5].

Третій збудник, про якого говорять дедалі частіше, це мікоплазма геніталіум (Mycoplasma genitalium), бактерія, що теж передається статевим шляхом. У метааналізі досліджень вона вдвічі підвищувала шанси ЗЗОМТ (OR 2,14)^[6], і британські настанови називають її дуже ймовірною причиною хвороби^[4]. Свою роль відіграють і бактерії, пов'язані з бактеріальним вагінозом, а в окремих випадках трихомонада^[1]. Часто ж аналізи взагалі не знаходять конкретного збудника^[4].

Після зараження ІПСШ запалення може розвинутися за кілька днів або тижнів. Симптоми іноді з'являються швидко, протягом кількох днів, а іноді наростають поступово^[3].

Інші фактори, що порушують бар'єр

Буває, що ЗЗОМТ не пов'язане зі статевими інфекціями. Тоді запалення спричиняють умовно-патогенні бактерії, тобто мікроби, які звичайно живуть у піхві й не шкодять, але потрапляють туди, де їх не повинно бути^[3].

Найчастіше так трапляється після втручань або станів, які відкривають шлях для мікрофлори.

До потенційних тригерів належать такі ситуації:

• встановлення внутрішньоматкового засобу («спіралі»): ризик підвищений переважно в перші 3 тижні після процедури^[1], за британськими даними 4–6 тижнів, і найбільший у жінок, які вже мають гонорею чи хламідіоз^[4]
• пологи, особливо з ускладненнями
• викидень або штучне переривання вагітності
• інвазивні обстеження, як-от гістероскопія (огляд порожнини матки камерою) чи інші процедури, під час яких розширюють шийку матки^[3]
• спринцювання, яке порушує природну мікрофлору піхви й офіційно належить до чинників ризику ЗЗОМТ^[2].

Ці ситуації не означають, що інфекція неминуча, але підвищують ризик, особливо якщо в жінки вже є інша інфекція статевих шляхів.

Групи ризику

Не кожна жінка однаково вразлива до ЗЗОМТ. Частина чинників стосується поведінки, частина віку та попередніх хвороб.

Ризик розвитку ЗЗОМТ зростає, якщо наявні такі чинники:

• вік до 25 років і статеве життя: саме в цій групі ЗЗОМТ трапляється найчастіше, особливо без бар'єрної контрацепції та з новим партнером^[4]
• нелікована ІПСШ, насамперед хламідіоз або гонорея, навіть без симптомів
• кілька статевих партнерів або партнер, у якого є інші партнерки^[2]
• перенесене раніше ЗЗОМТ: кожен повторний епізод різко збільшує ризик безпліддя^[4]
• нещодавні внутрішньоматкові втручання або операції в ділянці малого таза.

Постійний партнер не скасовує ризику, якщо він мав незахищені контакти з іншими. Пильності вимагає й період після пологів чи викидня, бо вони можуть пошкодити шийку матки^[3].

Симптоми і характер болю

ЗЗОМТ може починатися майже непомітно: у частини жінок симптоми легкі або їх немає зовсім^[3]. Найчастіший сигнал, коли він є, це біль унизу живота.

Типові прояви

Біль не завжди сильний. Іноді це тиск або дискомфорт, що посилюється під час руху, сечовипускання чи сексу. Інші симптоми бувають неспецифічними, і через це хворобу легко сплутати з чимось іншим.

Найпоширеніші ознаки ЗЗОМТ включають:

• біль або тягнуче відчуття внизу живота, зазвичай з обох боків, але іноді з одного^[4]
• незвичні виділення з піхви, часто гнійні, жовтуваті чи зеленуваті, з неприємним запахом^[2]
• гарячка й озноб: температура понад 38 °C характерна для середньотяжкого і тяжкого перебігу, а при легкому її може не бути^[4]
• нудота, а іноді й блювання, які свідчать про тяжчий перебіг
• глибокий біль під час статевого акту (біль під час чи після сексу)
• печіння чи біль при сечовипусканні
• кровотечі між менструаціями, кровотеча після сексу, незвично рясні місячні або болісні менструації, яких раніше не було^[3].

Локалізація й відчуття болю

Біль зазвичай розташований унизу живота, частіше з обох боків, але може переважати з одного боку або віддавати в поперек. Він буває постійним тиском або хвилеподібним. Характерний глибокий біль під час статевого акту^[4]. Якщо утворився абсцес, біль стає різким і супроводжується високою температурою.

Іноді болить ще й під правими ребрами, причому біль може віддавати в праве плече. Так проявляється синдром Фітц-Г'ю–Куртіса, тобто запалення оболонки печінки, яке частіше дає хламідійна інфекція^[4]. Сильний або наростальний біль у тазі, раптовий гострий біль унизу живота, рясна кровотеча, запаморочення чи висока температура з блюванням потребують невідкладної допомоги^[3].

Багато жінок не пов'язують легкий чи розмитий дискомфорт з інфекцією. Незвичні кровотечі, біль під час сексу та зміна виділень часто залишаються без уваги, і саме через це ЗЗОМТ нерідко пропускають^[1].

Ускладнення запального процесу

Якщо інфекцію не виявити та не пролікувати вчасно, наслідки можуть бути серйозними. Запалення залишає рубці всередині та зовні маткових труб, і ці зміни антибіотики вже не прибирають^[2].

Несвоєчасне або неповне лікування може спричинити такі наслідки:

• Хронічний тазовий біль: найчастіше ускладнення, за оцінками розвивається приблизно в кожної п'ятої жінки після ЗЗОМТ^[7]. Біль може бути постійним або з'являтися періодично, наприклад перед місячними. Повторні епізоди ЗЗОМТ підвищують його ризик більш ніж учетверо^[8].
• Безпліддя: у великому шведському дослідженні трубне безпліддя виявили в 10,8% жінок після підтвердженого лапароскопією ЗЗОМТ і в жодної жінки з контрольної групи^[9]. Причина в рубцюванні й непрохідності маткових труб.
• Позаматкова вагітність: через деформовану трубу запліднена яйцеклітина не доходить до матки й прикріплюється в трубі. У тому самому дослідженні перша вагітність після ЗЗОМТ була позаматковою в 9,1% випадків проти 1,4% у контрольній групі^[9]. Цей стан загрожує життю і потребує негайної допомоги.
• Тубооваріальний абсцес: скупчення гною між трубою та яєчником. Супроводжується високою температурою, сильним болем і потребує лікування в стаціонарі, іноді хірургічного^[1].

Ускладнення не завжди з'являються відразу. Часто про них дізнаються через місяці чи роки, коли не вдається завагітніти або біль унизу живота не минає. Тому навіть легкі прояви ЗЗОМТ не варто ігнорувати.

Коротко: антибіотики знищують бактерії, але не розсмоктують рубці на маткових трубах. Що раніше почато лікування, то менше шансів, що ці рубці взагалі з'являться.

Діагностика запального захворювання органів малого таза

Немає одного аналізу, який точно підтвердив би або виключив ЗЗОМТ^[2]. Діагноз ґрунтується на поєднанні скарг, гінекологічного огляду та додаткових обстежень. Навіть порівняно з лапароскопією клінічний діагноз правильний лише в 65–90% випадків^[1].

Через це міжнародні настанови радять лікарям мати «низький поріг» для діагнозу. За настановами Центрів з контролю та профілактики захворювань США (CDC) 2021 року, сексуально активній молодій жінці з болем унизу живота, у якої не знайшли іншої причини, лікування починають, якщо під час огляду є хоча б одна ознака: болючість при зміщенні шийки матки, болючість матки або придатків^[1]. Британська асоціація сексуального здоров'я і ВІЛ (BASHH) теж рекомендує низький поріг для емпіричного лікування, тобто без очікування результатів аналізів, бо зволікання підвищує ризик безпліддя, позаматкової вагітності та хронічного болю^[4].

Клінічне обстеження

Лікар з'ясовує характер симптомів, дату останньої менструації, нових статевих партнерів, спосіб контрацепції та чи можлива вагітність^[3]. Під час гінекологічного огляду оцінюють виділення та шийку матки, а під час бімануального (двома руками) дослідження перевіряють болючість матки, придатків і болючість при зміщенні шийки матки. Жінка може попросити, щоб огляд проводила лікарка або щоб у кабінеті була ще одна людина^[3].

Додаткові методи діагностики

Щоб підтвердити діагноз або виключити інші стани, лікар може призначити такі обстеження:

• Мазки на ІПСШ: аналіз методом ампліфікації нуклеїнових кислот (зокрема ПЛР) на гонорею, хламідіоз і, за британськими настановами, на мікоплазму геніталіум^[4]. Негативний результат ЗЗОМТ не виключає. Усім жінкам із цим діагнозом також пропонують аналізи на ВІЛ і сифіліс^[1].
• Тест на вагітність: його роблять усім жінкам, які можуть завагітніти, щоб не пропустити позаматкову вагітність^[4].
• Аналізи крові: загальний аналіз крові, С-реактивний білок і швидкість осідання еритроцитів показують ознаки запалення; підвищені показники підтримують діагноз, але самі по собі його не ставлять^[1].
• Аналіз сечі: допомагає виключити цистит та інші інфекції сечових шляхів, які дають схожі симптоми.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза: трансвагінальне УЗД може показати потовщені, заповнені рідиною труби, вільну рідину в тазі чи абсцес^[1]. При неускладненому ЗЗОМТ УЗД дає мало інформації, тож нормальна картина діагнозу не скасовує^[4].
• Біопсія ендометрію: взяття зразка слизової оболонки матки, яке може виявити ендометрит у складних або нетипових випадках^[1].
• Лапароскопія: малоінвазивна операція, під час якої органи малого таза оглядають камерою через невеликі проколи. Її застосовують, коли діагноз неясний або лікування не допомагає. Ендометрит і легке запалення труб вона може не показати^[1].

ЗЗОМТ легко сплутати з іншими причинами болю внизу живота: позаматковою вагітністю, апендицитом, ускладненнями кісти яєчника (перекрутом чи розривом), ендометріозом, інфекцією сечових шляхів^[4]. Нудота й блювання бувають у більшості людей з апендицитом і лише в половини жінок із ЗЗОМТ^[4]. Тому обстеження іноді доводиться розширювати вже після початку лікування.

Методи лікування

Лікування починають одразу, щойно лікар запідозрив ЗЗОМТ, бо від цього залежить профілактика віддалених ускладнень^[1]. При легкому та середньотяжкому перебігу лікування вдома не поступається стаціонарному: у дослідженні PEACH частота вагітностей через приблизно 3 роки становила 42,0% після амбулаторного і 41,7% після стаціонарного лікування^[10].

Антибіотикотерапія

Основа лікування полягає в комбінації антибіотиків на 14 днів, яка охоплює гонококи, хламідії та анаеробні бактерії, тобто мікроби, що живуть без кисню^[1]. Схеми різних настанов дуже схожі:

• За CDC 2021: одна внутрішньом'язова ін'єкція цефтріаксону 500 мг, потім доксициклін 100 мг двічі на день і метронідазол 500 мг двічі на день протягом 14 днів^[1]
• За BASHH: цефтріаксон 1 г внутрішньом'язово одноразово, потім доксициклін 100 мг двічі на день і метронідазол 400 мг двічі на день 14 днів; запасні варіанти: офлоксацин із метронідазолом або моксифлоксацин 400 мг раз на день 14 днів^[4]
• При мікоплазмі геніталіум: перевагу надають моксифлоксацину, а після лікування повторюють аналіз, щоб переконатися, що бактерія зникла^[4].

Антибіотики групи фторхінолонів (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) можуть спричиняти тяжкі й іноді незворотні побічні ефекти, тому в Британії їх перенесли в запасні схеми, крім випадків мікоплазми геніталіум^[4]. Схему, дози та заміни при алергії визначає лікар. Від болю допомагають звичайні знеболювальні, як-от парацетамол або ібупрофен^[3].

Внутрішньоматковий засіб під час лікування зазвичай не видаляють. Якщо ж за 48–72 години покращення немає, лікар може запропонувати його видалити^[1].

Симптоми можуть зменшитися вже за кілька днів, але це не означає, що інфекція зникла. Курс потрібно пройти до кінця^[2].

Коротко: при підозрі на ЗЗОМТ краще пролікуватися «зайвий» раз, ніж чекати аналізів. Початок антибіотиків не заважає лікарю знайти іншу причину болю, якщо вона є, а зволікання може коштувати маткових труб.

Коли потрібна госпіталізація

Не всім підходить амбулаторне лікування. Якщо перебіг тяжкий або є інші ризики, лікар запропонує стаціонар.

До показань для госпіталізації належать^[1]:

• Вагітність: ЗЗОМТ під час вагітності загрожує ускладненнями для матері й передчасними пологами, тому таких жінок госпіталізують і лікують внутрішньовенно
• Тяжкий стан, нудота й блювання, температура вище 38,5 °C: а також ситуації, коли жінка не може приймати таблетки або виконувати амбулаторну схему
• Наявність абсцесу: гнійне скупчення біля труби чи яєчника потребує внутрішньовенного лікування щонайменше з добовим спостереженням у стаціонарі, а іноді хірургічного дренування
• Відсутність ефекту через 72 години приймання антибіотиків: покращення має настати протягом 3 днів; якщо його немає, діагноз перевіряють і переходять на внутрішньовенну терапію
• Неможливість виключити хірургічну патологію: наприклад, апендицит.

Хірургічне втручання

Операція залишається крайнім заходом. Її розглядають, коли медикаментозне лікування не допомагає, абсцес великий або є загроза його розриву. Лапароскопія дає змогу розсікти спайки й дренувати абсцес, а менш інвазивний варіант полягає в пункції гнійного скупчення під контролем УЗД^[4]. Рідше доводиться видаляти уражені тканини.

Рішення про операцію ухвалюють індивідуально, з урахуванням стану жінки, її планів щодо вагітності та ризиків.

Сексуальне здоров'я та профілактика повторного зараження

Одужання не гарантує, що інфекція не повернеться. Якщо статевий партнер не лікувався, повторне зараження майже неминуче, а з кожним новим епізодом ЗЗОМТ ризик безпліддя різко зростає^[4].

Щоб уникнути повторного епізоду ЗЗОМТ, важливо дотримуватися таких правил:

• утримуватися від сексу, поки не завершено курс антибіотиків, не минули симптоми і не пролікувалися партнери^[1]; Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) додає ще одну умову: аналізи мають показати, що інфекції більше немає^[3]
• повідомити статевих партнерів про діагноз: за CDC обстежують і лікують від хламідіозу та гонореї всіх, хто мав контакт протягом 60 днів до появи симптомів, незалежно від того, який збудник знайшли в жінки, а якщо контакт був давніше, то останнього партнера^[1]. У партнерів інфекція часто нічим себе не виявляє, хоча й ознаки статевих інфекцій у чоловіків трапляються. BASHH радить пропонувати партнерам курс доксицикліну 100 мг двічі на день протягом тижня^[4]
• повторити аналіз через 3 місяці, якщо ЗЗОМТ було спричинене хламідіями чи гонококами, навіть коли партнер лікувався^[1]
• використовувати презервативи під час кожного статевого акту
• не спринцюватися
• уникати незахищених контактів із партнерами, чий інфекційний статус невідомий.

Жінки, які мають секс із жінками, теж можуть передавати одна одній статеві інфекції, наприклад через спільні секс-іграшки без миття чи нового презерватива^[11]. Захист і відверта розмова про здоров'я потрібні в будь-яких стосунках.

Запальне захворювання органів малого таза і фертильність

Вплив на здатність мати дітей лишається одним із найсерйозніших наслідків ЗЗОМТ. Навіть епізод без вираженого болю чи температури міг залишити рубці, які знижують шанси на вагітність^[1].

Ураження маткових труб є головним механізмом безпліддя після ЗЗОМТ. Труби втрачають здатність проводити яйцеклітину до матки або повністю закриваються. Якщо ж запліднена яйцеклітина застрягає в трубі, виникає позаматкова вагітність.

Приблизно кожна восьма жінка після ЗЗОМТ має труднощі із зачаттям^[2]. Ризик залежить від кількості й тяжкості епізодів^[9]: кожне повторне запалення посилює рубцювання, а повторне ЗЗОМТ майже вдвічі підвищує ризик безпліддя^[8].

Водночас більшість жінок після вчасного лікування зберігають здатність завагітніти^[4]. Що раніше почато лікування, то менший ризик проблем із фертильністю.

Профілактика

ЗЗОМТ легше попередити, ніж лікувати. Більшість випадків пов'язана з ІПСШ, але хвороба може виникнути і через власну мікрофлору піхви, що потрапила вище. Тому профілактика стосується і сексуальної поведінки, і гігієнічних звичок.

Найефективніші профілактичні кроки включають:

• Презервативи під час кожного статевого акту: правильне використання латексних презервативів знижує ризик ЗЗОМТ, навіть у постійних стосунках, якщо немає впевненості в обстеженні обох партнерів^[2];
• Обстеження обох партнерів на ІПСШ: бажано перед початком нових стосунків;
• Регулярні аналізи на хламідіоз і гонорею: CDC радить робити їх щороку всім сексуально активним жінкам до 25 років^[2], бо скринінг і лікування цих інфекцій знижують ризик ЗЗОМТ^[1];
• Відмова від спринцювань: вони порушують природну мікрофлору піхви й підвищують ризик ЗЗОМТ^[2];
• Своєчасне звернення до лікаря: при незвичних виділеннях, болі внизу живота, кровотечах між менструаціями чи після сексу, а також якщо в партнера виявили статеву інфекцію.

Міф: якщо аналіз на хламідіоз колись був негативним, ЗЗОМТ не загрожує. Насправді: у дослідженні POPI 79% випадків ЗЗОМТ за рік виникли саме в жінок, у яких на початку хламідій не знайшли^[5]. Нові партнери, інші збудники та процедури на шийці матки залишаються чинниками ризику.

Профілактика не дає стовідсоткового захисту, але суттєво знижує ризик. Особливо пильними варто бути в перші тижні після пологів, викидня, аборту чи встановлення спіралі.

Читайте:

Захворювання, що передаються статевим шляхом

Захворювання, що передаються статевим шляхом: чим інфекція відрізняється від хвороби, які збудники найпошир...