Рак шкіри: від базаліоми до меланоми

Серед усіх випадків раку шкіри меланома становить лише близько 1%, проте саме вона спричиняє більшість смертей від цієї хвороби^[1]. Найпоширеніший різновид, базальноклітинний рак, натомість майже ніколи не вбиває, хоча на нього припадає близько 8 із 10 випадків^[2]. Тому пухлини шкіри так різняться за виглядом і небезпекою: від малопомітної плями, що роками майже не змінюється, до вузлика, який росте на очах.

Основні типи раку шкіри

Рак шкіри виникає, коли через ушкодження ДНК клітини шкіри починають неконтрольовано ділитися й утворюють злоякісну пухлину^[3]. Типи раку різняться тим, з яких саме клітин він починається, як швидко росте і чи здатен поширюватися. Більшість випадків виявляють рано, і вони добре лікуються, але деякі форми агресивні й потребують негайного втручання. Крім чотирьох головних типів, описаних нижче, трапляються й рідкісні: саркома Капоші, рак сальних залоз, дерматофібросаркома (пухлина зі сполучної тканини шкіри)^[4].

Базаліома (базальноклітинна карцинома)

Базаліома (базальноклітинна карцинома) є найпоширенішим типом раку шкіри. Вона починається в базальних клітинах нижнього шару епідермісу, тобто зовнішнього шару шкіри^[4]. Як правило, базаліома розвивається на ділянках, які найбільше бачать сонця: обличчі, шиї, кистях.

Більшість таких пухлин росте повільно й майже ніколи не дає метастазів, смерті від неї дуже рідкісні^[2]. Але без лікування базаліома може поступово руйнувати навколишні тканини й залишати помітні косметичні дефекти, особливо на носі чи біля очей. Якщо видалити її вчасно, вона рідко загрожує життю.

Плоскоклітинна карцинома

Плоскоклітинний рак шкіри (плоскоклітинна карцинома) виникає у плоских клітинах зовнішнього шару епідермісу^[4]. Це другий за частотою рак шкіри. Він з'являється здебільшого на ділянках, що роками отримували ультрафіолет, і часто розвивається з актинічного (сонячного) кератозу: шорсткої лускатої плями на шкірі, пошкодженій сонцем. У дослідженні з 169 учасниками близько 65% плоскоклітинних раків виникли саме на місці такого кератозу, хоча окрема пляма переходила в рак лише в 0,6% випадків за рік і в 2,57% за чотири роки^[5].

На вигляд це шорстка пляма, вкрита кіркою, або розростання, схоже на бородавку. Плоскоклітинний рак росте швидше за базаліому і частіше дає метастази. У проспективному дослідженні з 615 пацієнтами метастази з'явилися в 4% хворих, а пухлини завтовшки до 2 мм не метастазували взагалі^[6]. При ранньому виявленні цей рак добре лікується.

Меланома

Меланома розвивається з меланоцитів, клітин, що виробляють пігмент меланін^[4]. Вона трапляється рідше за інші типи, але найчастіше проростає вглиб і поширюється по організму, тому вважається найнебезпечнішим раком шкіри^[7].

У чоловіків меланома найчастіше з'являється на тулубі, у жінок на ногах. Також поширеними зонами є шия й обличчя. Без лікування вона здатна дати метастази в будь-який орган, а ризик поширення прямо залежить від того, наскільки глибоко пухлина проросла і чи є на ній виразка^[7].

Міф: смаглява чи темна шкіра раком не хворіє. Насправді: у білошкірих людей меланома трапляється приблизно в 30 разів частіше, ніж у темношкірих, проте в людей із темною шкірою рак шкіри частіше виявляють на пізніх стадіях, коли лікувати його складніше^[1]. Насторожити мають темні плями чи утворення, що змінюються, кровоточать або не загоюються, темна смуга під нігтем чи потемніння нігтя без травми, а також суха шорстка ділянка з потемнінням.

Карцинома Меркеля (рак клітин Меркеля)

Карцинома Меркеля починається в клітинах Меркеля, чутливих клітинах епідермісу, пов'язаних із нервовими закінченнями, які відповідають за відчуття дотику. Виглядає як щільний безболісний вузлик на відкритих ділянках тіла. Головні чинники її розвитку: поліомавірус клітин Меркеля, ультрафіолет і ослаблений імунітет^[8].

Пухлина росте дуже швидко й схильна поширюватися на інші частини організму. Через високу агресивність цей тип вважають одним із найнебезпечніших серед раків шкіри, хоча трапляється він рідко^[8].

Як розпізнати рак шкіри

Ознаки раку шкіри залежать від його типу, розташування та кольору шкіри. Деякі пухлини ростуть повільно й майже не турбують, інші змінюються швидко й помітно. Підозру мають викликати будь-які утворення, що змінюються, кровоточать, не загоюються або виглядають інакше, ніж решта плям на тілі^[4].

Загальні сигнали, на які варто звернути увагу:

• поява нової плями або утворення на шкірі
• зміна кольору, розміру, форми або текстури вже наявного утворення
• болючі, кровоточиві ділянки або свербіж на місці плями
• ранки, що довго не гояться або з'являються знову після загоєння
• ущільнення або плями з піднятим краєм і кіркою в центрі

Специфічні ознаки за типами:

Базальноклітинна карцинома часто має вигляд перламутрового або рожевого вузлика, гладенької світлої плями, що лущиться, або виразки, яка не загоюється.

Плоскоклітинна карцинома виглядає як шорстка червона пляма, бородавчастий вузлик чи відкрита виразка з кіркою. Часто росте швидше й може завдавати дискомфорту.

Меланома вирізняється асиметрією, нерівними межами, строкатим кольором і змінами з часом. Для самоперевірки використовують правило ABCDE:

• A (Asymmetry), асиметрія: дві половини плями не симетричні
• B (Border), край: краї нерівні або зазубрені
• C (Color), колір: кілька відтінків або нехарактерне забарвлення
• D (Diameter), діаметр: розмір понад 6 мм (як гумка на олівці), хоча меланома буває й меншою
• E (Evolving), динаміка: будь-які зміни кольору, форми чи структури

Читайте:

Меланома чи вікова пляма: як відрізнити

Меланома чи вікові плями: як відрізнити сонячне лентиго і себорейний кератоз від раку шкіри, які утворення ма...

Карцинома Меркеля зазвичай проявляється як щільний безболісний вузлик рожевого, червоного або фіолетового кольору. Частіше з'являється на відкритих ділянках у людей після 50 років і швидко збільшується^[8].

У людей із темнішим тоном шкіри меланома може мати менш типові прояви: потемнілі ділянки на долонях і підошвах, плями під нігтями, шорсткі зони з незвичним забарвленням.

Коротко: спільна тривожна ознака для всіх типів раку шкіри одна: утворення змінюється або ранка не гоїться. Таку пляму краще показати дерматологові, навіть якщо вона не болить.

Причини та фактори ризику

Основною причиною більшості випадків раку шкіри є надмірна дія ультрафіолетового (УФ) випромінювання від сонця або соляріїв. Ультрафіолет ушкоджує ДНК клітин шкіри, і що довше та інтенсивніше людина перебуває на сонці, то більше накопичується змін, які з часом можуть призвести до раку^[3]. Солярій теж шкодить: за метааналізом 27 досліджень, люди, які хоч раз ним користувалися, мали на 20% вищий ризик меланоми, а ті, хто почав до 35 років, на 87% вищий^[9].

Окрім цього, існує низка чинників, що підвищують ризик захворювання^[4]. Їх особливо варто враховувати тим, у кого вже були утворення на шкірі або хто легко обгоряє:

• світлий тип шкіри, що легко обгоряє та погано засмагає
• натуральне руде або світле волосся
• блакитні, зелені або світлі очі
• велика кількість родимок або веснянок
• актинічний кератоз, тобто шорсткі сонячні плями на шкірі^[5]
• рак шкіри в минулому, зокрема немеланомний
• спадковість: випадки раку шкіри в близьких родичів
• ослаблений імунітет через хвороби, наприклад ВІЛ-інфекцію, або ліки, що пригнічують імунну систему: після пересадки органів ризик раку шкіри зростає в 65–100 разів^[10]
• попереднє лікування опроміненням
• контакт з миш'яком
• сонячні опіки в минулому. Міф: шкодять лише опіки, отримані в дитинстві. Насправді: метааналіз показав, що ризик меланоми зростає з кількістю опіків у будь-якому віці, у дитинстві, юності й дорослому житті^[11].

Як діагностують рак шкіри

Діагностика раку шкіри починається з уважного огляду. Лікар шукає підозрілі зміни, з'ясовує їхню природу і за потреби бере тканину на мікроскопічне дослідження. Найчастіше цим займається дерматолог або дерматоонколог.

Основні методи обстеження включають:

• Фізикальний огляд: лікар оглядає всю шкіру, шукає нові утворення, виразки або ущільнення й розпитує про хвороби в минулому та в родині.
• Дерматоскопія: огляд шкіри через спеціальний збільшувальний прилад з підсвічуванням (дерматоскоп), який показує структури, невидимі неозброєним оком.
• Біопсія шкіри: основний метод підтвердження діагнозу. Під час процедури видаляють частину або всю підозрілу ділянку й досліджують її під мікроскопом^[3].

Залежно від типу утворення та його розмірів застосовують різні види біопсії:

• Поверхнева (шейв-біопсія): верхній шар ураженої шкіри зрізають стерильним лезом
• Пункційна (панч-біопсія): круглим інструментом вирізають невеликий циліндрик тканини
• Інцизійна: скальпелем видаляють частину підозрілої ділянки
• Ексцизійна: утворення повністю висікають разом із невеликою смужкою здорової шкіри; саме цей вид біопсії вважають найкращим, якщо підозрюють меланому^[7]

Стадії раку шкіри

Стадія показує, наскільки поширилася пухлина, і допомагає обрати лікування. Для базальноклітинного та плоскоклітинного раку шкіри голови й шиї використовують систему Американського об'єднаного комітету з раку (AJCC), яка враховує розмір пухлини, глибину проростання, ураження лімфатичних вузлів і віддалених органів^[12]. Базаліома поширюється так рідко, що стадію для неї зазвичай не визначають^[12]. Для меланоми стадію рахують інакше: головне значення має товщина пухлини та наявність виразки на її поверхні^[7].

На стадії 0 злоякісні клітини обмежені лише поверхневим шаром шкіри, епідермісом (рак на місці)^[12].

Стадія 1 означає, що пухлина має до 2 см і не поширилася на лімфатичні вузли чи інші органи^[13].

На стадії 2 пухлина більша за 2 см, але не перевищує 4 см і все ще не виходить за межі шкіри^[13].

Стадія 3 означає, що пухлина більша за 4 см, проросла глибоко (глибше за підшкірну жирову клітковину), уздовж нервів чи злегка зачепила кістку, або що є метастаз в одному лімфатичному вузлі^[13].

Стадія 4 найпізніша: пухлина проросла в кістку чи основу черепа, уражено кілька або великі лімфатичні вузли, або є метастази у віддалених органах^[13], таких як печінка, легені чи мозок^[4].

Скринінг та самостійна перевірка

Рак шкіри часто можна виявити на ранній стадії, коли лікування найефективніше. Для цього поєднують огляди в дерматолога й уважне стеження за власною шкірою.

Клініка Клівленда радить щорічний повний огляд шкіри в дерматолога^[4]. Найбільше він потрібен людям із чинниками ризику, переліченими вище: для людей без скарг і без раку шкіри в минулому Робоча група з профілактичних послуг США вважає докази користі чи шкоди планового скринінгу недостатніми^[1]. Під час огляду лікар використовує дерматоскоп і перевіряє навіть важкодоступні ділянки, як-от шкіру за вухами чи на потилиці. Якщо виникають сумніви, проводять біопсію.

Між візитами до лікаря свою шкіру можна перевіряти самостійно за простим алгоритмом:

• уважно огляньте передню та задню частину тіла перед дзеркалом
• перевірте долоні, передпліччя та пахви
• огляньте ноги, включно зі ступнями та проміжками між пальцями
• за допомогою ручного дзеркала перевірте потилицю, шию та шкіру за вухами
• не забудьте оглянути спину та сідниці

Самоогляд радять робити щомісяця, щоб вчасно помітити нові або змінені утворення^[4].

Методи лікування раку шкіри

Вибір методу лікування залежить від типу та стадії раку, розміру й розташування пухлини, а також загального стану здоров'я. Найчастіше пухлину видаляють хірургічно, а ліки, опромінення чи їх поєднання застосовують, коли рак великий, поширився або операція неможлива^[14].

Медикаментозні методи

Деякі види раку шкіри лікують ліками, які діють на пухлинні клітини або на імунну систему. Залежно від механізму дії використовують:

• Таргетна терапія: препарати, що блокують конкретні молекули, потрібні пухлині для росту. Наприклад, вісмодегіб і сонідегіб призначають при поширеній базаліомі^[15]
• Імунотерапія: засоби, які допомагають власній імунній системі розпізнавати й знищувати пухлинні клітини. При поширеній базаліомі, якщо інші ліки не допомогли, можуть призначити цеміплімаб^[15]; крем з іміквімодом стимулює імунну відповідь прямо в шкірі й підходить для поверхневої базаліоми^[14]
• Хіміотерапія: протипухлинні препарати, які знищують злоякісні клітини. Їх вводять у вену, приймають у таблетках або наносять на шкіру у вигляді крему, як-от фторурацил при поверхневих формах раку^[4]
• Фотодинамічна терапія: на шкіру наносять світлочутливу речовину, а потім освітлюють ділянку спеціальною лампою, і пухлинні клітини гинуть. Метод застосовують при поверхневій базаліомі, раку на місці та актинічному кератозі, його ефективність близько 80–85%^[14]

Хірургічні методи

Більшість пухлин шкіри лікують хірургічно^[14]. Це може бути:

• Проста ексцизія: висічення пухлини з невеликою смужкою здорової шкіри навколо
• Кріотерапія: заморожування пухлини рідким азотом; підходить для невеликих поверхневих пухлин на тулубі та кінцівках^[14]
• Кюретаж з електрокоагуляцією: пухлину вишкрібають гострою ложечкою (кюреткою), а основу припікають струмом; при невеликих базаліомах вилікування сягає близько 95%^[15]
• Мікрографічна операція за Мосом: пухлину видаляють пошарово й кожен шар одразу перевіряють під мікроскопом, доки не зникнуть усі ракові клітини. За оглядом досліджень, через 5 років базаліома поверталася лише в 1% випадків після такої операції проти 10,1% після звичайного висічення^[16]

Інші методи

У деяких випадках можуть використовувати додаткові методи:

• Променева терапія: знищення ракових клітин іонізуючим випромінюванням; її обирають, коли операція протипоказана, або як доповнення у складних і повторних випадках^[14]
• Лазерне лікування: випаровування уражених ділянок променем високої інтенсивності; для базаліоми його використовують лише як запасний варіант, коли інші методи не спрацювали^[15]
• Дермабразія: механічне зішліфування поверхневого шару шкіри; у лікуванні раку шкіри це рідкісний допоміжний метод, який не замінює видалення пухлини

Коротко: для більшості раків шкіри вирішальною є якісна операція; креми, фотодинамічна терапія й заморожування підходять лише для поверхневих пухлин, а таблетки та крапельниці потрібні, коли рак поширився.

Побічні ефекти лікування

Будь-яке лікування раку шкіри може мати побічні ефекти. Їхній характер і вираженість залежать від методу, тривалості курсу та індивідуальної реакції організму. Після операції найчастіше трапляються біль, набряк, рубець, іноді кровотеча, інфекція або оніміння шкіри через пошкодження нервів^[4].

Під час хіміотерапії можуть виникати:

• зниження рівня лейкоцитів або тромбоцитів
• нудота та блювання^[4]
• периферична нейропатія, тобто поколювання або оніміння в руках і ногах
• пігментація шкіри, потемніння нігтів
• випадіння волосся^[4]
• підвищена чутливість шкіри до світла
• запалення шкіри на місці нанесення крему з фторурацилом, яке триває 1–2 тижні^[14]

Фотодинамічна терапія може спричинити^[14]:

• печіння або біль під час освітлення ділянки
• почервоніння й запалення, що зазвичай минає приблизно за тиждень

Імунотерапія найчастіше вражає шкіру й кишківник^[17]:

• висип, сухість, лущення чи свербіж шкіри
• діарею
• запалення кишківника (коліт)

Під час таргетної терапії можливі^[18]:

• головний біль
• підвищення артеріального тиску
• гарячка, особливо в перший місяць лікування
• м'язові судоми, зміна смаку й випадіння волосся під час лікування вісмодегібом чи сонідегібом^[19]

Променева терапія може супроводжуватися:

• сухістю, свербінням і лущенням шкіри
• довготривалим ризиком розвитку іншої пухлини на опроміненій ділянці

Профілактика раку шкіри

Щоб зменшити ризик раку шкіри, достатньо змінити кілька щоденних звичок. Найбільшу загрозу становить тривале перебування на сонці, особливо в пікові години. Захист працює: у рандомізованому дослідженні в Австралії люди, які щодня наносили сонцезахисний крем протягом 4,5 року, мали на 39% менше нових плоскоклітинних пухлин^[20], а через 10 років спостереження в них виявили вдвічі менше меланом, 11 проти 22^[21].

До основних заходів належать^[4]:

• перебування в затінку або приміщенні з 10:00 до 16:00
• відмова від засмаги, зокрема штучної в соляріях
• одяг, що прикриває шкіру: сорочки з довгим рукавом, капелюхи з широкими крисами, сонцезахисні окуляри, що блокують ультрафіолет
• щоденне використання сонцезахисного крему широкого спектра дії з SPF не нижче 30, навіть у похмурі дні та взимку
• повторне нанесення крему кожні дві години, а також одразу після купання чи сильного потіння^[22]
• захист шкіри малюків: до 6 місяців дитину тримають подалі від прямого сонця і сонцезахисний крем не використовують, а з 6 місяців застосовують крем із SPF щонайменше 30^[22]

Людям, які вже мали кілька немеланомних раків шкіри, лікар може запропонувати нікотинамід (форму вітаміну B3). У рандомізованому дослідженні він на 23% зменшив кількість нових таких пухлин за рік, але після припинення приймання ефект зникав^[23]. У людей після пересадки нирки чи печінки нікотинамід не допоміг^[24], тож це не заміна захисту від сонця.

Прогноз при раку шкіри

Ймовірність одужання залежить від типу пухлини й того, наскільки рано її виявили. Якщо рак шкіри діагностовано на ранній стадії, шанси на повне вилікування здебільшого дуже високі.

Базальноклітинна карцинома після операції за Мосом виліковується в 99% випадків, якщо пухлину видаляють уперше^[15]. Вона рідко метастазує, тому зазвичай не загрожує життю. Однак повернення пухлини чи поява нової можливі й через 5–10 років, тому після лікування потрібне тривале спостереження^[16].

Плоскоклітинна карцинома частіше проростає глибше в тканини й здатна вражати лімфатичні вузли. Найвищий ризик метастазів мають товсті пухлини й пухлини в людей з ослабленим імунітетом^[6]. За умови своєчасного втручання більшість пацієнтів повністю одужують.

Меланома залишається найбільш непередбачуваною. Якщо її виявили до поширення в лімфатичні вузли, п'ятирічна виживаність становить 99%, при ураженні найближчих вузлів 66%, а при віддалених метастазах 27%^[4].

Карцинома Меркеля агресивна й швидко поширюється. П'ятирічна відносна виживаність становить 79%, якщо пухлина локалізована, 66% при поширенні на сусідні тканини чи лімфатичні вузли та 31% при віддалених метастазах^[25].