Меланома: як розпізнати найнебезпечніший рак шкіри

Більшість людей шукає меланому серед своїх родимок. Проте метааналіз 38 досліджень показав, що лише 29,1% меланом виникають у вже наявній родимці, а решта з'являється на шкірі, де раніше нічого не було^[1]. А найпідступніші її форми зовсім не схожі на родимку: це може бути рожевий вузлик, що швидко росте, або темна смуга на нігті.

Що таке меланома

Меланома — злоякісне новоутворення, що виникає з меланоцитів, клітин, які виробляють пігмент меланін. Саме він надає шкірі, волоссю та очам їхній природний відтінок. Під впливом певних чинників меланоцити можуть почати неконтрольовано ділитися й утворювати пухлину. Найнебезпечнішою формою раку шкіри меланому вважають через її здатність проростати глибше в тканини й поширюватися по організму^[2].

На вигляд меланома не завжди відповідає типовому уявленню про рак шкіри. Більшість таких пухлин чорні або темно-коричневі, але трапляються й рожеві, червоні, фіолетові або тілесного кольору^[3]. Вони можуть з'явитися як на наявній родимці, так і на зовні здоровій шкірі.

Тому орієнтуватися тільки на родимки недостатньо: насторожити мають будь-які нові плями, ущільнення, ранки, що не гояться, чи незвичні ділянки кольору. Має значення й кількість родимок: у людей зі 101–120 родимками ризик меланоми у 6,89 раза вищий, ніж у тих, хто має менше 15^[4].

Головна небезпека цієї пухлини полягає у здатності давати метастази. Якщо не втрутитися вчасно, клітини меланоми проростають углиб шкіри, потрапляють у лімфатичні судини й кров і можуть осісти в будь-якому органі. Шанси на успішне лікування прямо залежать від того, наскільки глибоко встигла проникнути пухлина та чи є виразка на її поверхні^[2].

Типи меланоми

Меланома є групою пухлин зі спільним походженням, які відрізняються зовнішнім виглядом, швидкістю росту, типовими місцями появи й прогнозом. Знання цих різновидів допомагає вчасно помітити незвичне утворення.

Поверхнево поширювана меланома

Найпоширеніший тип: на нього припадає приблизно 70% усіх меланом^[5]. Має вигляд плоскої або злегка піднятої плями, яка поступово збільшується, змінює форму й колір. У чоловіків вона частіше з'являється на голові, шиї й тулубі, у жінок на ногах^[5]. Спочатку пухлина росте горизонтально, по поверхні шкіри, і лише згодом проростає вглиб.

Вузлова (нодулярна) меланома

Один із найагресивніших варіантів, близько 15% усіх меланом^[5]. Виглядає як темний або безбарвний щільний вузлик, який швидко росте вглиб шкіри, оминаючи повільну горизонтальну фазу. Через це її частіше знаходять уже товстою: у дослідженні в Австралії середня товщина вузлової меланоми на момент діагнозу становила 2,6 мм проти 0,6 мм у поверхнево поширюваної. Вузлова меланома становила 14% інвазивних меланом, але спричинила 43% смертей від меланоми^[6].

Лентиго-меланома

Розвивається зі злоякісного лентиго (лентиго малігна), тобто ранньої меланоми, що лежить лише у верхньому шарі шкіри. Така пляма може роками повільно розростатися, а потім перейти в інвазивну меланому^[7]. Цей тип частіше трапляється в людей старшого віку на обличчі, вухах та інших ділянках, які десятиліттями отримували сонце. Злоякісне лентиго легко сплутати з безпечною пігментною плямою, тому відрізнити меланому від вікової плями без огляду лікаря буває непросто. Вона росте повільно, але потребує такої ж уваги, як і швидкі форми.

Акральна лентигінозна меланома

Найпоширеніший варіант меланоми в людей із темною шкірою: до 70% меланом у темношкірих і до 46% в азійського населення^[5]. З'являється на долонях, підошвах або під нігтями. Загалом її частка становить близько 8% меланом^[5], і її складно розпізнати, бо вона маскується під синці, мозолі чи пошкодження нігтя. Меланома під нігтем приблизно в 65% випадків починається як темна поздовжня смуга на одному нігті. Тривожні ознаки: смуга ширша за 3 мм, розширюється біля основи, має нерівні краї, а пігмент переходить з нігтя на шкіру поруч^[8]. Таке потемніння нігтя без травми варто показати дерматологові.

Безпігментна (амеланотична) меланома

Цей рідкісний тип майже не містить темного пігменту меланіну. Тому виглядає як рожева, червонувата, тілесна або майже прозора пляма чи вузлик. Такі утворення часто сприймають за кісту, рубець, доброякісну родимку або інший рак шкіри, через що діагноз запізнюється^[3]. Попри зовнішню «невинність», така меланома потребує швидкого втручання.

Десмопластична меланома

Дуже рідкісна форма, яка найчастіше виникає на шкірі голови або шиї в людей старшого віку. Пухлина складається переважно зі щільної рубцеподібної тканини, тому може нагадувати шрам або твердий вузол без пігменту. Вона здатна проростати вглиб і вражати нерви, але рідше дає метастази в лімфатичні вузли. За метааналізом 18 досліджень, сторожовий лімфовузол був уражений у 6% хворих на «чисту» десмопластичну меланому і в 15% на змішану^[9].

Меланома слизових оболонок

Ця меланома виникає не на шкірі, а на слизових оболонках: у ротовій порожнині, носі, статевих органах, прямій кишці. Вона не пов'язана з ультрафіолетом і зазвичай виявляється пізно. Прогноз у неї гірший, ніж у шкірної меланоми^[2], а меланома ротової порожнини має найнижчу п'ятирічну виживаність серед усіх меланом, імовірно через пізнє виявлення^[10].

Меланома ока

Цей різновид виникає в пігментних клітинах ока, найчастіше в судинній оболонці (увеї). Увеальна меланома є найпоширенішою первинною злоякісною пухлиною ока в дорослих^[11]. Ззовні її зазвичай не видно, тому вона часто виявляється під час огляду в офтальмолога. Залежно від розташування може спричиняти затуманення зору, «мушки» чи темні плями перед очима, зміну розміру зіниці або втрату зору^[11].

Наскільки поширена меланома

Меланома становить лише близько 1% усіх випадків раку шкіри, проте саме вона спричиняє більшість смертей від нього^[12]. Її відрізняє від інших шкірних пухлин здатність швидко проростати в глибші тканини.

Меланома є одним із найпоширеніших видів раку в молодих дорослих, особливо в молодих жінок, і трапляється навіть у людей до 30 років^[13]. Водночас середній вік на момент діагнозу становить 67 років^[13].

Кількість випадків меланоми десятиліттями зростала, але в молоді тенденція змінилася. За даними національного онкореєстру США, у 2006–2015 роках захворюваність у підлітків і людей 20–29 років щороку знижувалася на 3,6–5,4%, тоді як у людей від 40 років вона зростала на 1,8% на рік^[14].

Головним чинником зростання захворюваності вважають ультрафіолетове опромінення: тривале перебування на відкритому сонці, сонячні опіки та солярії. Ультрафіолет ушкоджує ДНК клітин шкіри, і з роками ці ушкодження можуть призвести до злоякісних змін^[15].

Де на тілі виникає меланома

Меланома може з'явитися практично на будь-якій ділянці тіла, навіть там, де шкіра майже не буває на сонці. Вона виникає на тулубі, кінцівках, обличчі, шкірі голови, у складках тіла, під нігтями, на слизових оболонках і в очах^[16]. Зрідка пухлину знаходять у внутрішніх органах, де діагностувати її складніше.

У чоловіків меланома частіше з'являється на тулубі, особливо на спині, а в жінок на ногах, переважно на стегнах або гомілках^[5]. Але ці тенденції не скасовують того, що злоякісні зміни можуть виникнути будь-де.

У людей зі світлою шкірою меланома зазвичай з'являється на відкритих ділянках тіла, а в людей із темнішою шкірою частіше виникає в менш пігментованих зонах^[16], таких як:

• долоні
• підошви стоп
• ділянка під нігтями
• слизові оболонки (наприклад, у ротовій порожнині або статевих органах).

Через таку різноманітність локалізації варто регулярно оглядати все тіло, зокрема ділянки, які рідко бувають на сонці або яких не видно без дзеркала. Огляд має бути регулярним, а не випадковим.

Ознаки меланоми

Перші зміни часто залишаються поза увагою, адже меланома може маскуватися під звичайну родимку, висип або незначне подразнення. Вона буває плоскою або піднятою, гладкою або шорсткою і навіть може виглядати як невелика ранка, що не загоюється.

Щоб зрозуміти, які зміни на шкірі мають насторожити, дерматологи радять пам'ятку «ABCDE». Вона допомагає помітити потенційно небезпечні новоутворення.

Правило ABCDE:

• Asymmetry (Асиметрія): одна половина плями не збігається з іншою;
• Border (Край): краї нерівні, зазубрені або нечіткі;
• Color (Колір): неоднорідний відтінок із вкрапленнями чорного, коричневого, червоного, сірого або білого;
• Diameter (Діаметр): розмір понад 6 мм, приблизно як гумка на кінці олівця^[16];
• Evolving (Еволюція): пляма змінює форму, розмір або колір з часом.

Не всі меланоми відповідають цим критеріям. Іноді пухлина відрізняється від усіх інших плям на тілі. Більшість звичайних родимок однієї людини схожі між собою, а меланома вибивається з ряду розміром, кольором чи формою. Це називають ознакою «гидкого каченяти»^[17].

У деяких випадках меланома проявляється не плямою, а:

• постійною виразкою, що не загоюється
• ущільненням, що збільшується або змінюється на дотик
• зміною структури чи кольору наявної родимки
• появою висипу або подразнення без очевидної причини.

Будь-яке новоутворення, яке змінюється, кровоточить, свербить або болить, не можна залишати без уваги^[16]. Особливо якщо ці зміни не минають з часом або посилюються.

Коротко: підозрілою буває і пляма, що «не проходить» за ABCDE, і та, що не схожа на решту ваших родимок, і рожевий вузлик, що швидко росте. Головна ознака для всіх випадків одна: утворення змінюється.

Причини виникнення меланоми

Однією з головних причин розвитку меланоми вважають надмірне ультрафіолетове опромінення. Воно ушкоджує ДНК клітин, а пошкоджені гени, які контролюють ріст і поділ клітин, можуть перестати працювати як слід^[15]. У результаті меланоцити починають розмножуватися без контролю. Особливо небезпечні сонячні опіки.

Міф: шкодять лише сонячні опіки, отримані в дитинстві. Насправді: метааналіз показав, що ризик меланоми зростає з кількістю опіків у будь-якому періоді життя: у дитинстві, юності й дорослому віці^[18].

Ультрафіолет дають і штучні джерела. Міжнародне агентство з вивчення раку 2009 року віднесло солярії до канцерогенів першої групи, тобто до доведених причин раку в людини^[19].

Міф: засмага в солярії безпечніша за сонячну. Насправді: за метааналізом 27 досліджень, люди, які хоч раз користувалися солярієм, мають на 20% вищий ризик меланоми, а ті, хто почав до 35 років, майже вдвічі вищий. Лише в 18 країнах Західної Європи 2008 року солярії могли спричинити 3438 випадків меланоми^[20].

Однієї універсальної причини немає: меланома виникає через взаємодію зовнішніх чинників і особливостей самого організму. Деякі люди мають вищу ймовірність захворіти, навіть якщо не мали серйозних сонячних опіків. Це пов'язано з додатковими факторами ризику.

До факторів, які підвищують імовірність розвитку меланоми, належать^[16]:

• меланома, яку людина вже мала раніше
• меланома в родичів першого ступеня (батьки, брати, сестри, діти)
• світла шкіра, веснянки, руде або світле волосся, блакитні очі
• періоди інтенсивного перебування на сонці або регулярні сонячні опіки
• проживання в місцевості з високим рівнем ультрафіолету, зокрема в горах чи ближче до екватора
• користування соляріями
• велика кількість родимок, особливо атипових (диспластичних невусів)
• ослаблений імунітет, наприклад через ліки, що пригнічують імунну систему після трансплантації органів.

Хоча меланома найчастіше виникає в людей зі світлою шкірою, вона трапляється за будь-якого типу шкіри, і в темношкірих людей її часто помічають пізніше через незвичне розташування^[16].

Діагностика меланоми

Першим етапом діагностики зазвичай є огляд шкіри. Якщо лікар бачить підозріле утворення, його видаляють і відправляють на гістологічне дослідження. Цю процедуру називають біопсією: клітини вивчають під мікроскопом, щоб визначити, чи злоякісні вони. Найкращим варіантом вважають ексцизійну біопсію, коли утворення вирізають повністю^[2].

Якщо біопсія підтверджує меланому, наступне завдання полягає в тому, щоб з'ясувати, чи поширилася пухлина далі. Цей процес називають стадіюванням. Для встановлення стадії враховують глибину проникнення пухлини в шкіру, особливості клітин під мікроскопом і наявність метастазів у лімфатичних вузлах або внутрішніх органах.

Найважливішими прогностичними показниками вважають товщину пухлини та виразкування її поверхні: чим глибше вона проникла в шкіру, тим вищий ризик поширення^[2]. Під мікроскопом також оцінюють, як активно діляться клітини і чи проросла пухлина в судини.

Залежно від виявлених характеристик меланому класифікують за стадіями^[21]:

• Стадія 0: злоякісні клітини є лише в епідермісі, верхньому шарі шкіри (меланома in situ)
• Стадія I: тонка пухлина (до 1 мм, або 1–2 мм без виразки), яка не поширилася в лімфовузли
• Стадія II: товща пухлина або пухлина з виразкою, що вказує на вищий ризик рецидиву, але без ураження лімфовузлів
• Стадія III: уражені сусідні лімфатичні вузли або прилеглі ділянки шкіри й лімфатичних судин
• Стадія IV: метастази у віддалені органи, наприклад легені, печінку чи головний мозок, або віддалені ділянки шкіри й лімфовузли.

Крім біопсії шкіри, за потреби проводять додаткові обстеження, щоб точно визначити поширення пухлини й підібрати лікування. До них належать методи візуалізації (комп'ютерна, магнітно-резонансна та позитронно-емісійна томографія), аналізи крові, а також біопсія сторожового лімфатичного вузла, якщо пухлина має ознаки вищого ризику метастазування.

Методи визначення стадії

Після того як біопсія підтверджує меланому, лікарі з'ясовують, наскільки далеко поширилася пухлина. Обсяг досліджень залежить від глибини ураження, характеру клітин і супутніх змін у тканинах. Від точно встановленої стадії залежать вибір лікування та прогноз.

Біопсію сторожового (сигнального) лімфатичного вузла, тобто першого вузла, куди відтікає лімфа від пухлини, рекомендують при меланомі товщиною понад 1 мм. При товщині 0,8–1 мм або меншій пухлині з виразкою її обговорюють із пацієнтом, зважуючи користь і ризики, а при тонкій меланомі без виразки рутинно не проводять^[22]. Процедура показує, чи почала пухлина поширюватися лімфатичною системою, і допомагає вирішити, чи потрібне додаткове лікування.

Крім біопсії, можуть призначити такі інструментальні обстеження:

• Комп'ютерна томографія (КТ): дає змогу виявити пухлинні вогнища у внутрішніх органах;
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ): дозволяє оцінити стан головного й спинного мозку при підозрі на метастази;
• Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ): допомагає знайти віддалені метастази в лімфовузлах та інших ділянках тіла;
• Аналізи крові: визначення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), загальний і біохімічний аналізи крові.

Результати цих досліджень разом показують, чи залишилася пухлина на місці, чи вже почала поширюватися в організмі. Від цього залежить, яке лікування буде найефективнішим.

Лікування меланоми

Тактика лікування меланоми залежить передусім від стадії та загального стану здоров'я пацієнта. Основним методом залишається хірургічне видалення пухлини, а при поширенні за межі первинного вогнища додають ліки, опромінення або кілька підходів одночасно^[23].

На ранніх стадіях висічення меланоми разом із ділянкою здорової шкіри навколо неї зазвичай достатньо для повного видалення пухлини^[23]. Таку операцію найчастіше виконують амбулаторно під місцевим знеболенням. Обсяг видалення здорової тканини залежить від товщини та розташування пухлини.

Якщо уражені лімфатичні вузли збільшені й їх можна промацати чи побачити на обстеженні, їх видаляють хірургічно. Таку операцію називають лімфаденектомією^[23]. Коли ж ракові клітини знаходять лише в сторожовому вузлі, підхід змінився. У великому дослідженні з 1934 пацієнтів негайне видалення решти лімфовузлів не подовжило життя порівняно з регулярним спостереженням за допомогою ультразвукового дослідження: трирічна виживаність була однаковою, 86% в обох групах. Натомість лімфедема, стійкий набряк кінцівки, виникла в 24,1% прооперованих і лише в 6,3% тих, за ким спостерігали^[24].

Якщо пухлина дала поодинокі метастази в органи, іноді проводять метастазектомію, хірургічне видалення окремих вогнищ. Цей підхід застосовують лише в ретельно відібраних випадках, коли можлива користь перевищує ризики.

При неоперабельних формах або для запобігання рецидиву застосовують інші методи:

• Таргетна терапія: препарати, що прицільно діють на певні мутації в клітинах пухлини, найчастіше на мутацію гена BRAF. Перед лікуванням зразок пухлини перевіряють на такі зміни^[23]. Ці ліки мають побічні ефекти: гарячку, висип, підвищену чутливість до сонця, порушення роботи печінки; через них лікування припиняють 11,5–15,7% пацієнтів^[25];
• Променева терапія: локальне опромінення пухлини або зон метастазування, щоб зменшити її розмір і полегшити симптоми^[23];
• Імунотерапія: ліки, які допомагають імунній системі боротися з пухлинними клітинами. Цей підхід змінив прогноз при поширеній меланомі. У дослідженні комбінації ніволумабу та іпілімумабу медіана загальної виживаності сягнула 71,9 місяця проти 19,9 місяця при самому іпілімумабі, а серед пацієнтів, які прожили три роки без прогресування, 96% були живі через 10 років^[26]. Якщо меланому III–IV стадії можна прооперувати, курс пембролізумабу ще до операції з продовженням після неї подовжує життя без рецидиву: через два роки без подій було 72% пацієнтів проти 49% тих, хто отримував препарат лише після операції^[27];
• Клінічні дослідження: участь у програмах, де вивчають нові методи лікування, препарати або схеми терапії, які ще не стали стандартними, але вже показали потенційну ефективність.

Комбінацію методів підбирають індивідуально, залежно від перебігу хвороби та відповіді організму на попереднє лікування. Рішення ухвалює команда фахівців: онколог, хірург, дерматолог, радіотерапевт.

Коротко: ще недавно поширену меланому вважали майже нечутливою до лікування^[2]. Сучасна імунотерапія дає частині пацієнтів роки життя, але найкращий результат досі забезпечує операція на ранній стадії.

Прогноз

Меланома, виявлена до поширення, у більшості випадків виліковується повністю. П'ятирічна виживаність становить понад 99% для меланоми, яка не вийшла за межі шкіри, 76% після поширення в сусідні лімфовузли чи тканини і 36% при віддалених метастазах^[28].

На початкових стадіях, коли пухлина ще не проникла в глибші шари і не метастазувала, хірургічного видалення зазвичай достатньо. Якщо ж хворобу виявляють, коли вже уражені лімфовузли або внутрішні органи, лікування ускладнюється, а ризик смерті зростає. Меланоми слизових оболонок та ока зазвичай мають гірший прогноз, ніж шкірні^[2].

Після лікування пацієнта регулярно оглядають, а залежно від стадії призначають обстеження й сканування^[23]. Людина, яка вже мала меланому, має підвищений ризик нової, тому самоогляд шкіри залишається звичкою на все життя.

Профілактика

Знизити ризик меланоми можна, якщо системно захищати шкіру від надмірного ультрафіолету, сонячного і штучного. Повна відмова від соляріїв є одним із базових запобіжних кроків^[16].

Час перебування на сонці також має значення. Найінтенсивніше випромінювання приблизно з 10:00 до 16:00, і саме в ці години варто обмежувати прямий контакт із сонцем^[16]. Зорієнтуватися допомагає ультрафіолетовий індекс у прогнозі погоди. Якщо уникнути перебування надворі неможливо, відкриті ділянки тіла захищають одягом і сонцезахисними засобами.

Сонцезахисний крем справді знижує ризик меланоми. У рандомізованому дослідженні в Австралії дорослі, яким призначили щоденне нанесення крему, через 10 років після завершення дослідження мали майже вчетверо менше інвазивних меланом: 3 випадки проти 11 у групі, де крем використовували на власний розсуд^[29].

Для зниження ризику дотримуйтеся таких рекомендацій:

• перебувати в затінку або в приміщенні в години найвищої сонячної активності (з 10:00 до 16:00)
• носити капелюхи з широкими крисами, сонцезахисні окуляри, сорочки з довгим рукавом і закритий одяг із щільної тканини
• наносити на відкриті ділянки шкіри сонцезахисний засіб широкого спектра (лосьйон чи спрей) з SPF 30 або вище навіть у хмарні дні й поновлювати його щонайменше кожні 2 години, а також після купання чи сильного потовиділення^[16]
• використовувати захисні бальзами для губ із SPF
• захищати дітей: для немовлят до 6 місяців сонцезахисний засіб використовують якомога менше і лише після поради лікаря, тож головним захистом для них є тінь та одяг^[30].

Читайте:

Сонцезахисний крем взимку: чи потрібен SPF

Сонцезахисний крем взимку: чи потрібен SPF взимку в місті й у горах, як діють на шкіру UVA- і UVB-промені в холодну п...

Крім захисту від сонця, важливо уважно стежити за шкірою. Нові плями, ущільнення, виразки або родимки, які змінюють форму чи колір, потребують огляду фахівця. Регулярні огляди в дерматолога дають змогу виявити підозрілі зміни ще до появи серйозних симптомів.

Роль харчування

Харчування не замінює захист від сонця, але раціон впливає на ризик раку загалом. Перевагу віддають харчуванню, яке базується переважно на продуктах рослинного походження.

Однією з моделей, яку досліджують у контексті профілактики меланоми, є середземноморська дієта. Вона передбачає багато овочів, фруктів, бобових, цільнозернових продуктів, горіхів, оливкової олії та помірну кількість риби. Окремі складники цієї дієти пов'язані з нижчим ризиком меланоми^[31].

У дослідженні «випадок-контроль» в Італії, де враховували засмагу й тип шкіри, з нижчим ризиком меланоми були пов'язані такі продукти^[31]:

• Чай: люди, які щодня пили чай, мали нижчий ризик меланоми, ніж ті, хто його не пив
• Овочі та фрукти: висока частка овочів, особливо моркви, хрестоцвітих (броколі, цвітна капуста) і листових, а також фруктів, передусім цитрусових
• Риба: у людей, які їли рибу щонайменше раз на тиждень, ризик був на третину нижчим, а для риби, багатої на омега-3 жирні кислоти, майже вдвічі нижчим.

Таке дослідження показує лише зв'язок, а не доводить, що саме їжа захищає від меланоми.

Міф: антиоксидантні добавки захищають шкіру від раку. Насправді: у рандомізованому дослідженні з 13 017 дорослих щоденна капсула з вітамінами C та E, бета-каротином, селеном і цинком не знизила ризик раку шкіри, а в жінок меланома в групі добавок траплялася навіть частіше^[32]. Тому наголос роблять на цільних продуктах, а не на біологічно активних добавках.

Коли слід звернутися до лікаря

Деякі зміни шкіри не можна ігнорувати, навіть якщо вони здаються незначними. Є конкретні ситуації, коли огляд шкіри у фахівця обов'язковий.

Особливу увагу до шкіри варто приділяти людям із підвищеним ризиком:

• рак шкіри в минулому або атипові родимки (невуси)
• рак шкіри в родичів
• інтенсивне сонце в дитинстві, зокрема сонячні опіки з пухирями
• велика кількість родимок або новоутворень, які змінюються з часом
• родимка, яка змінює розмір, форму чи колір або починає свербіти, кровоточити чи спричиняти дискомфорт.

Ці ознаки не завжди свідчать про меланому, але є достатнім приводом для повного огляду шкіри. Самоогляд важливий, проте не замінює оцінки дерматолога, який за потреби подивиться утворення в дерматоскоп, спеціальну лупу з підсвічуванням^[33].