Рак кишківника (колоректальний): симптоми і скринінг

Серед усіх видів раку колоректальний забирає більше життів, ніж будь-який інший, крім раку легень: у 2022 році на нього припало 9,3% онкологічних смертей у світі, а за кількістю нових випадків (9,6%) він посів третє місце^[1]. Водночас це одна з небагатьох пухлин, яку можна перехопити ще до того, як вона стане раком: зазвичай вона роками розвивається з поліпа на слизовій оболонці кишки^[2], а поліп лікар може видалити під час колоноскопії.

Що таке колоректальний рак?

Колоректальний рак є злоякісним новоутворенням товстого кишківника. До цієї частини травної системи входять ободова кишка, найдовша ділянка товстого кишківника, і пряма кишка, яка завершує його перед анусом. Тут всмоктується вода, формуються калові маси й виводяться з організму.

Переважна більшість колоректальних пухлин є аденокарциномами, тобто походить із залозистих клітин слизової оболонки^[2]. Найчастіше рак починається з поліпів, невеликих доброякісних утворень, які можуть роками нічим себе не виявляти. Злоякісними стають не всі поліпи, переважно аденоми, і це переродження зазвичай триває багато років^[2]. Тому видалення поліпів на ранній стадії працює як профілактика раку.

Коли рак уже виник у поліпі, він поступово проростає вглиб стінки кишки, а згодом може потрапити в кровоносні та лімфатичні судини й поширитися далі^[2]. Чим раніше пухлину виявлено, тим більші шанси на успішне лікування.

Симптоми колоректального раку

На ранніх стадіях колоректальний рак зазвичай нічим себе не виявляє, тому хвороба може довго залишатися непоміченою. Багато людей звертаються до лікаря лише тоді, коли пухлина вже спричиняє дискомфорт. Насторожити мають такі ознаки^[3]:

• Зміна випорожнень: діарея чи закрепи, нетипові для людини, їх чергування, частіші або рідші походи в туалет, зміна форми калу (він може ставати вузьким, стрічкоподібним).
• Відчуття неповного випорожнення: постійний позив до дефекації навіть одразу після туалету.
• Кров у калі або кровотеча із заднього проходу: кров може бути яскраво-червоною або темною, аж до чорного калу; темніша кров частіше вказує на джерело у вищих відділах кишківника.
• Біль та спазми: біль у животі, здуття, іноді ущільнення, яке можна промацати.
• Зниження рівня гемоглобіну: прихована кровотеча призводить до залізодефіцитної анемії, що проявляється втомою, слабкістю й задишкою.
• Незрозуміла втрата ваги: людина втрачає кілограми без зміни раціону чи способу життя.

Міф: кров із заднього проходу майже завжди означає геморой або тріщину, яка дає біль в анусі, тож до лікаря можна не йти. Насправді: кровить і пухлина прямої кишки, а за зовнішнім виглядом крові причину не визначити. Ці симптоми часто мають і безпечніші пояснення, але перевірити їх у лікаря потрібно; чорний чи темно-червоний кал або кривава діарея є приводом звернутися терміново, а сильна безперервна кровотеча чи великі згустки потребують швидкої допомоги^[3].

Причини та фактори ризику

Колоректальний рак виникає через поєднання генетичних факторів і зовнішніх впливів. У частини людей хворобу спричиняють успадковані мутації, які значно підвищують ризик, але в більшості випадків вирішальну роль мають вік, харчування та інші звички.

Фактори ризику, які можна змінити

• Ожиріння та надлишкова вага: особливо небезпечний жир у ділянці живота. За метааналізом 2026 року, абдомінальне ожиріння підвищує ризик колоректального раку на 31%, у чоловіків сильніше, ніж у жінок^[4].
• Малорухливий спосіб життя: у найактивніших людей ризик раку ободової кишки на 24% нижчий, ніж у найменш активних (RR 0,76)^[5].
• Надмірне споживання червоного та обробленого м'яса: Міжнародне агентство з вивчення раку (IARC) віднесло оброблене м'ясо (ковбаси, сосиски, шинку, копченості) до канцерогенів групи 1, а червоне м'ясо (яловичину, свинину, баранину) до групи 2A, «ймовірно канцерогенних»; ризик зростає разом із кількістю з'їденого^[6].
• Куріння: у людей, які курили будь-коли, ризик колоректального раку на 18% вищий, ніж у тих, хто ніколи не курив, і він зростає з кількістю сигарет на день та пачко-років^[7].
• Алкоголь: помірне вживання підвищує ризик на 21%, а чотири й більше порції на день на 52%^[8].
• Цукровий діабет 2 типу: у людей із діабетом ризик колоректального раку приблизно на 30% вищий^[9]; дослідники пов'язують це з високим рівнем інсуліну в крові, хоча механізм остаточно не доведено^[10].

Фактори ризику, які не можна змінити

• Вік: з віком ризик колоректального раку зростає. Міф: рак кишки буває лише в літніх людей. Насправді: аналіз реєстрів 50 країн показав, що захворюваність людей до 50 років зростає у 27 із них, причому в 20 країнах швидше, ніж у старших^[11]; причину цього зростання поки не з'ясовано^[10].
• Сімейний анамнез: рак ободової чи прямої кишки або поліпи в родичів першої лінії збільшують ймовірність хвороби, особливо якщо родичу діагностували рак до 50 років або хворіли кілька родичів^[10].
• Запальні захворювання кишківника: хвороба Крона та виразковий коліт можуть спричиняти злоякісні зміни слизової оболонки кишківника.
• Спадкові синдроми: деякі генетичні мутації, як-от синдром Лінча, суттєво підвищують ризик колоректального раку.

Навіть кілька факторів ризику не означають, що рак обов'язково розвинеться. Проте усунення змінюваних чинників і регулярний скринінг помітно знижують ймовірність захворіти або пропустити пухлину.

Синдром Лінча

У деяких людей колоректальний рак розвивається через спадкові генетичні мутації, які передаються з покоління в покоління. Одним із найпоширеніших таких станів є синдром Лінча. Ризик раку ободової та прямої кишки протягом життя в носіїв, за різними оцінками, сягає 50–80% і залежить від того, який саме ген уражений^[12][10].

Для жінок синдром Лінча також значно збільшує ймовірність раку ендометрія (до 60%). Крім того, він пов'язаний із раком шлунка, яєчників, тонкої кишки, сечовивідних шляхів, жовчних шляхів, підшлункової залози, а також з пухлинами сальних залоз шкіри^[12].

Якщо в родині були випадки колоректального раку в молодому віці, лікар може порадити генетичне тестування на цей синдром. Виявлена мутація дає змогу почати регулярні обстеження ще до появи симптомів, і тоді початок злоякісного процесу легше не пропустити.

Діагностика

Методи виявлення колоректального раку умовно поділяють на скринінгові і ті, що застосовують уже за наявності симптомів або підозри на пухлину. Скринінг шукає рак у людей без жодних скарг, коли пухлина ще обмежена слизовою оболонкою або її взагалі немає, а є лише поліп. Для людей із середнім ризиком скринінг рекомендують з 45 до 75 років, а після 75 рішення приймають індивідуально з лікарем^[13].

Основні інструменти скринінгу

• Аналіз калу на приховану кров. Імунохімічний тест (FIT) виявляє навіть незначні домішки крові, що можуть свідчити про поліпи чи пухлину; його повторюють щороку^[14].
• Аналіз калу на аномальну ДНК пухлинних клітин. Тест шукає мутації, притаманні злоякісним утворенням; у великому дослідженні він виявив 92,3% раків проти 73,8% для FIT і 42,4% передракових змін проти 23,8%^[15]. Його повторюють раз на 3 роки^[14].
• Рідинна біопсія (аналіз крові). Шукає в крові фрагменти ДНК пухлини. Тест на позаклітинну ДНК виявив 83,1% раків, але лише 13,2% передракових змін^[16], тому поліпи він здебільшого пропускає.

Якщо результат скринінгу позитивний або в людини вже є підозрілі симптоми, наступним кроком стає колоноскопія. Це ендоскопічне дослідження, під час якого тонку трубку з камерою вводять через пряму кишку в просвіт товстого кишківника. Лікар оглядає внутрішню поверхню кишки, може видалити поліпи або взяти зразок тканини (біопсію). Як самостійний скринінг колоноскопію людям без підвищеного ризику проводять раз на 10 років^[14].

У рандомізованому дослідженні NordICC за участю 84 585 людей у Польщі, Норвегії та Швеції ті, кого запросили на колоноскопію, за 10 років спостереження захворіли на колоректальний рак на 18% рідше, ніж група звичайної допомоги. Запрошення прийняли лише 42% учасників, і зниження смертності від раку кишки в цьому аналізі не досягло статистичної значущості^[17].

Коротко: NordICC оцінював запрошення на колоноскопію, а прийшли на неї менше половини запрошених, тож захист від скринінгу залежить передусім від того, чи людина справді його проходить.

Додаткові методи діагностики

• Сигмоскопія: коротший варіант колоноскопії, оглядає переважно сигмоподібну й пряму кишку; як скринінг її повторюють раз на 5 років^[14].
• Віртуальна колоноскопія (КТ-колонографія): візуалізація за допомогою комп'ютерного томографа, яку повторюють раз на 5 років^[14]. Вона менш інвазивна, проте за виявлення підозрілих ділянок усе одно потрібна звичайна колоноскопія для біопсії.
• Пальцеве ректальне обстеження: лікар обмацує пряму кишку пальцем у рукавичці, шукаючи пухлинні утворення.

Після того як біопсія підтвердила рак, проводять КТ, МРТ, ПЕТ-КТ, рентген, щоб визначити, наскільки процес поширився.

Стадії колоректального раку

Стадія раку ободової та прямої кишки показує, наскільки далеко зайшов процес і чи залучені лімфовузли та інші органи. Розрізняють п'ять стадій, від 0 до IV. Нульова стадія означає, що ракові клітини є лише в поверхневому шарі слизової, а IV стадія означає віддалені метастази.

Для визначення стадії фахівці використовують:

• Комп'ютерну томографію (КТ) органів черевної порожнини, тазу, а інколи й грудної клітки.
• Магнітно-резонансну томографію (МРТ), особливо інформативну для оцінювання прямої кишки та тазових структур.
• ПЕТ-КТ (позитронно-емісійну томографію) для виявлення активних метаболічних вогнищ, де є пухлинна тканина.
• Рентген, зокрема грудної клітки, щоб виключити метастази в легені.
• Біопсію лімфовузлів, якщо під час операції чи інших досліджень виявляють збільшені вузли.

Коли рак обмежений стінкою кишки й не перейшов на лімфовузли, лікування найчастіше вдається; за віддалених метастазів, наприклад у печінку чи легені, воно складніше й триваліше.

Прогноз

Прогноз при колоректальному раку залежить від того, коли хворобу виявили. Якщо пухлина ще не вийшла за межі кишки, п'ятирічна відносна виживаність становить 91,3%, після поширення на сусідні лімфовузли 75,2%. Проте на цьому, локалізованому етапі діагностують лише 34% випадків^[18].

Якщо пухлина вже дала віддалені метастази (у печінку, легені тощо), п'ятирічна виживаність знижується до 16,9%^[18]. Окреме питання становить рецидив: навіть після успішної операції чи інших методів лікування рак може повернутися.

Тому після лікування призначають регулярне спостереження (колоноскопію, аналізи крові на онкомаркери, КТ), щоб вчасно виявити рецидив або нові поліпи.

Методи лікування та медикаменти

Лікування раку ободової та прямої кишки зазвичай комплексне й може включати хірургічне втручання, променеву терапію та/або медикаментозне лікування. Схему обирають з огляду на стадію, розташування пухлини, загальний стан пацієнта й супутні захворювання.

Хірургічне втручання

Операція часто є першим вибором на ранніх стадіях колоректального раку. Існують різні підходи:

• Видалення поліпів під час колоноскопії (поліпектомія), якщо пухлина мінімальна й розташована в межах слизового шару.
• Резекція частини ободової або прямої кишки разом із запасом здорової тканини. Потім, за можливості, кінці кишки з'єднують.
• Формування стоми (колостоми), тобто отвору на передній черевній стінці. Стома буває тимчасовою, поки загоюється з'єднання кишки, або постійною, якщо низько розташована пухлина не дає зберегти природний шлях випорожнення.

Променева терапія

Опромінення знищує ракові клітини або зменшує їх кількість. Його частіше призначають при пухлинах прямої кишки, яка лежить у тазі поруч з іншими органами, тож локальне опромінення тут особливо доречне. Променеву терапію проводять:

• До операції (неоад'ювантна), щоб зменшити пухлину й полегшити її видалення.
• Після операції (ад'ювантна), щоб знищити залишкові ракові клітини й знизити ризик рецидиву.

Медикаментозне лікування

Коли пухлина вже поширилася за межі кишківника або ймовірність поширення висока, застосовують системну терапію.

Хіміопрепарати зупиняють розмноження ракових клітин. Для лікування колоректального раку застосовують^[19]:

• Фторурацил: антиметаболіт, що порушує синтез ДНК у ракових клітинах.
• Капецитабін: препарат у таблетках, який в організмі перетворюється на фторурацил.
• Оксаліплатин: сполука платини, яка спричиняє загибель пухлинних клітин.
• Іринотекан: інгібітор топоізомерази I, що блокує поділ ракових клітин.

Ці препарати використовують окремо або в комбінаціях (наприклад, FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX) залежно від конкретного випадку.

Таргетні препарати діють на специфічні молекули, які підтримують ріст і виживання ракових клітин. В Україні застосовуються:

• Бевацизумаб: моноклональне антитіло, що блокує судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF) і заважає пухлині утворювати нові судини.
• Цетуксимаб: моноклональне антитіло, що блокує рецептор епідермального фактора росту (EGFR) і гальмує ріст пухлинних клітин.
• Панітумумаб: ще одне антитіло проти EGFR, яке використовують при метастатичному колоректальному раку.

Таргетну терапію призначають після молекулярно-генетичного аналізу пухлини, бо від її характеристик залежить, чи подіє препарат.

Імунотерапія активує імунну систему пацієнта проти раку. В Україні доступні:

• Ніволумаб: інгібітор контрольних точок імунної відповіді, який застосовують, зокрема, у поєднанні з іпілімумабом^[19].
• Пембролізумаб: інгібітор контрольних точок для пухлин із високою мікросателітною нестабільністю (MSI-H). У дослідженні KEYNOTE-177 при поширеному MSI-H раку він подовжив медіану виживаності без прогресування до 16,5 місяця проти 8,2 місяця на хіміотерапії^[20].

Імунотерапію обирають з огляду на генетичні особливості пухлини та стан пацієнта.

Перелік доступних препаратів з часом змінюється, тож актуальну інформацію варто уточнювати в онколога, на сайті Національного інституту раку України або через сервіс «Є-ліки».

Профілактика

Повністю виключити колоректальний рак неможливо через спадкові та інші неконтрольовані чинники, але ризик можна істотно знизити.

Поради щодо профілактики:

• Відмовитися від куріння.
• Контролювати масу тіла та обвід талії.
• Більше рухатися: регулярна ходьба, біг, плавання чи фітнес.
• Обмежити алкоголь.
• Будувати харчування з урахуванням ризику раку: менше червоного та обробленого м'яса, більше овочів, фруктів, риби й цільнозернових продуктів.
• Проходити скринінг: людям із середнім ризиком його рекомендують з 45 років, і йдеться про будь-який із перелічених вище тестів, не обов'язково про колоноскопію^[13]. За спадкової схильності чи запальних хвороб кишківника обстеження починають раніше й проходять частіше^[10].
• Аспірин для профілактики раку кишки має доведену користь у носіїв синдрому Лінча: у дослідженні CAPP2 за 10 років колоректальний рак розвинувся у 9% учасників, які приймали аспірин, і в 13% у групі плацебо^[21]. Загальній популяції його з цією метою не призначають: для людей від 60 років без серцево-судинних хвороб починати прийом аспірину не рекомендують через ризик кровотеч^[22].

Читайте:

Молоко може знизити ризик раку товстої кишки

Одне з найбільших досліджень харчування показало: жінки, які отримували більше кальцію, зокрема з молока, рід...

Йогурт і колоректальний рак: нове дослідження

Нове дослідження встановило, що регулярне вживання натурального йогурту, багатого на корисні бактерії Bifidobact...

Ускладнення

Без лікування колоректальний рак з часом дає ускладнення. Найчастіше виникають:

• Кровотеча в травному тракті, що призводить до анемії й хронічної втоми.
• Непрохідність кишківника, коли пухлина перекриває просвіт кишки. Це стан, що потребує невідкладної операції.
• Перфорація (прорив) стінки кишки, особливо якщо пухлина розпадається або вкривається виразками.
• Метастазування: ракові клітини потрапляють у лімфу або кров і осідають в інших органах, найчастіше в печінці, але також у легенях, мозку та інших частинах тіла. Ураження печінки може спричинити жовтяницю, ураження легень дихальну недостатність.
• Порушення випорожнень (нетримання калу, пронос) після операції або через ураження прямої кишки. Іноді вони зберігаються тривалий час і потребують спеціальної реабілітації.

Людині з колостомою доводиться вчитися користуватися калоприймачем і доглядати за стомою та шкірою навколо неї; медсестри та лікарі допомагають освоїти ці навички й адаптуватися до нових умов життя.

Пов'язані стани

Деякі хвороби й стани збільшують ймовірність колоректального раку. Передусім це:

• Запальні захворювання кишківника (хвороба Крона, виразковий коліт). Людям із такими діагнозами колоноскопічний нагляд починають раніше й проводять частіше, ніж іншим^[10], щоб не пропустити злоякісне переродження тканин.
• Цукровий діабет 2 типу, особливо з високим рівнем інсуліну та глюкози: є гіпотеза, що надлишок інсуліну стимулює ріст потенційно злоякісних клітин.
• Ожиріння. Гормональні зміни за надмірної маси тіла можуть сприяти передраковим змінам, а малорухливий спосіб життя, що часто супроводжує ожиріння, додає власний ризик.

Ці стани не означають, що рак обов'язково розвинеться, але потребують ретельнішого медичного нагляду.