Татуировки, хронические заболевания и осложнения

Тату-мастерам часто задают вопрос, на который они не всегда могут ответить. В опросе 90 лицензированных мастеров Нью-Йорка 90% рассказали, что клиенты спрашивали их, безопасно ли делать татуировку при имеющемся заболевании кожи, а специальное обучение по таким состояниям проходила лишь примерно половина (56,1%)^[1]. Для большинства людей тату означает только рисунок и несколько недель заживления. Но если иммунная система атакует собственные ткани или ее намеренно подавляют лекарствами, каждый прокол иглы становится травмой, на которую организм может ответить непредсказуемо. Поэтому решение о татуировке в такой ситуации зависит и от эскиза, и от того, в каком состоянии сейчас болезнь.

Общие соображения

Татуировка стала частью современной культуры, способом украсить тело и рассказать о себе. Даже для здорового человека процедура несет риски, а у людей с аутоиммунными или хроническими болезнями они возрастают. Такие состояния, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз, рассеянный склероз или воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), меняют работу иммунной системы. Она начинает атаковать собственные ткани, и воспаление может охватывать разные органы.

Читайте:

Как работает иммунная система: клетки, органы и виды иммунитета

Как организм отличает своё от чужого, какие клетки борются с микробами, откуда берётся иммунитет и почему он ...

К этому добавляется действие препаратов, подавляющих иммунитет (иммуносупрессивных). Чаще всего это кортикостероиды, то есть гормональные противовоспалительные средства, или лекарства, которые принимают после трансплантации, чтобы организм не отторг новый орган. Защитные силы при этом намеренно ослаблены, поэтому бактериям легче закрепиться даже в небольшой ранке. Люди с длительной иммуносупрессией более склонны к инфекциям, в том числе кожным, вызванным микобактериями, поэтому и риск осложнений татуировки у них выше^[2].

Хронические и аутоиммунные болезни часто протекают волнами: периоды улучшения сменяются обострениями. Когда болезнь стабильна, кожа восстанавливается лучше и татуировка переносится легче. Во время обострения любая дополнительная нагрузка, даже небольшая травма кожи, может стать пусковым фактором. Бразильский обзор осложнений татуировок советует людям с заболеваниями кожи посоветоваться с дерматологом еще до процедуры^[3]. Лучшее время для тату наступает тогда, когда болезнь под контролем, активного воспаления нет, а план лечения согласован с врачом.

Клинический случай

Ортопеды из Глазго описали историю женщины с кистозным фиброзом (в быту его называют муковисцидозом), которая перенесла трансплантацию легких^[2]. После операции она постоянно принимала иммуносупрессивные препараты, чтобы предотвратить отторжение органа. Первая татуировка не вызвала никаких проблем. Однако после второй, на бедре, появились боль и отек в мышцах нижней части бедра и с внутренней стороны колена, которые не проходили месяцами.

Врачи сначала не связывали симптомы с татуировкой, и до правильного предположения прошло немало времени. Обследование не выявило ни травмы, ни другой причины боли. Авторы пришли к выводу, что это воспалительная миопатия, то есть воспаление мышц, которое могло стать реакцией на бактерии, попавшие под кожу, или на компоненты чернил. После курса физической терапии боль и воспаление прошли. По словам авторов, это первый задокументированный случай такого осложнения татуировки у человека с подавленным иммунитетом^[2].

Этот случай не означает, что тату противопоказано всем, кто принимает иммуносупрессанты. Он показывает другое: в организме, ослабленном болезнью или лекарствами, осложнения могут выглядеть необычно, поэтому врачу стоит рассказать о свежей татуировке, даже если болит совсем другое место.

Санитарные условия и риск инфекций

Во время татуировки игла тысячи раз прокалывает кожу и открывает путь бактериям, поэтому стерильность остается главным условием безопасности. Обзор случаев инфекций, связанных с татуировкой, с 1820 по 2023 год показал, что главная причина кроется в недостаточной гигиене, а загрязненные чернила вызвали 11 вспышек, после которых краски отозвали из продажи. Инфекции случались и в профессиональных салонах, и у любителей, так что лицензия сама по себе не гарантирует полной безопасности^[4]. Самый высокий риск сохраняется там, где делают самодельные «наколки»: дома, «у друга» или в местах лишения свободы^[5].

Когда иммунная система ослаблена, организм хуже сдерживает бактерии, и даже незначительная инфекция может развиваться быстрее и протекать тяжелее. Авторы того же обзора отдельно подчеркивают уязвимость людей с иммунодефицитом, в частности с ВИЧ^[4]. Поэтому после татуировки следует тщательно соблюдать советы мастера: держать участок чистым, не трогать его немытыми руками, избегать трения и травм. Расширяющееся покраснение, нарастающая боль, лихорадка или гной являются поводом обратиться к врачу без промедления. Кожа после иглы работает как барьер, которому нужно время, чтобы закрыться.

Кожные инфекции

Даже в стерильных условиях инфекцию могут вызвать бактерии, которые естественно живут на поверхности кожи. Они попадают внутрь во время нанесения рисунка или когда человек расчесывает участок, который зудит при заживлении. Легкий зуд является нормой, а вот красные болезненные узелки, жар, озноб или гной говорят о бактериальном заражении. Признаки и лечение инфекции после татуировки одинаковы для всех, но при хронической болезни реагировать на них нужно раньше.

Самыми частыми возбудителями являются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes), которые вызывают гнойные поражения кожи^[6]. Если покраснение расползается, а кожа становится горячей и отечной, это может быть уже бактериальный целлюлит (флегмона). После 2000 года участились вспышки инфекций, вызванных нетуберкулезными микобактериями, которые часто попадают в кожу именно с загрязненными чернилами^[4]. Изредка развиваются и грибковые инфекции, например дерматофития (стригущий лишай) на свежей татуировке^[7]. Если симптомы не проходят за несколько дней или усиливаются, нужен врач: при подавленном иммунитете самолечение особенно рискованно.

Инфекции, передающиеся через кровь

Нарушение стерильности может привести к заражению вирусами, которые передаются через кровь. Самым серьезным риском считают гепатит C, одну из главных причин рака печени. Обзор исследований не нашел убедительных доказательств повышенного риска заражения, когда татуировку делают в профессиональных салонах. Зато при татуировке в тюрьме или «у друзей» шансы инфицироваться возрастали в 2–3,6 раза^[5]. Опасность представляет и гепатит B, поэтому клиника Мэйо советует привиться от него еще до татуировки^[8].

Теоретически через нестерильное оборудование или общие чернила может передаваться и ВИЧ, особенно у нелицензированных мастеров. При этом Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) отмечают, что известных случаев заражения ВИЧ таким путем в США нет^[9]. Для людей с ослабленным иммунитетом любая вирусная инфекция может протекать тяжелее, поэтому правила безопасности одинаковы: одноразовые иглы, стерильное оборудование и краска из проверенного источника.

Кожные реакции и хронические состояния

После татуировки кожа проходит заживление, которое сопровождается покраснением и легким зудом. Иногда реакция выходит за пределы нормы, и ее причиной бывает как инфекция, так и ответ иммунной системы на компоненты чернил или саму травму. Самым частым осложнением является острое местное воспаление, но встречаются аллергические и другие иммунные реакции, а у людей с имеющимися заболеваниями кожи татуировка может вызвать обострение псориаза, атопического дерматита или гангренозной пиодермии^[6].

Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит (в быту говорят просто «аллергия на краску») после татуировки встречается редко. По данным Североамериканской группы по контактному дерматиту, среди 38 543 человек, которым делали аппликационные (патч-) пробы, такой дерматит выявили лишь у 29 (0,08%), и самым частым аллергеном в 76% случаев был парафенилендиамин, типичный для временных рисунков «черной хной»^[10]. Среди постоянных татуировок чаще всего аллергию провоцирует красная краска, а дерматит и так называемые лихеноидные реакции являются самыми распространенными осложнениями именно красного пигмента^[11].

Дерматит может появиться не сразу: через несколько дней, недель, месяцев и даже лет^[8]. Обычно это зуд, сыпь, отек или уплотнение непосредственно на участке рисунка, часто только в пределах одного цвета. В более тяжелых случаях кожа становится горячей на ощупь или покрывается мелкими узелками.

Келоиды

Келоидные рубцы (в быту «грубые шрамы») образуются, когда кожа после травмы вырабатывает слишком много соединительной ткани, и рубец выходит за пределы раны. Татуировка может вызвать келоид^[8], поэтому людям, у которых такие рубцы уже появлялись, риск стоит обсудить с дерматологом заранее. Что касается удаления тату, данные обнадеживают: среди 1041 пациента, которым удаляли татуировку Q-switched неодимовым лазером по стандартному протоколу, келоидов не возникло ни у кого, а гипертрофические (чрезмерно толстые) рубцы появились лишь у 0,28%^[12].

Гранулемы и саркоидоз

Гранулемы представляют собой небольшие уплотнения, узелки или «бугорки», которые формируются вокруг частиц чернил в коже. Они могут появиться даже через несколько лет после нанесения рисунка, а красные чернила чаще других связывают с такими длительными реакциями^[6].

Для большинства людей гранулема остается косметической проблемой. Однако саркоидоз, болезнь, при которой гранулемы образуются в легких, лимфоузлах и других органах, является самым частым системным заболеванием, связанным с татуировкой^[13]. Бывает, что именно узелки в старом тату становятся первой подсказкой, которая заставляет врача искать саркоидоз^[14]. Когда саркоидоз уже диагностирован, новые татуировки обычно не рекомендуют, потому что травма кожи может запустить новое воспаление^[3].

Редкие осложнения

Есть группа реакций, которые встречаются крайне редко, но о них нужно знать. Их чаще всего описывают у людей с воспалительными или аутоиммунными болезнями, когда татуировка становится пусковым механизмом для уже имеющейся проблемы.

Узловатая эритема

При узловатой эритеме на голенях появляются болезненные красные узелки. Они горячие на ощупь и могут сопровождаться недомоганием и лихорадкой. Вместе с гангренозной пиодермией это самые частые кожные проявления воспалительных заболеваний кишечника^[15]. Описан случай 17-летней девушки, у которой через два месяца после красной татуировки появилась узловатая эритема. После трех недель лечения кортикостероидами узелки исчезли, хотя авторы не исключают и случайного совпадения^[16].

Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия проявляется глубокими болезненными язвами, которые плохо заживают. Ее может запустить даже минимальное повреждение кожи, а описаны и случаи, когда красный пигмент становился триггером^[17]. Язвы иногда появляются как позднее осложнение, через годы после нанесения татуировки^[18]. Людям, у которых эта болезнь уже была, как и пациентам с другими хроническими дерматозами, татуировку не рекомендуют, чтобы не спровоцировать повторное обострение^[3].

Псориаз и татуировка

Псориаз (старое народное название «чешуйчатый лишай») является хроническим заболеванием кожи с красными бляшками, покрытыми беловатыми чешуйками. Для людей с этой болезнью татуировка может стать серьезным раздражителем. Травма кожи во время нанесения рисунка иногда запускает новые высыпания там, где их раньше не было. Это называют феноменом Кебнера: новые поражения появляются на месте любого повреждения кожи. Описан пациент, у которого через две недели после татуировки сыпь распространилась по всему телу. Тот же феномен бывает при витилиго и красном плоском лишае^[19].

Поэтому ответственные мастера не работают на участках с активными бляшками. Во время обострения кожа заживает медленнее и болезненнее реагирует на иглу. Лучше дождаться ремиссии, когда кожа чистая, а состояние стабильное, и заранее обсудить риски с дерматологом.

Коротко: при псориазе сама игла может «нарисовать» новые бляшки по контуру тату, поэтому на участок с активными высыпаниями рисунок не наносят.

Татуировка и МРТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является безопасным и распространенным обследованием, но у людей с татуировками она изредка вызывает неприятные ощущения^[8]. Некоторые краски содержат оксиды железа или проводящие частицы углерода, и в магнитном поле они могут вызвать жжение или покалывание, иногда с покраснением и легким отеком^[20]. Подобные реакции редки, однако о татуировке следует сообщить персоналу перед обследованием.

Пигменты с металлами иногда ухудшают качество изображения, если рисунок расположен в зоне исследования^[21]. Отказываться от МРТ из-за тату не стоит: такие реакции проходят без стойкого повреждения кожи^[20]. Если во время сканирования кожу жжет, об этом сразу говорят врачу. Обследование можно приостановить, а холодный компресс или ткань между участками с татуировками часто помогают его завершить^[21].

Цвет краски и риски

Пигменты различаются по составу и безопасности. Часть из них содержит соединения металлов, способные вызывать аллергические реакции или воспаление. С такими компонентами чаще всего связывают проблемы^[22]:

• Красная краска: раньше содержала сульфид ртути (киноварь), современные красные пигменты преимущественно органические, но именно красный цвет по-прежнему чаще всего дает аллергию^[10].
• Желтая краска: иногда содержит кадмий, который усиливает реакцию кожи на солнечный свет.
• Зеленая краска: может иметь примеси хрома, провоцирующие высыпания.
• Синяя краска: может содержать кобальт, который повышает риск воспаления.

В опросе 300 человек с татуировками в Центральном парке Нью-Йорка о побочных реакциях сообщили 10,3%. Среди реакций, связанных с одним цветом, 44% приходилось на красную краску. Черная краска была у 90,3% участников, но отвечала лишь за четверть хронических реакций^[23]. В Европейском союзе с 4 января 2022 года действуют ограничения REACH на опасные вещества в чернилах для тату, а с 5 января 2023 года к ним добавились пигменты Blue 15:3 и Green 7. На упаковке должны быть состав и номер партии, а мастер обязан сообщить клиенту, какими чернилами работает^[24].

Пробное нанесение краски на кожу не всегда предсказывает будущую реакцию: во время татуировки чернила попадают глубже, а многие люди с иммунными реакциями на тату не реагируют на кожные или аппликационные пробы^[6]. Ответственный мастер может показать состав краски и помочь оценить риски.

Уход после татуировки

Свежая татуировка является раной, поэтому правильный уход имеет решающее значение. Мастер должен объяснить, как поддерживать чистоту участка, чем его обрабатывать и чего избегать. Обычно поверхность заживает примерно за две недели, и все это время участок держат подальше от солнца, а также не купаются в бассейнах, горячих ваннах, реках и озерах^[8]. Корочки не сдирают, а кожу не трут.

В том же опросе нью-йоркских мастеров 92,8% рассказали, что клиенты просили их оценить реакцию на татуировку^[1]. Мастер может заметить проблему первым, но лечить ее должен врач. Если татуировка долго не заживает, болит или гноится, нужен осмотр дерматолога, а людям, которые принимают иммуносупрессанты, стоит не ждать и обратиться в первые дни.

Коротко: при подавленном иммунитете даже «обычное» покраснение свежего тату, которое усиливается вместо того, чтобы ослабевать, требует осмотра врача без выжидания.