По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2024 году в мире было 282 миллиона случаев малярии и 610 тысяч смертей от нее[1]. Большинство этих людей живут в Африке, но для путешественника ловушка другая: первые симптомы похожи на грипп и часто появляются уже дома, когда поездка забыта. Задержка с лечением малярии, подхваченной в путешествии, может стоить жизни[2].

Причины малярии

Малярию (старое народное название: болотная лихорадка) вызывают одноклеточные паразиты рода Plasmodium, или плазмодии. Их переносят самки комаров рода Anopheles. После укуса паразиты с кровью попадают в печень, где размножаются. Через несколько дней они снова выходят в кровь и заселяют эритроциты, клетки, переносящие кислород. Когда зараженные эритроциты разрушаются, появляются лихорадка, озноб и другие симптомы. У двух видов часть паразитов может оставаться в печени в «спящем» состоянии и просыпаться через месяцы или годы, вызывая рецидивы[3].

Типы возбудителей

У людей малярию вызывают пять видов плазмодиев[3]. У каждого свои особенности, влияющие на течение болезни и риск осложнений:

  • Plasmodium falciparum: возбудитель тропической малярии, самый опасный вид. Он способен быстро вызвать тяжелую форму с поражением мозга и других органов.
  • Plasmodium vivax: распространенный возбудитель так называемой трехдневной малярии, способный давать повторные приступы из-за «спящих» форм в печени.
  • Plasmodium ovale: более редкий возбудитель трехдневной малярии, тоже способный к рецидивам после бессимптомного периода.
  • Plasmodium malariae: возбудитель четырехдневной малярии. Развивается медленнее других видов: инкубационный период длится 18–40 дней, а иногда и годы[3].
  • Plasmodium knowlesi: «обезьянья» малярия Юго-Восточной Азии. Природные хозяева паразита длиннохвостые и свинохвостые макаки, а человека заражают лесные комары Anopheles, которые кусают и обезьян, и людей[4].

Комар, укусивший больного человека, сам заражается и затем передает паразита другим. Так поддерживается цикл распространения болезни. От человека к человеку малярия обычно не передается[5], но изредка паразит попадает в организм при переливании крови, через общие иглы, при пересадке органов или от матери к плоду во время беременности[2].

Симптомы малярии

Первые проявления малярии обычно появляются через 7–18 дней после укуса зараженного комара, но иногда лишь через несколько месяцев после поездки, а изредка и через годы[5]. Раньше чем через 7 дней после укуса симптомы не начинаются[2], поэтому лихорадка в первые дни путешествия, скорее всего, имеет другую причину. Болезнь начинается с повышения температуры, озноба, головной боли и общего недомогания, а дальше проявления зависят от формы заболевания.

Неосложненная малярия

Так называют форму, при которой жизненно важные органы еще не поражены. Острый приступ неосложненной малярии длится 6–10 часов[6]: озноб, затем жар и обильный пот, после чего температура падает. Симптомы напоминают грипп, поэтому их легко спутать с инфекцией дыхательных путей. В отличие от простуды, приступы возвращаются волнами.

Основные признаки неосложненной малярии[5]:

Без лечения даже легкая форма может перейти в тяжелую, когда паразиты заселяют значительную часть эритроцитов.

Тяжелая малярия

Тяжелая инфекция обычно означает, что паразиты есть как минимум в 5% эритроцитов[3]. Поражаются мозг, легкие, почки, печень и другие жизненно важные органы, и состояние становится опасным для жизни.

Наиболее характерные проявления тяжелой малярии[7]:

  • Тяжелая анемия
  • Очень темная, почти коричневая моча: это гемоглобинурия, когда из-за массового разрушения эритроцитов в мочу выходит гемоглобин. Ее еще называют «черноводной лихорадкой», и она часто сопровождается желтухой и острой почечной недостаточностью[8]. Внешне ее легко спутать с кровью в моче (гематурией)
  • Нарушение свертывания крови
  • Изменения поведения
  • Спутанность сознания
  • Судороги
  • Кома
  • Повышенная кислотность крови (ацидоз)
  • Нарушение дыхания.

Без срочного лечения тяжелая малярия может закончиться смертью.

Реклама

Где чаще всего встречается малярия

ВОЗ отслеживает 80 стран, где малярия является местной, то есть эндемичной[1]. Это прежде всего тропические и субтропические регионы, где выживают комары Anopheles[6]. Риск заражения зависит также от сезона, влажности и местных условий проживания.

Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в регионах:

  • Африка к югу от Сахары: на Африканский регион ВОЗ приходится 94% случаев и 95% смертей от малярии в мире, и три четверти этих смертей составляют дети до пяти лет[9].
  • Юго-Восточная Азия: регион с постоянными очагами, особенно в сельской и лесной местности.
  • Центральная и Южная Америка: случаи встречаются преимущественно в районах вблизи тропических лесов.
  • Карибский бассейн: риск заражения существует на отдельных островах, в частности в Доминиканской Республике и на Гаити.
  • Океания: острова центральной и южной части Тихого океана, где распространены комары Anopheles.
  • Часть Ближнего Востока: отдельные районы также относятся к зонам риска[6].

Перед поездкой на такие территории риск проверяют для конкретного места и времени года. Значение имеют также тип путешествия, его длительность и состояние здоровья каждого участника.

Диагностика малярии

Своевременное выявление болезни имеет решающее значение, потому что раннее лечение предотвращает осложнения. Подозрение на малярию, особенно тропическую, считается неотложным состоянием, требующим срочных действий[2]. Человеку с лихорадкой или ознобом, который в последние 12 месяцев был в стране с малярией, нужно в тот же день обратиться за медицинской помощью, а если симптомы начались еще в поездке, не ждать возвращения домой[5]. Инфекция возможна даже у тех, кто принимал профилактические таблетки.

Во время осмотра врач расспрашивает о симптомах, поездках и возможных укусах комаров и обязательно назначает анализ крови. Под микроскопом в капле и мазке крови ищут самих паразитов, а быстрый диагностический тест выявляет их белки за несколько минут. Результат должен быть готов за считанные часы, а результат быстрого теста, и положительный, и отрицательный, по стандартам Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) подтверждают микроскопией[2]. Анализ крови помогает точно определить вид паразита, от которого зависит лечение.

Коротко: лихорадка в течение года после поездки в регион с малярией означает анализ крови на малярию в тот же день, даже если вы пили профилактические таблетки.

Реклама

Лечение малярии

Малярия излечима, если терапию начать вовремя. Лекарства должны уничтожить плазмодии в крови, предотвратить осложнения и распространение болезни. Выбор препаратов и длительность курса зависят от вида паразита, тяжести состояния, предшествующего приема противомалярийных средств, возраста, беременности или грудного вскармливания. Препарат, который человек пил для профилактики, для лечения стараются не использовать[10].

На схему влияет и место заражения, потому что во многих регионах плазмодии устойчивы к хлорохину. Хлорохин и гидроксихлорохин еще подходят для тропической малярии, приобретенной в Центральной Америке к западу от Панамского канала, на Гаити или в Доминиканской Республике[10]. Новая тревога связана с артемизинином, основой современных комбинированных лекарств: частичная устойчивость к нему уже подтверждена в четырех африканских странах и подозревается еще в четырех[9]. Противомалярийные средства дают в таблетках или вводят внутривенно, в зависимости от тяжести болезни.

Для лечения малярии используют препараты, уничтожающие паразитов в крови. Среди самых распространенных средств:

  • Артеметер/люмефантрин: препарат выбора при тропической малярии или когда вид паразита неизвестен[10]
  • Атоваквон/прогуанил
  • Хлорохин или гидроксихлорохин
  • Доксициклин, тетрациклин или клиндамицин (в сочетании с хинином)
  • Мефлохин
  • Хинин
  • Артесунат
  • Примахин
  • Тафенохин

Возможно назначение одного препарата или нескольких в комбинации. Курс нужно завершить полностью, даже если симптомы прошли раньше, иначе растет риск рецидива и устойчивости паразитов к лекарствам.

Тяжелую малярию лечат в стационаре. Препаратом первой линии является артесунат внутривенно, после которого человек допивает полный курс таблеток[7]. По сравнению с хинином он снижает риск смерти на 39% у взрослых и на 24% у детей[11]. Параллельно контролируют уровень гемоглобина, поддерживают дыхание и работу почек. При своевременном лечении прогноз благоприятный, и большинство пациентов выздоравливают без последствий.

Если после путешествия в регион, где распространена малярия, появляются лихорадка, озноб или слабость, к врачу обращаются немедленно, и лучше сразу сказать, где именно вы были.

Рецидивы малярии

Некоторые виды плазмодиев способны оставаться в организме после того, как симптомы прошли. Это характерно для P. vivax и P. ovale: их «спящие» печеночные формы могут активироваться через недели или месяцы и вызвать новый приступ[12]. Рецидивы P. vivax описаны вплоть до 5 лет, а дольше всех возвращается P. malariae, у которой повторную волну описывают даже через 20 лет[3].

Чтобы избежать повторной вспышки, при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, лечение дополняют препаратами, которые уничтожают паразитов в печени. Это так называемое противорецидивное, или радикальное, лечение: примахин обычно принимают ежедневно 14 дней, а тафенохин людям от 16 лет дают однократно[12]. Оба препарата нельзя назначать людям с наследственным дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД), потому что у них эти лекарства разрушают эритроциты. Такой дефицит есть примерно у 400 миллионов человек в мире, и большинство об этом не знает[12], поэтому перед лечением делают анализ на активность этого фермента[10].

Профилактика малярии

Полностью устранить риск заражения невозможно, но профилактика значительно снижает вероятность заболеть. Защита от укусов комаров и профилактические таблетки остаются главными способами уберечься от малярии во время поездок в эндемичные регионы.

Читайте:

Инфекции в путешествии: как снизить риск
Инфекции в путешествии: как снизить риск
Столик в самолёте протёрт, руки чистые — можно расслабиться? В дороге возбудители добираются до нас разными ...

Защита от укусов

Комары Anopheles питаются преимущественно от заката до рассвета, поэтому именно вечером и ночью защита нужнее всего[2]. Помогают простые, но действенные средства:

  • Репелленты и москитные сетки: CDC советует репелленты с DEET (ДЭТА), пикаридином, IR3535, маслом лимонного эвкалипта (OLE) или его аналогом PMD либо 2-ундеканоном. Средства с OLE и PMD не наносят детям до 3 лет, а солнцезащитный крем наносят первым, репеллент вторым[13]. Спать лучше под сеткой, обработанной инсектицидом[2].
  • Жилье с кондиционером и избегание стоячей воды: комары размножаются в стоячей воде и теплых влажных местах, поэтому жилье с кондиционером, сетками на окнах и без луж рядом уменьшает количество укусов.
  • Одежда, закрывающая тело: длинные рукава и брюки уменьшают площадь открытой кожи. Одежду можно обработать перметрином, который сохраняет действие после нескольких стирок, но на кожу перметрин не наносят[13].

Тем, у кого аллергия на укусы комаров, эти меры нужны еще и для того, чтобы избежать сильных местных реакций.

Медикаментозная профилактика

Посоветоваться с врачом, фармацевтом или в клинике медицины путешествий советуют как минимум за 4–6 недель до поездки[5]. Профилактические таблетки (химиопрофилактику) начинают пить до отъезда, продолжают в поездке и определенное время после возвращения, потому что паразиты из печени выходят в кровь не сразу. Основные варианты[14]:

  • Атоваквон/прогуанил: ежедневно, за 1–2 дня до поездки и еще 7 дней после. Не подходит беременным и людям с тяжелой почечной недостаточностью. Из-за побочных эффектов его бросают реже, чем мефлохин: 2% против 6%[15].
  • Доксициклин: ежедневно, за 1–2 дня до поездки и 4 недели после. Не подходит беременным и детям до 8 лет. Повышает чувствительность кожи к солнцу: фоточувствительность возникает примерно у 19% принимающих его людей[15].
  • Мефлохин: раз в неделю, за 1–2 недели до поездки и 4 недели после; его можно принимать во время беременности. Он чаще других средств вызывает бессонницу (13% против 3% на атоваквоне/прогуаниле), странные сны, тревожность и подавленное настроение[15], поэтому противопоказан людям с некоторыми психическими расстройствами и эпилепсией[14].
  • Хлорохин: раз в неделю, но только для регионов, где плазмодии не устойчивы к нему.
  • Примахин и тафенохин: назначают только после анализа на дефицит фермента Г6ФД; беременным они противопоказаны.

Все три основных средства хорошо защищают: в четырех исследованиях, где 1822 краткосрочных путешественника принимали мефлохин, атоваквон/прогуанил или доксициклин, случился лишь один случай малярии[15]. Таблетки лучше покупать дома: за границей встречаются некачественные или поддельные противомалярийные средства[2]. Даже во время приема профилактических средств нужно защищаться от укусов, потому что ни один препарат не дает полной защиты.

Вакцины для детей в эндемичных районах

В регионах, где малярия распространена постоянно, детей прививают. ВОЗ рекомендовала вакцину RTS,S в октябре 2021 года, а R21 в октябре 2023 года. Прививки начинают примерно с 5 месяцев, стандартная схема состоит из 4 доз, и за первый год после вакцинации случаев малярии становится более чем вдвое меньше. В пилотных программах в Гане, Кении и Малави смертность среди детей соответствующего возраста снизилась на 13%, а по состоянию на 2026 год вакцины предлагают более чем в 20 африканских странах[16]. В большом исследовании фазы 3 вакцина R21 за 12 месяцев предотвращала 75% случаев в районах с сезонной малярией и 68% в районах с круглогодичной передачей[17].

Мифы о малярии

  • Миф: перед поездкой можно просто привиться от малярии. На самом деле: обе вакцины предназначены для детей, живущих в эндемичных районах[16]. Путешественника защищают таблетки и защита от укусов[5].
  • Миф: кто вырос в стране с малярией, имеет от нее иммунитет. На самом деле: частичный иммунитет держится только при постоянном контакте с паразитом и быстро исчезает после переезда, поэтому люди, которые едут навестить родных на родину, относятся к группе высокого риска[2].

Возможные осложнения и прогноз

Без лечения малярия может длиться от 2 до 24 месяцев[3], то затихая, то возвращаясь после бессимптомных периодов. Опаснее всего то, что паразиты способны поражать жизненно важные органы.

Среди возможных осложнений острое поражение почек и острый респираторный дистресс-синдром, когда легкие внезапно перестают обеспечивать организм кислородом[2]. Встречаются также печеночная недостаточность, гипогликемия, разрыв селезенки, отек легких и обезвоживание. Самое грозное из них церебральная малярия, которая поражает головной мозг, вызывает спутанность сознания, судороги, кому и часто заканчивается смертью.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Современные противомалярийные препараты полностью излечивают болезнь, если диагноз поставлен вовремя и терапия начата без промедления.

Заключение

Малярию можно предотвратить и вылечить, если действовать вовремя. Путешественнику больше всего помогают три вещи: заранее подобранные таблетки, защита от вечерних и ночных укусов и привычка воспринимать любую позднюю лихорадку после тропиков как повод провериться, а не как простуду. Вакцины меняют ситуацию для детей в Африке, но туриста они не защищают.

Источники17
  1. World malaria report 2025. World Health Organization.
  2. Malaria. CDC.
  3. Справочник. NCBI Bookshelf
  4. Обзор. van de Straat B. и др. Zoonotic malaria transmission and land use change in Southeast Asia: what is known about the vectors. Malar J, 2022.
  5. Malaria. NHS.
  6. Malaria and its skin signs. DermNet®.
  7. CDC
  8. Обзор. Bruneel F. и др. Resurgence of blackwater fever in long-term European expatriates in Africa: report of 21 cases and review. Clin Infect Dis, 2001.
  9. World Health Organization
  10. Treatment of Uncomplicated Malaria. CDC.
  11. Мета-анализ. Sinclair D. и др. Artesunate versus quinine for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev, 2012.
  12. Обзор. Dean L. и др. Tafenoquine Therapy and G6PD Genotype. 2012.
  13. Preventing Mosquito Bites. CDC.
  14. Choosing a Drug to Prevent Malaria. CDC.
  15. Мета-анализ. Tickell-Painter M. и др. Mefloquine for preventing malaria during travel to endemic areas. Cochrane Database Syst Rev, 2017.
  16. Malaria vaccines (RTS,S and R21). World Health Organization.
  17. Исследование. Datoo MS. и др. Safety and efficacy of malaria vaccine candidate R21/Matrix-M in African children: a multicentre, double-blind, randomised, phase 3 trial. Lancet, 2024.