Меланома или возрастное пятно: как отличить

Патологи из Гарварда пересмотрели 9204 образца кожи, которые врачи удалили с подозрением на себорейный кератоз, то есть обычный возрастной нарост. В 61 случае под микроскопом оказалась меланома^[1]. Это меньше 1%, но именно эти случаи объясняют, почему темное пятно на коже человека после 50 не стоит оценивать «на глаз».

Меланома вызывает большинство смертей от рака кожи, хотя среди всех его случаев составляет лишь около 1%^[2]. Пока опухоль не вышла за пределы кожи, пятилетняя выживаемость превышает 99%. Когда же она дала отдаленные метастазы, этот показатель падает до 36%^[3]. Поэтому главная задача состоит в том, чтобы заметить меланому рано.

Что такое возрастные пятна?

Возрастные пятна — бытовое название нескольких доброкачественных образований, которые появляются после многих лет действия ультрафиолета на кожу. Чаще всего под ним подразумевают солнечное лентиго, один из видов гиперпигментации. Эти пятна очень распространены после 50 лет, хотя у людей, которые много бывают на солнце, возникают и раньше. Их еще называют печеночными, но к болезням печени они отношения не имеют. Типичные места: лицо, кисти, плечи, предплечья^[4].

Сами по себе эти пятна безопасны и лечения не требуют, их удаляют разве что по косметическим соображениям. Но они могут быть очень похожи на рак кожи, поэтому новые или изменившиеся пятна стоит показать врачу^[4].

Типичные признаки солнечного лентиго:

• Плоские, на ощупь не отличаются от соседней кожи, имеют ровные четкие границы и округлую или овальную форму.
• Имеют равномерную окраску: от светло-коричневой до темно-коричневой.
• Размер от веснушки до примерно 1,3 см^[4].
• Обычно долго выглядят одинаково и не болят.
• Могут появляться поодиночке или группами.

Самые распространенные виды:

• Лентиго (солнечное лентиго): пятно. Плоское, похожее на крупную веснушку, появляется от хронического действия солнца.
• Себорейный кератоз: нарост. Слегка приподнятый, восковой или чешуйчатый, будто «приклеенный» к коже. Цвет от светло-коричневого до черного. Чаще всего появляется после 50 лет, не заразен и не злокачественный^[5]. Мутации, которые находят в его клетках, не делают его склонным к перерождению^[6].
• Вишневая ангиома: небольшие красные или темно-красные бугорки, скопления расширенных капилляров. Не имеют отношения к меланоме.

Разница между лентиго и кератозом простая: первое можно только увидеть, второй еще и нащупать пальцем. Но даже доброкачественное образование стоит показать дерматологу, если оно стало черным, быстро растет, имеет неровный край, необычное сочетание цветов или кровоточит^[4].

Меланома: что делает ее опасной?

Меланома — злокачественная опухоль из меланоцитов, клеток, вырабатывающих пигмент меланин. В отличие от большинства других новообразований кожи, она способна прорастать вглубь и давать метастазы через лимфатические и кровеносные сосуды^[7].

Вторая ее опасная черта состоит в способности маскироваться под безобидные пигментные пятна или родинки. На ранних стадиях она обычно не болит и не кровоточит, поэтому ее легко пропустить.

Меланома может возникнуть на любом участке тела, даже там, где кожа почти не видит солнца. У людей с темной кожей она чаще прячется на подошвах, ладонях, под ногтями или на слизистых оболочках^[7]. У них ее чаще диагностируют на поздних стадиях, когда лечить сложнее^[2].

Существует несколько клинических типов меланомы, в частности:

• Поверхностно распространяющаяся меланома: самая распространенная форма^[8], сначала растет по поверхности кожи и лишь потом прорастает вглубь.
• Узловая (нодулярная) меланома: самый агрессивный тип. Быстро растет в виде плотного узелка, часто не соответствует классическим признакам ABCD и может имитировать доброкачественные образования^[9].
• Акральная лентигинозная меланома: появляется на ладонях, подошвах или под ногтями; у людей с темной кожей меланома чаще возникает именно в этих местах^[7].
• Лентиго-меланома: растет медленно, годами, на хронически поврежденной солнцем коже пожилых людей, чаще всего на лице. Ее ранняя, еще поверхностная стадия называется злокачественным лентиго^[10]. Именно она больше всего похожа на обычное возрастное пятно.

Лучше всего меланома поддается лечению на ранней стадии. Насторожить должно образование, которое появилось внезапно, выглядит иначе, чем привычные пятна, или заметно меняется.

Как отличить меланому от возрастных пятен?

На первый взгляд меланома может казаться обычным пигментным пятном или родинкой. Самый удобный инструмент для самопроверки — правило ABCDE, которое описывает типичные признаки злокачественной опухоли^[11]:

• Asymmetry (Асимметрия): одна половина образования не похожа на другую.
• Border (Край): неровный, размытый, «рваный» или зубчатый.
• Color (Цвет): в пределах одного пятна несколько оттенков: коричневый, черный, иногда белые, красные или синеватые участки.
• Diameter (Диаметр): обычно больше 6 мм, но меланома бывает и меньше, поэтому размер не единственный критерий.
• Evolution (Эволюция): любое изменение размера, формы или цвета со временем, а также появление зуда или кровоточивости.

Возрастное пятно по этим признакам выглядит «спокойно»: две его половины похожи друг на друга, границы ровные и четкие, цвет однородный, и годами оно почти не меняется. Пятно, которое выбивается из этой картины, требует осмотра дерматолога.

Когда ABCDE не срабатывает

Дерматологи дополняют ABCDE еще двумя подсказками^[12]:

• Признак «гадкого утенка». Родинки одного человека обычно похожи между собой. Подозрительна та, что выбивается из общего ряда: темнее, крупнее, другой формы. В исследовании с фотографиями кожи все 5 меланом в большинстве случаев воспринимали как «гадких утят», а среди 140 доброкачественных образований такими показались лишь 2,1%. Даже люди без медицинского образования замечали меланому по этому признаку в 85% случаев^[13].
• Правило EFG для узловой меланомы: Elevated (приподнята над кожей), Firm (плотная на ощупь), Growing (постепенно растет). Узловая меланома бывает симметричной и одноцветной, поэтому любой растущий узелок без четкого доброкачественного диагноза стоит удалить и исследовать^[9].

Миф: меланома всегда темная, почти черная. На самом деле: беспигментная (амеланотическая) меланома бывает розовой, красной или цвета кожи и напоминает воспаление, сосудистое образование или нарост. Именно такие опухоли особенно часто ошибочно принимают за что-то доброкачественное^[14], и их нередко диагностируют поздно^[12].

Коротко: подозрительными бывают и «некрасивое» пятно по ABCDE, и образование, которое выбивается из ряда ваших родинок или растет узелком. Домашняя проверка лишь подсказывает, кому показаться врачу, но диагноза не ставит.

Факторы риска развития меланомы

Меланома может появиться у любого человека, но некоторые факторы заметно повышают вероятность. Часть из них связана с поведением, часть с генетикой или особенностями кожи.

К основным рискам относятся:

• Светлый фототип кожи: светлая кожа, которая легко обгорает, светлые или рыжие волосы, голубые или зеленые глаза^[7].
• Солнечные ожоги в анамнезе: даже один или несколько сильных ожогов с волдырями повышают риск^[7]. Метаанализ 57 исследований связал с меланомой именно ожоги и прерывистое интенсивное солнце, например в отпуске^[15].
• Солярий: по метаанализу 27 исследований, пользование соляриями связано с риском меланомы, выше на 20%, а первый сеанс до 35 лет почти с удвоенным риском (относительный риск 1,87)^[16].
• Большое количество родинок: более 50 обычных родинок уже означает повышенный риск^[7]. У людей со 101–120 родинками он почти в 7 раз выше, чем у тех, у кого их меньше 15. Пять атипичных невусов (неровных, многоцветных, крупных родинок) повышают риск примерно так же^[17].
• Отягощенный семейный анамнез: меланома у близких родственников^[7].
• Ослабленный иммунитет: из-за лекарств, подавляющих иммунитет (например, после трансплантации), или из-за болезни, например ВИЧ^[7].
• Перенесенный рак кожи: перенесенный базальноклеточный или плоскоклеточный рак кожи повышает риск^[18].
• Генетические мутации: в части семей с несколькими случаями меланомы находят наследственные изменения в генах CDKN2A, CDK4, BAP1 и других. Носителей таких мутаций осматривают каждые 3–6 месяцев^[19].

Несколько факторов риска не означают, что болезнь неизбежна. Но именно для таких людей регулярный осмотр у дерматолога имеет наибольший смысл.

Могут ли возрастные пятна превратиться в меланому?

Солнечное лентиго и себорейный кератоз доброкачественны и сами в меланому не перерождаются^[6]. Но есть важное исключение, из-за которого фраза «возрастные пятна безопасны» опасна своей простотой.

Злокачественное лентиго, ранняя форма меланомы, возникает на той же хронически облученной коже лица у пожилых людей, что и обычное солнечное лентиго. Сначала оно ограничено верхним слоем кожи, но может перейти в инвазивную лентиго-меланому, которая прорастает глубже. Самые важные факторы риска для него: светлая кожа и суммарная доза ультрафиолета за жизнь^[20]. Внешне это то же плоское коричневое пятно, и отличить его от солнечного лентиго, пигментированного актинического кератоза или плоского себорейного кератоза трудно даже с помощью дерматоскопа^[21]. Поэтому «новое возрастное пятно» на лице в 70 лет, которое годами медленно разрастается и темнеет, требует осмотра дерматолога.

Какие образования чаще всего имитируют друг друга:

• Солнечное лентиго и злокачественное лентиго: оба плоские коричневые пятна на лице пожилых людей^[21].
• Себорейный кератоз и меланома: из 1500 подтвержденных меланом 4,7% сначала приняли за немеланоцитарные образования, и в 14,3% из них врач думал именно о себорейном кератозе^[14].
• Пигментированный актинический кератоз (шершавое пятно на поврежденной солнцем коже) и злокачественное лентиго^[21].
• Беспигментная меланома и воспалительные или сосудистые образования^[14].

Оценить образование может только врач. Основной инструмент — дерматоскоп, ручной прибор с увеличением и специальным освещением, который показывает структуру пигмента под поверхностью кожи. По Кокрейновскому обзору, осмотр с дерматоскопом точнее простого осмотра: при одинаковой специфичности он выявляет 92% меланом против 76%^[22]. Лучшие результаты дает опытный врач^[22].

Если сомнение остается, делают биопсию: образование удаляют полностью или частично и отправляют на гистологическое исследование, то есть изучение ткани под микроскопом. Именно гистология окончательно подтверждает или опровергает меланому^[20]. Из-за случаев, когда меланома прячется под маской кератоза, все, что удаляют с кожи, стоит отдавать на гистологию^[1].

Коротко: возрастное пятно не становится раком, но ранняя меланома может выглядеть в точности как возрастное пятно. Различить их помогают дерматоскоп и, при необходимости, биопсия.

Как предотвратить меланому?

Основная стратегия профилактики состоит в том, чтобы уменьшить действие ультрафиолета на кожу, и естественного, и искусственного в соляриях.

Чтобы снизить риски, стоит соблюдать простые правила:

• избегать прямого солнца в середине дня, когда оно сильнее всего (примерно с 10:00 до 16:00)^[7]
• носить одежду, закрывающую тело, шляпы с широкими полями и очки с UV-фильтром
• использовать солнцезащитный крем с SPF 30 или выше даже в облачную погоду и обновлять его каждые 2 часа, а после купания или потоотделения чаще^[7]
• не пользоваться соляриями^[16]
• защищать детей от солнечных ожогов с первых лет жизни

Читайте:

Спрей или лосьон: как выбрать солнцезащитное средство

Спрей или лосьон для защиты от солнца: чем отличаются эти форматы, сколько средства нужно, как правильно расп...

Вторая составляющая профилактики состоит во внимании к собственной коже. Регулярный самоосмотр помогает заметить рак кожи рано, когда он хорошо лечится^[11]. Осматривайте открытые участки, спину, кожу головы, промежутки между пальцами, подошвы и ногти. Спину удобно осматривать с зеркалом или с помощью близкого человека.

Насчет ежегодного осмотра у врача для всех данные неоднозначны. Американская рабочая группа по профилактике (USPSTF) пришла к выводу, что доказательств недостаточно, чтобы оценить пользу и вред профилактического осмотра кожи у людей без симптомов и без рака кожи в прошлом^[2]. Массовые осмотры всего населения не дали устойчивого снижения смертности, зато добавляют лишних биопсий и тревоги. Осмотры, сосредоточенные на людях из групп риска, приносят больше пользы^[12]. Поэтому регулярно, например раз в год, показываться дерматологу стоит прежде всего тем, у кого много родинок или атипичные невусы, светлая кожа, меланома в семье, ослабленный иммунитет или уже был рак кожи. Всем остальным следует обращаться, как только появилось новое или изменилось старое пятно.