Стадии коксартроза, остеоартрита тазобедренного сустава

Когда в американском Фрамингеме сделали рентген таза 946 участникам большого исследования суставов, выяснилось странное. Лишь 15,6% тазобедренных суставов у людей, которых почти каждый день беспокоила боль в бедре, имели на снимке признаки артроза. А из тех суставов, где рентген артроз показал, часто болели только 20,7%^[1]. Стадия на снимке и то, что ощущает человек, совпадают хуже, чем принято думать. Тем не менее стадии нужны: они объясняют, что происходит внутри сустава, и подсказывают, какие методы лечения имеют смысл именно сейчас. Болезнь довольно распространена: риск к 85 годам получить коксартроз с симптомами составляет около 25%, а риск когда-либо перенести эндопротезирование тазобедренного сустава около 10%^[2].

Читайте:

Артроз (остеоартрит): причины и лечение

Остеоартрит (остеоартроз): что происходит с суставом, кого он поражает чаще всего, какие симптомы дает, как ег...

Что происходит с тазобедренным суставом при коксартрозе

Коксартроз, или остеоартрит тазобедренного сустава, в Международной классификации болезней (МКБ-10) имеет рубрику M16 «артроз тазобедренного сустава»^[3]. Названия остеоартрит и остеоартроз обозначают одну и ту же болезнь. В быту чаще говорят просто «артроз тазобедренного сустава» или «артроз бедра», хотя поражается не сама бедренная кость, а сустав между ней и тазом. В старых выписках встречается еще «деформирующий остеоартроз». Болезнь начинается с постепенного стирания гиалинового хряща, который покрывает суставные поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины. В норме этот хрящ действует как амортизатор, распределяет нагрузку и обеспечивает легкое скольжение костей относительно друг друга. Со временем хрящ становится тоньше, теряет гладкость и хуже выполняет свою работу^[4].

В ответ на повреждение запускается перестройка кости, но она происходит неравномерно. На краях сустава появляются остеофиты, костные наросты, которые ограничивают движение и могут раздражать окружающие ткани^[4]. Именно их на снимке в быту часто называют «отложением солей». Название неточное: остеофиты состоят из кости, поэтому отказ от соленого их не растворит. Меняется и синовиальная, то есть суставная, жидкость: она хуже смазывает хрящ. У части больных в ней меньше белка-смазки лубрицина, а молекулы гиалуроновой кислоты становятся короче^[5]. Внутренняя оболочка сустава медленно, «тлеюще» воспаляется, и это воспаление поддерживает разрушение тканей. По силе оно значительно слабее, чем при воспалительных артритах.

На более поздних стадиях коксартроза деформируются суставные поверхности, исчезает амортизация, и даже самые простые движения сопровождаются болью. Когда хрящ стирается почти полностью, страдает уже кость под ним (субхондральная): она уплотняется, в ней образуются кисты, а головка бедренной кости теряет круглую форму^[6]. Все это существенно ограничивает подвижность и меняет привычный образ жизни.

Стадии коксартроза

Коксартроз развивается постепенно, через несколько последовательных стадий, каждая из которых имеет свои особенности. Понимание этих этапов позволяет оценить степень поражения и выбрать лечение, соответствующее реальному состоянию сустава. Симптомы могут меняться от незначительного дискомфорта после физической нагрузки до постоянной боли и потери способности самостоятельно передвигаться.

Как стадию определяют на рентгене

Четыре стадии, описанные ниже, примерно соответствуют шкале Келлгрена–Лоуренса, предложенной еще в 1957 году. По ней рентгенолог ставит от 0 до 4 баллов: 0 означает, что изменений нет; 1 ставят, когда сужение суставной щели сомнительно, а мелкие остеофиты лишь возможны; 2 означает четкие остеофиты и возможное сужение; 3 означает умеренное сужение, многочисленные остеофиты и уплотнение кости; 4 означает резкое сужение, крупные остеофиты и деформацию концов костей. Остеоартрит формально считают присутствующим, начиная с 2 баллов^[7].

Для тазобедренного сустава ортопеды часто пользуются еще и шкалой Тенниса с тремя степенями. На первой степени щель немного сужена, кость под хрящом уплотнена, есть мелкие остеофиты. На второй сужение умеренное, появляются мелкие кисты, а головка бедренной кости становится менее круглой. На третьей щель почти исчезает, кисты крупные, головка сильно деформирована^[6]. Балл на снимке описывает анатомию, но плохо предсказывает силу боли. Поэтому решение об операции принимают по жалобам и тому, насколько болезнь ограничивает жизнь^[8].

Стадия 1: незначительные изменения

На первой стадии явных признаков поражения еще нет. Хрящ лишь начинает терять свои защитные свойства, но остается достаточно толстым и функциональным. Боль обычно отсутствует. Иногда человек замечает легкую усталость или ноющие ощущения в области бедра или паха после физических нагрузок, долгого стояния или подъема по лестнице.

Внутренние изменения на этом этапе включают начальную дегенерацию хряща и единичные остеофиты по краям сустава. Рентген может еще не показать четких изменений: по шкале Келлгрена–Лоуренса это тот самый «сомнительный» первый балл^[7]. Поэтому коксартроз на этом этапе часто остается незамеченным.

Стадия 2: легкое течение

На второй стадии хрящ заметно истончается и теряет целостность: на его поверхности образуются мелкие трещины и неровности. Это раздражает сустав, и симптомы становятся отчетливо ощутимыми. Часто боль возникает после физической активности или долгого сидения, хотя еще не постоянная.

Самые частые жалобы на этой стадии включают:

• боль в паху, реже в ягодице или на передней поверхности бедра; она может отдавать в колено, и тогда человек сначала ищет причину боли в колене^[9]
• болезненность в бедре с одной стороны, усиливающуюся после нагрузки
• утреннюю скованность, которая проходит примерно за полчаса, как только человек «расходится»^[8]
• ощущение слабости в ноге или трудности при попытке подняться по лестнице.

На рентгене могут быть заметны остеофиты и небольшое сужение суставной щели. В этот период люди часто начинают принимать обезболивающие, хотя к врачу еще обращаются редко. Боль от тазобедренного сустава иногда ощущается даже в пояснице^[9], поэтому ее легко спутать с болью в спине.

Стадия 3: умеренная

Третья стадия становится границей, после которой качество жизни начинает резко снижаться. Хрящ утрачен на значительную глубину, щель между суставными поверхностями заметно сужена, остеофитов становится больше, кость под хрящом уплотняется^[7]. Обломки хряща попадают в суставную жидкость, воспаление оболочки усиливается, и это еще больше разрушает ткани.

В этот период человек может замечать:

• боль даже при незначительном движении или долгом стоянии
• отек или дискомфорт в области сустава к концу дня
• звуки при движении: хруст, щелчки или трение (врачи называют это крепитацией)^[4]
• неполное разгибание ноги или «заклинивание» сустава после долгого сидения
• вынужденное изменение походки, хромоту, потерю уверенности в движении.

Стадия 4: тяжелая

Это финальный этап развития коксартроза. Хряща почти не осталось, и кости трутся друг о друга, что вызывает сильную боль. Сустав деформирован, суставная щель резко сужена или почти исчезла. Остеофиты могут достигать значительных размеров, что дополнительно ограничивает амплитуду движений^[7].

Характерные признаки этой стадии:

• постоянная, интенсивная боль даже в состоянии покоя
• существенное уменьшение или полная потеря подвижности в тазобедренном суставе
• ощущение слабости или нестабильности ноги: «выворачивает», «не держит»
• компенсаторная перегрузка противоположного бедра с развитием вторичной боли
• нарушение сна из-за боли, даже при попытках найти удобную позу.

На этом этапе лекарства часто уже не дают достаточного облегчения, и встает вопрос об эндопротезировании тазобедренного сустава.

Методы лечения на разных стадиях

Лечение коксартроза зависит от силы симптомов и от того, на каком этапе находится болезнь. Стратегии меняются от коррекции образа жизни на ранних стадиях до операции, когда другие методы больше не помогают. Людям от 45 лет с болью при нагрузке и утренней скованностью не дольше 30 минут диагноз обычно ставят по жалобам и осмотру, без снимков. Рентген нужен, когда симптомы нетипичны или есть подозрение на другую болезнь^[8]. Скованность, которая держится утром час и дольше, больше похожа на ревматоидный артрит и требует другого обследования^[4]. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию при типичном коксартрозе делают нечасто, в основном для уточнения других причин боли или перед операцией.

Стадия 1: предупредительные меры

В период, когда симптомов почти нет, основная задача состоит в том, чтобы не дать болезни продвинуться дальше. Хотя боль может быть минимальной или кратковременной, игнорировать первые сигналы не стоит. На этом этапе хорошо работает коррекция образа жизни.

К рекомендуемым действиям относятся:

• Снижение массы тела: при лишнем весе любое похудение уменьшает боль и улучшает подвижность, а потеря 10% веса, вероятно, дает больше, чем 5%^[8].
• Переход на упражнения с минимальной ударной нагрузкой: плавание, езда на велосипеде, аквааэробика или ходьба сохраняют активность и не перегружают сустав. Рекомендации советуют сочетать общую аэробную активность с силовыми упражнениями для мышц вокруг сустава^[8].
• Дозирование нагрузок: если бег, прыжки или глубокие приседания с весом усиливают боль на следующий день, их лучше временно заменить более спокойными упражнениями. Бросать движение совсем не нужно.
• Рассмотрение приема хондропротекторов: так в быту называют добавки с глюкозамином и хондроитином. Миф: они «восстанавливают хрящ». На самом деле: в двухлетнем исследовании при коксартрозе глюкозамин не отличался от плацебо ни по боли, ни по скорости сужения суставной щели^[10]. Метаанализ крупных исследований также не нашел пользы глюкозамина, хондроитина или их сочетания для тазобедренных и коленных суставов^[11], поэтому рекомендации их не советуют^[8].

Коротко: на ранних стадиях больше всего дают движение и контроль веса. Таблетки и добавки этой работы не заменят.

Стадия 2: уменьшение боли и поддержка функции

Когда симптомы уже мешают в повседневной жизни, лечение направлено на уменьшение боли и сохранение активности. Хрящ полностью не восстановится, но боль и подвижность часто удается держать под контролем.

Действенными могут быть:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): ибупрофен или напроксен уменьшают боль и воспаление. Их принимают в наименьшей действующей дозе как можно короче, с учетом рисков для желудка, почек, печени и сердца, а для защиты желудка врач обычно добавляет ингибитор протонной помпы^[8].
• Парацетамол: долго считался более мягким вариантом для длительного приема. Обзор Cochrane показал, что при артрозе тазобедренного и коленного суставов он уменьшает боль лишь на 3 балла из 100 по сравнению с плацебо, то есть клинически незаметно, а отклонения в печеночных анализах встречаются чаще^[12]. Поэтому для постоянного лечения его уже не советуют^[8].
• Целенаправленные упражнения: сгибание, разгибание, отведение ноги в сторону укрепляют мышцы, стабилизирующие сустав. В обзоре Cochrane упражнения при коксартрозе уменьшали боль в среднем на 8 баллов из 100 и улучшали функцию на 7 баллов; заметную пользу ощущает примерно каждый шестой^[13].
• Физическая терапия: включает тренировку равновесия и коррекцию походки. Массаж и мануальные техники имеют смысл только как дополнение к упражнениям^[8].
• Ортопедические средства: если рядом есть поражение колена, то есть гонартроз, ортезы, стельки или бандажи помогают лишь тогда, когда сустав нестабилен или нагрузка распределяется неправильно^[8].

Стадия 3: комбинированное медикаментозное лечение

На этом этапе боль становится частой или постоянной, поэтому применяют комбинированную терапию: таблетки, инъекции, поддерживающую физическую активность. Задача состоит в том, чтобы как можно дольше сохранить подвижность и отодвинуть момент, когда без операции уже не обойтись.

К возможным вариантам лечения относятся:

• Комбинация парацетамола с противовоспалительными препаратами: ее до сих пор часто назначают при сильных приступах боли, но сам парацетамол добавляет мало, так что основной эффект дает противовоспалительный препарат^[12].
• Селективные противовоспалительные препараты: целекоксиб является примером препарата с меньшей желудочной токсичностью. В крупном исследовании с более чем 24 тысячами участников он вызывал меньше желудочно-кишечных осложнений, чем ибупрофен и напроксен, а по риску для сердца не уступал им^[14].
• Инъекции глюкокортикоидов: гормональный препарат вводят в полость сустава, обычно под контролем УЗИ или рентгена, потому что тазобедренный сустав лежит глубоко^[2]. Облегчение сильнее всего в первую неделю и обычно длится от 2 до 10 недель^[15][8].
• Вискосупплементация: инъекции гиалуроновой кислоты должны были бы улучшать скольжение. В исследованиях при коксартрозе польза по сравнению с физраствором оказалась незначительной^[16], поэтому рекомендации Американской коллегии ревматологии (ACR) 2019, OARSI 2019 и британского NICE эти инъекции при остеоартрите тазобедренного сустава не советуют^[17][18][8].
• Продолжение физической активности: даже при боли движение остается важной составляющей лечения. В начале занятий боль может временно усилиться, но регулярные упражнения в более долгой перспективе уменьшают ее^[8].

Стадия 4: симптоматическое лечение или операция

Когда консервативная терапия больше не дает результата, основная задача состоит в том, чтобы облегчить боль и сохранить базовую самостоятельность до операции. Раньше замену сустава советовали откладывать как можно дольше, потому что протезы имеют ограниченный срок службы. Эти опасения отчасти преувеличены: по данным национальных регистров, около 58% искусственных тазобедренных суставов служат 25 лет^[19]. Современные рекомендации советуют направлять на эндопротезирование, когда боль, скованность или деформация существенно ухудшают жизнь, а лечение без операции не помогает. Возраст, пол, курение, сопутствующие болезни или вес сами по себе не являются причиной отказать в направлении^[8].

Применяются такие меры:

• Инъекции глюкокортикоидов: могут временно облегчить симптомы, особенно пока операция не показана или ее приходится ждать. Инъекции гиалуроновой кислоты рекомендация NICE не советует^[8].
• Опиоидные анальгетики: применяют по строгим показаниям, короткими курсами и под медицинским наблюдением. В рандомизированном исследовании за год лечения опиоиды не улучшили функцию по сравнению с неопиоидными лекарствами, а побочных эффектов давали больше^[20]. Сильные опиоиды при остеоартрите не рекомендуют совсем^[8].
• Вспомогательные средства для ходьбы: трость, костыли или ходунки снижают давление на пораженную сторону^[8].
• Остеотомия: операция, во время которой кость подпиливают и меняют ее положение, чтобы перераспределить нагрузку. Ее предлагают в основном молодым людям с дисплазией тазобедренного сустава, чтобы сохранить собственный сустав и отсрочить артроз^[21].
• Эндопротезирование: полная замена сустава на искусственный, когда другие методы уже неэффективны или невозможны.

Коротко: об операции решают по тому, как сустав ограничивает жизнь, а не по баллу на рентгене.