Гиалуроновая кислота при остеоартрите

Уколы гиалуроновой кислоты в суставы при остеоартрите делают уже более 30 лет^[1]. За это время их проверили в 169 рандомизированных исследованиях, в которых участвовали 21 163 человека. Когда ученые в 2022 году свели все эти данные вместе, то пришли к неожиданному выводу: уже с 2009 года доказательств достаточно, чтобы утверждать, что по влиянию на боль уколы практически не отличаются от плацебо^[2]. Между тем многие люди после процедуры действительно чувствуют облегчение. Откуда эта разница и кому метод все же предлагают, объясняют механизм его действия и данные исследований.

Когда с каждым шагом сустав будто скрипит, а привычные движения даются труднее, жизнь постепенно ограничивается болью. Это типичное проявление остеоартрита (врачи часто пишут «остеоартроз», а в быту говорят просто «артроз»), состояния, при котором хрящевая ткань уже не выполняет свою амортизирующую роль. Среди методов облегчения боли много внимания привлекает гиалуроновая кислота. Обезболивающим в прямом смысле она не является: ее вводят, чтобы вернуть суставу скольжение и сделать движения комфортнее.

Читайте:

Остеоартрит и остеоартроз: в чем разница

Остеоартрит и остеоартроз: одна ли это болезнь, откуда взялись два названия, как ее записывают международная ...

Что такое гиалуроновая кислота и как она действует при остеоартрите

Гиалуроновая кислота (гиалуронан, в быту «гиалуронка») является природным соединением, которое содержится в коже, глазах и суставах. Она притягивает и удерживает воду, поэтому даже слабый ее раствор становится вязким^[3]. В суставах это вещество входит в состав синовиальной, то есть суставной, жидкости. Эта густая жидкость действует как смазка между хрящами, покрывающими концы костей. Благодаря ей суставные поверхности скользят без боли, а движения остаются плавными.

При остеоартрите структура хряща нарушается, а молекулы гиалуроновой кислоты в суставной жидкости становятся короче^[4]. Жидкость хуже смазывает хрящ, в ней накапливаются воспалительные медиаторы, то есть вещества, поддерживающие воспаление. Из-за этого движение становится болезненным, а сам сустав отечным и чувствительным. Замысел инъекций в том, чтобы временно восполнить дефицит естественной смазки и уменьшить трение. Метод называют вискосуплементацией, то есть «дополнением вязкости», а в рекламе и быту «жидким протезом» или «смазкой для сустава».

Миф: укол гиалуроновой кислоты работает как «жидкий протез» и восстанавливает изношенный хрящ. На самом деле: такой метод не восстанавливает поврежденный хрящ и не устраняет причину остеоартрита, а способность гиалуроновой кислоты менять течение болезни до сих пор не доказана^[1]. Инъекции считают поддерживающим лечением симптомов, которое при необходимости повторяют курсами.

Эффективность инъекций гиалуроновой кислоты

На бумаге все логично: дополнительная смазка должна уменьшить трение, а с ним и боль. Проверка в качественных исследованиях дала куда более скромный результат. В крупнейшем метаанализе главный вывод опирался на 24 больших плацебо-контролируемых исследования с 8997 участниками с артрозом колена. По сравнению с уколом-пустышкой боль в колене уменьшалась в среднем на 2 мм по 100-миллиметровой шкале, то есть меньше, чем человек способен почувствовать, и так же мало менялась работа сустава^[2]. Обзор 38 исследований с 5025 пациентами, преимущественно с легким и умеренным артрозом колена, оценил роль инъекций как ограниченную: их рассматривают для тех, кому не помогли лекарства и физическая терапия^[1].

Заметное облегчение, которое чувствуют люди, отчасти объясняют самой процедурой. Американская коллегия ревматологии прямо упоминает ощутимый «контекстный» эффект внутрисуставных уколов, близкий к эффекту плацебо: человек получает инъекцию от врача, ждет результата и действительно чувствует себя лучше^[5].

Исследование 1998 года: на него часто ссылаются как на доказательство того, что уколы защищают хрящ. Участие приняли 40 человек с артрозом колена, которые получили пять еженедельных инъекций гиалуроновой кислоты. Состояние хряща оценивали с помощью микроартроскопии, то есть осмотра сустава тонким оптическим инструментом, и по образцам ткани. Через шесть месяцев у 60% пациентов хрящ не изменился, у 32,5% состояние улучшилось, а у 7,5% ухудшилось^[6]. Группы сравнения в исследовании не было, поэтому отличить действие препарата от обычных колебаний болезни невозможно, и сами авторы призвали проверить результаты в плацебо-контролируемых исследованиях. Обзор 2015 года, который популяризировал эти данные, приводит их как признак возможного влияния на структуру хряща^[7].

Облегчение, если оно наступает, появляется не сразу. Иногда нужно несколько процедур, чтобы результат стал ощутимым. В исследованиях эффект держался до шести месяцев независимо от количества уколов и вида препарата^[1]. Действие временное, поэтому после его окончания курс при необходимости повторяют.

Из-за скромных результатов ведущие рекомендации оценивают метод сдержанно. Британское руководство NICE не рекомендует предлагать инъекции гиалуроновой кислоты при остеоартрите^[8]. Американская академия хирургов-ортопедов в 2021 году не рекомендовала их для рутинного лечения артроза колена^[9]. Американская коллегия ревматологии в 2019 году условно не советовала их при артрозе колена и основания большого пальца кисти и категорически не советовала при коксартрозе, остеоартрите тазобедренного сустава. Условная рекомендация оставляет возможность попробовать уколы в колено после совместного с врачом решения, когда другие методы исчерпаны^[5]. Международное общество по исследованию остеоартрита OARSI допускает их при артрозе колена с учетом сопутствующих болезней пациента, но не рекомендует при поражении тазобедренного сустава или многих суставов одновременно^[10].

Коротко: большинство людей уколы в колено переносят хорошо, однако в среднем они помогают меньше, чем способен почувствовать человек; в тазобедренный сустав рекомендации их не советуют.

Когда инъекции наиболее эффективны

Если от уколов и ждать пользы, то скорее на начальных и средних стадиях остеоартрита, когда в суставе еще остаются участки здорового хряща: именно таких пациентов чаще всего включали в исследования^[1]. При тяжелых формах болезни, когда хрящ почти разрушен, на заметный и длительный эффект рассчитывать не стоит. Основой лечения на любой стадии остаются обучение пациента, лечебные упражнения и контроль веса^[10], то есть физическая терапия и регулярные упражнения при гонартрозе.

Инъекции могут быть также вариантом для людей, которые не переносят противовоспалительные препараты. Рекомендации OARSI напоминают, что людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями или ослабленным пожилым пациентам нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в таблетках не рекомендованы^[10], и именно для таких ситуаций внутрисуставные уколы остаются одним из запасных вариантов. Обезболивающим в привычном смысле гиалуроновая кислота не является: замысел в том, чтобы более вязкая суставная жидкость меньше раздражала внутренние ткани сустава.

Читайте:

Ходьба при артрите коленей: когда помогает, а когда вредит

Ходьба при артрите коленей может не только не вредить суставам, но и облегчить боль, уменьшить отеки и помочь ...

Кому подходят инъекции гиалуроновой кислоты

Реакция на лечение гиалуроновой кислотой разная: кому-то оно заметно помогает, а у других результат минимальный. Заранее предсказать, кто почувствует облегчение, пока не умеют, поэтому решение принимают вместе с врачом, учитывая стадию болезни, сопутствующие заболевания и уже испробованные методы.

Есть несколько групп людей, которым этот метод могут предложить:

• При недостаточном действии нестероидных противовоспалительных препаратов: если НПВП, например ибупрофен или напроксен, не дают облегчения и упражнения уже испробованы, уколы гиалуроновой кислоты в колено можно попробовать после обсуждения с врачом^[5].
• Для людей с сахарным диабетом: другие инъекции в коленный сустав, с глюкокортикоидами (кортикостероидами, в быту «гормональными уколами»), повышают уровень глюкозы в крови. В исследовании с людьми с диабетом 2 типа после обычного укола триамцинолона в колено глюкоза в течение первых трех дней поднималась выше 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) у 93% участников^[11]. Гиалуроновая кислота не является гормоном, поэтому при сахарном диабете ее иногда рассматривают как альтернативу.
• При повышенной чувствительности к лекарствам: тяжелые аллергические реакции на гиалуроновую кислоту встречаются крайне редко^[1]. Однако часть препаратов получают из петушиных гребней, поэтому людям с аллергией на птичий белок, перья или яйца нужно предупредить об этом врача^[12].

Однако этот метод подходит не всем. При тяжелом разрушении сустава ожидать длительного эффекта не стоит. Укол не делают, если в суставе есть инфекция или на коже в месте инъекции есть сыпь или воспаление^[12]. Безопасность процедуры во время беременности и грудного вскармливания не установлена^[12], поэтому врачи советуют выбирать в таких случаях другие способы облегчения боли.

Как проходит процедура введения гиалуроновой кислоты

Процедуру проводят амбулаторно, в кабинете врача. Она занимает несколько минут и не требует специальной подготовки. Ее выполняют в стерильных условиях, чтобы избежать инфекции. Обычно пациент может вернуться к обычным делам уже в тот же день.

Процесс состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свое назначение:

• Очищение кожи: медицинский работник дезинфицирует участок вокруг сустава и может нанести местное обезболивающее средство, чтобы свести дискомфорт к минимуму.
• Удаление избыточной жидкости: если в суставе скопилась жидкость, врач перед уколом отсасывает ее шприцем (пункция сустава), чтобы уменьшить давление внутри и не разбавить препарат^[12].
• Инъекция гиалуроновой кислоты: препарат вводят непосредственно в полость сустава стерильной иглой.
• Наложение повязки: после введения место инъекции закрывают стерильной повязкой или пластырем.

После процедуры может возникнуть легкая боль, отек или ощущение скованности вокруг сустава. Обычно эти симптомы проходят за несколько дней^[1]. Чтобы облегчить состояние, врач может посоветовать короткий отдых и прикладывание холодного компресса. Примерно 48 часов после укола стоит избегать бега, тенниса, силовых упражнений и долгого стояния^[12].

В зависимости от препарата лечение состоит из одной инъекции или курса из двух-пяти уколов раз в неделю. В исследованиях чаще всего изучали однократное введение и три еженедельных укола^[1]. Схема и доза зависят от конкретного препарата и состояния пациента, а повторный курс обсуждают, если симптомы возвращаются.

Побочные эффекты и риски

Обычно эти уколы хорошо переносятся, и большинство неприятных ощущений связано с механическим проколом ткани.

Миф: гиалуроновая кислота является естественным веществом организма, поэтому уколы с ней не могут навредить. На самом деле: по данным 15 крупных плацебо-контролируемых исследований с 6462 участниками, серьезные побочные реакции после вискосуплементации встречались на 49% чаще, чем после укола-пустышки^[2]. Риск небольшой, но реальный, и его стоит взвешивать вместе с очень скромной пользой.

После введения препарата могут появиться легкие реакции, которые обычно проходят самостоятельно в течение недели. Самые типичные из них такие:

• Боль в месте инъекции: кратковременное ощущение дискомфорта после процедуры.
• Покраснение или изменение цвета кожи: местная реакция на укол.
• Зуд: может говорить о раздражении кожи, но не обязательно об аллергии.
• Отек: небольшое увеличение объема сустава из-за воспалительного ответа.
• Синяк: возможен из-за повреждения мелких сосудов в месте прокола и обычно проходит сам, как и любой другой синяк.

Такие симптомы не требуют лечения и обычно исчезают за несколько дней. Но в единичных случаях могут возникать серьезные осложнения. К ним относится инфекция сустава^[12]. Еще одно редкое осложнение, псевдосептический артрит, представляет собой бурное воспаление без микробов, которое обычно начинается в течение 72 часов после укола. Во всех описанных случаях была сильная боль и выпот в суставе, а лихорадка примерно у каждого пятого. Поскольку его трудно отличить от инфекции, врачи делают пункцию сустава и до получения результатов посева назначают антибиотики вместе с противовоспалительными средствами^[13]. Если после процедуры появляется резкая боль, повышается температура или сустав краснеет, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Помогают ли добавки гиалуроновой кислоты

Кроме инъекций, гиалуроновая кислота доступна в виде пищевых добавок. Их часто позиционируют как средство для поддержки здоровья суставов, но научных доказательств эффективности пока немного. Обзор 2016 года пришел к выводу, что капсулы уменьшают боль в коленях, однако большинство его авторов работали в исследовательском отделе компании, которая производит такие добавки^[14]. Эти результаты требуют подтверждения в крупных независимых клинических испытаниях.

Исследование 2014 года: в нем участвовали 40 человек с ожирением и остеоартритом коленного сустава (гонартрозом). В течение трех месяцев они принимали препарат с гиалуроновой кислотой и другими гликозаминогликанами или плацебо. В группе препарата боль и функция коленей улучшились, в крови и суставной жидкости снизился уровень большинства воспалительных цитокинов, а гиалуроновая кислота в суставной жидкости обновлялась медленнее^[15]. Поскольку добавка содержала несколько активных компонентов, приписать эффект именно гиалуроновой кислоте нельзя. Влияние добавки на течение болезни авторы предлагают проверить в следующих исследованиях.

Исследование 2015 года: охватило 72 человека с хронической болью разного происхождения. В течение четырех недель они пили жидкий препарат высокомолекулярной гиалуроновой кислоты или плацебо. Боль уменьшилась в обеих группах, в группе добавки заметнее, и эти участники реже принимали обезболивающие средства. За последние две недели у них улучшились сон и уровень энергии^[16]. Однако это пилотное исследование длилось всего месяц и не касалось именно остеоартрита.

Поэтому ученые подчеркивают: нужны масштабные исследования, чтобы определить, в каких дозах и для каких пациентов добавки могут быть полезны. Пока такие средства можно рассматривать лишь как вспомогательную поддержку, а не как основное лечение остеоартрита.