Що таке вторинний гіпотиреоз?

Щитоподібну залозу найчастіше перевіряють одним аналізом, на тиреотропний гормон (ТТГ). У більшості людей цього досить: якщо залоза слабшає, гіпофіз намагається її «розбудити» і ТТГ росте. Проте є стан, за якого ця логіка не працює. При вторинному гіпотиреозі гормонів щитоподібної залози бракує, а ТТГ залишається низьким або навіть нормальним. Тому стратегія «спершу ТТГ, а решту лише якщо він відхилений» такий діагноз просто не помічає^[1].

Вторинний гіпотиреоз приблизно в тисячу разів рідший за первинний^[2]. За різними оцінками, він трапляється в однієї людини з 16 тисяч, а то й зі 100 тисяч^[3]. Проте автори оглядів припускають, що насправді його частота недооцінена саме через те, як його шукають^[3].

Коротко: при вторинному гіпотиреозі гормонів щитоподібної залози мало, а ТТГ може бути в нормі, тому один аналіз на ТТГ його не виявляє.

Як мозок керує щитоподібною залозою

Щоб зрозуміти, звідки береться цей парадокс, варто згадати, як влаштоване керування. Гіпоталамус, ділянка в глибині мозку, подає сигнал гіпофізу. Гіпофіз у відповідь виділяє ТТГ, а той стимулює щитоподібну залозу виробляти тироксин (Т4) і трийодтиронін (Т3). Ці гормони визначають, як організм витрачає енергію, тож від них залежить робота майже кожного органа, навіть ритм серця^[4].

Система працює за принципом зворотного зв'язку. Коли Т4 мало, гіпофіз виділяє більше ТТГ. Саме тому при первинному гіпотиреозі, коли пошкоджена сама залоза (найчастіше через аутоімунний тиреоїдит), ТТГ високий^[4]. Сама залоза при первинному гіпотиреозі може збільшуватися, утворюючи зоб, а через роки, навпаки, зменшуватися^[5].

При вторинному гіпотиреозі поламана ланка вище. Залоза цілком справна, але стимулу від гіпофіза недостатньо^[2]. Причина може бути в гіпофізі, у гіпоталамусі, а найчастіше в обох одразу^[2].

Причини

Оскільки проблема виникає в гіпофізі чи гіпоталамусі, причинами стають усі стани, що пошкоджують цю ділянку. У дорослих це найчастіше великі пухлини гіпофіза (макроаденоми) та їхнє лікування: операція чи опромінення. У дітей серед об'ємних утворень на першому місці краніофарингіома^[3].

Цифри добре показують, звідки береться ризик. Після видалення макроаденоми вторинний гіпотиреоз розвивається менш ніж у 10% пацієнтів. Імовірність того, що за 10 років після класичної променевої терапії гіпофіза людині знадобиться замісна терапія тироксином чи кортикостероїдами, оцінюють у 30%^[6].

Серед інших причин:

• черепно-мозкова травма: після неї порушення функції передньої частки гіпофіза виявляють більш ніж у 25% людей, а дефіцит ТТГ приблизно в 5%^[6];
• крововиливи й інші судинні катастрофи в ділянці гіпофіза, запалення гіпофіза (гіпофізит), надлишок заліза в організмі^[3];
• ліки: мітотан, бексаротен, а також сучасні протипухлинні препарати-інгібітори контрольних точок, як-от іпілімумаб, які можуть викликати запалення гіпофіза^[6];
• вроджені генетичні форми, які трапляються рідко^[3].

Важлива особливість: вторинний гіпотиреоз рідко буває ізольованим. Зазвичай поруч бракує й інших гормонів гіпофіза, і це ускладнює лікування^[2].

Симптоми

Нестача гормонів щитоподібної залози сповільнює обмін речовин, і людина відчуває це передусім як брак енергії. Типові прояви такі^[4]:

• втома й слабкість;
• погана переносимість холоду;
• збільшення ваги;
• сухість шкіри й ламкість волосся;
• закрепи^[7];
• набряклість обличчя, кистей і стіп, яка з'являється, коли нестача гормонів триває довго^[8];
• болі в суглобах і м'язах;
• сповільнений пульс;
• труднощі з концентрацією уваги й забудькуватість^[7];
• пригнічений настрій;
• порушення менструального циклу.

Ці прояви такі самі, як і при первинному гіпотиреозі, проте при вторинному вони зазвичай м'якші^[1]. Нестача гормонів тут рідко буває такою глибокою, як при деяких формах первинного гіпотиреозу^[2].

Друга група симптомів пов'язана з першопричиною. Пухлина в ділянці гіпофіза може тиснути на зорові нерви, тож людина помічає звуження полів зору, а ще головний біль. Нестача інших гормонів гіпофіза дає порушення менструального циклу, зниження лібідо, випадіння волосся, блідість, виділення з грудей, зміни ліпідного обміну^[3]. Вони можуть навіть затуляти собою прояви нестачі гормонів щитоподібної залози^[3].

Діагностика

Через м'які симптоми вторинний гіпотиреоз частіше виявляють не за скаргами, а цілеспрямовано, обстежуючи людей із захворюваннями гіпофіза чи гіпоталамуса^[3]. Насторожено ставитися варто й до тих, хто переніс черепно-мозкову травму, субарахноїдальний крововилив, менінгіт, лікування пухлини в дитинстві, а також до тих, хто приймає ліки, що пригнічують ТТГ^[6].

Головна лабораторна ознака виглядає так: вільний Т4 знижений або на нижній межі норми, а ТТГ при цьому низький чи нормальний^[1]. Тобто аналіз на вільний Т4 треба здавати разом із ТТГ, а не замість нього. Результати оцінюють лише в парі, як і більшість тестів щитоподібної залози. А от аналіз на Т3 чи загальний Т4 тут мало що дає: за даними огляду, звичка покладатися на ці показники якраз заважає вчасно розпізнати вторинний гіпотиреоз^[1].

Схожу картину інколи дають інші стани, тож лікар має їх виключити. Тяжкі загальні хвороби тимчасово знижують гормони щитоподібної залози, а глюкокортикоїди, допамін і деякі інші ліки пригнічують ТТГ^[3]. Якщо діагноз підтверджується, обстежують і решту гормонів гіпофіза та роблять МРТ гіпоталамо-гіпофізарної ділянки^[3].

Коротко: діагноз ставлять за поєднанням низького вільного Т4 із низьким чи нормальним ТТГ, а потім шукають причину за допомогою аналізів на інші гормони гіпофіза та МРТ.

Читайте:

Гіпотиреоз: все, що потрібно знати

Гіпотиреоз виникає, коли щитоподібна залоза виробляє замало гормонів, і все в організмі сповільнюється. Його...

Лікування

Лікують вторинний гіпотиреоз тим самим препаратом, що й первинний: синтетичним гормоном левотироксином^[3]. Проте правила лікування інші, і помилитися тут найлегше.

Починають із надниркових залоз. Левотироксин починають лише тоді, коли виключено нестачу кортизолу. Якщо кортизолу бракує або це не можна виключити, спочатку призначають глюкокортикоїди, інакше прийом тиреоїдних гормонів може спровокувати небезпечну надниркову кризу^[3].

Інакше, ніж зазвичай, контролюють і дозу. Звичний орієнтир, рівень ТТГ, тут майже марний: на тлі лікування залишки ТТГ пригнічуються, а нормальний ТТГ, всупереч очікуванням, може означати, що дозу підібрано замалу^[3]. Тому через 6–8 тижнів після початку лікування оцінюють вільний Т4 і прагнуть, щоб він був вищим за середину референсного діапазону^[3].

Нарешті, дозу не підбирають раз і назавжди. Людям, старшим за 60 років, і тим, хто має хвороби серця, починають з меншої дози й підвищують її поступово. Потреба в левотироксині зростає, коли починають терапію гормоном росту чи естрогенами, приймають оральні контрацептиви, під час вагітності або при збільшенні ваги^[3]. Надмірна доза теж небажана, зокрема через можливий вплив левотироксину на кістки.

Чи потрібно лікувати легкі форми в людей, старших за 75 років? Європейська тиреоїдна асоціація вважає, що явний вторинний гіпотиреоз треба лікувати в будь-якому віці, а від лікування легких форм у людей, старших за 75 років, можна відмовитися^[9]. Доказів мало, бо рекомендація ґрунтується на думці експертів, а рандомізованих досліджень немає.

Коротко: лікування полягає в прийомі левотироксину, але лише після виключення нестачі кортизолу, а дозу контролюють за вільним Т4, а не за ТТГ.

Ускладнення: мікседема і мікседематозна кома

Якщо гіпотиреоз будь-якого походження довго не лікувати, нестача гормонів поглиблюється. Її крайній ступінь лікарі називають мікседемою. Цим словом позначають і тяжкий гіпотиреоз як такий, і характерні зміни шкіри: щільний набряк шкіри та підшкірної тканини, на якому після натискання не лишається ямки^[10]. Причина в тому, що в шкірі накопичується гіалуронова кислота, один із глікозаміногліканів, які зв'язують воду; лікування левотироксином зменшує її кількість^[11].

Тяжку нестачу гормонів видають такі ознаки^[10]:

• виражений набряк шкіри й підшкірних тканин, одутле обличчя;
• суха, холодна, ніби тістоподібна шкіра;
• дуже повільний пульс, порушення ритму серця;
• значне зниження температури тіла;
• повільне, поверхневе дихання;
• загальмованість і сплутаність свідомості, аж до коми.

Найбільша загроза пов'язана з мікседематозною комою. Це рідкісне ускладнення, за якого відмовляють одразу кілька органів. За даними досліджень 2004–2024 років, від неї помирає близько 39% хворих. Найчастіше кому провокує інфекція, наприклад сечових шляхів чи пневмонія, а також переохолодження, деякі ліки, операція або травма^[10]. Частіше вона трапляється в літніх людей^[7].

Здебільшого мікседематозна кома розвивається при первинному гіпотиреозі, але трапляється й при вторинному, і ТТГ у таких хворих залишається недоречно низьким. Лікують її лише в лікарні: гормон щитоподібної залози вводять у вену, а гідрокортизон дають ще до нього, щоб не спровокувати надниркову кризу^[10].

Тому, якщо в людини з гіпотиреозом наростають набряки, сонливість і змерзлість, а думки стають сплутаними, треба негайно викликати швидку допомогу. Що раніше почнеться лікування, то більше шансів уникнути тяжких наслідків.

Прогноз

Сам по собі вторинний гіпотиреоз не є прямою причиною смерті, проте в людей із нестачею кількох гормонів гіпофіза можливі загрозливі для життя надниркові кризи^[3]. Правильно підібрана замісна терапія покращує якість життя й зменшує обмінні та гормональні наслідки хвороби^[9]. Тому людям із цим діагнозом потрібне постійне спостереження в ендокринолога, особливо коли змінюються інші ліки, настає вагітність чи змінюється вага.