Субклінічний гіпотиреоз

На початку 1970-х років дослідники обстежили щитоподібну залозу в майже трьох тисяч мешканців англійського містечка Віккем, а через 20 років перевірили, що з ними сталося. Виявилося, що підвищений ТТГ сам по собі збільшував шанс згодом отримати явний гіпотиреоз у кілька разів, а в поєднанні з антитілами до щитоподібної залози ризик зростав ще сильніше^[1]. Відтоді питання, що робити з «трохи підвищеним» ТТГ, стало одним із найчастіших у кабінеті ендокринолога.

Такий результат аналізу справді поширений: субклінічний гіпотиреоз виявляють приблизно в кожного десятого дорослого^[2], причому частіше в жінок і людей, старших за 60 років^[3]. Але, як побачимо далі, далеко не кожен такий аналіз означає хворобу.

Чому підвищується ТТГ

Гіпофіз стежить за рівнем гормонів щитоподібної залози і керує нею за допомогою ТТГ. Коли залоза починає працювати слабше, гіпофіз «підганяє» її сильніше, і ТТГ росте. Деякий час цього підганяння вистачає, щоб тироксин залишався в нормі. Саме цей проміжний етап і називають субклінічним гіпотиреозом: залоза вже потребує допомоги, але ще справляється.

Найчастіша причина полягає в аутоімунному тиреоїдиті Хашимото, коли імунна система поступово ушкоджує залозу^[2]. Є й інша, зовсім не хвороблива причина: з віком ТТГ у здорових людей природно росте, і в людей, старших за 70 років, він може перевищувати звичну верхню межу 4–5 мМО/л. Через це частину літніх людей помилково зараховують до хворих^[2].

Симптоми

Здебільшого субклінічний гіпотиреоз нічим себе не виявляє. Якщо ж симптоми є, вони неспецифічні: втома, знижений настрій, у людей середнього віку інколи гіршає пам'ять^[2]. До інших можливих легких проявів належать^[3]:

• набір ваги без видимої причини;
• закрепи;
• гірша концентрація уваги;
• мерзлякуватість, коли холодно там, де іншим комфортно;
• суха, груба шкіра й сухе волосся;
• підвищений діастолічний, тобто «нижній», артеріальний тиск;
• рясні менструації.

Ці скарги настільки поширені й без проблем зі щитоподібною залозою, що пов'язати їх саме з ТТГ буває складно. Саме тому лікування «від утоми» часто розчаровує, про що йдеться нижче.

Діагностика: аналіз варто повторити

Один підвищений ТТГ ще не означає діагнозу. Європейська тиреоїдна асоціація радить через 2–3 місяці повторити аналіз на ТТГ і вільний T4 та визначити антитіла до тиреопероксидази^[4]. Повтор потрібен, бо ТТГ часто нормалізується сам. У великому спостереженні за пацієнтами первинної ланки ТТГ, що спершу був помірно підвищеним (5,5–10 мМО/л), упродовж 5 років повернувся до норми в 62% людей^[5].

Ступінь залежить від рівня ТТГ: помірне підвищення до 10 мМО/л і виразніше, понад 10 мМО/л^[4]. Для людей похилого віку лікарі радять зважати на вікові норми ТТГ^[4]. Антитіла важливі для прогнозу: коли вони є, ризик переходу в явний гіпотиреоз вищий^[2]. Усі ці дослідження входять до базових тестів щитоподібної залози.

Коротко: діагноз підтверджують повторним аналізом через 2–3 місяці, бо ТТГ часто нормалізується сам, а антитіла допомагають оцінити ризик.

Читайте:

Гіпотиреоз: все, що потрібно знати

Гіпотиреоз виникає, коли щитоподібна залоза виробляє замало гормонів, і все в організмі сповільнюється. Його...

Чим загрожує субклінічний гіпотиреоз

Головне питання стосується серця. В об'єднаному аналізі 11 когорт за участю понад 55 тисяч людей ризик подій, пов'язаних з ішемічною хворобою серця, не відрізнявся від норми при ТТГ 4,5–6,9 мМО/л, а при ТТГ 10–19,9 мМО/л був майже вдвічі вищим^[6]. Тобто ризик залежить від того, наскільки високий ТТГ.

Схожа картина із серцевою недостатністю: в аналізі 6 когорт, де простежили понад 25 тисяч людей, ризик не зростав при ТТГ 4,5–6,9 мМО/л, а при ТТГ 10–19,9 мМО/л був у 1,86 раза вищим^[7]. Дані тієї ж міжнародної співпраці дослідників пов'язують субклінічний гіпотиреоз і з підвищеним ризиком інсульту^[8].

Друга загроза полягає в переході в явний гіпотиреоз. Імовірність такого переходу вища, якщо ТТГ вищий і є антитіла до щитоподібної залози^[1]. У середньому субклінічний гіпотиреоз переходить у явний у 2–6% людей на рік^[3].

Чи потрібне лікування

Тут думки фахівців розійшлися, і причина зрозуміла: великі дослідження не підтвердили очікуваної користі. У рандомізованому дослідженні TRUST 737 людей віком від 65 років із субклінічним гіпотиреозом отримували левотироксин або плацебо, і препарат не дав помітної користі ні для симптомів, ні для самопочуття^[9].

У 2019 році міжнародна група експертів на основі 21 рандомізованого дослідження дала сильну рекомендацію не призначати гормони щитоподібної залози більшості дорослих із субклінічним гіпотиреозом. Рекомендація не стосується жінок, які планують вагітність, людей із ТТГ понад 20 мМО/л, а також може не стосуватися молодих людей до 30 років і людей з вираженими симптомами^[10].

Європейська тиреоїдна асоціація пропонує дещо інший підхід^[4]:

• людям, молодшим за 65–70 років, із ТТГ понад 10 мМО/л лікування рекомендоване навіть без симптомів;
• молодшим людям із ТТГ до 10 мМО/л і симптомами гіпотиреозу можна спробувати лікування й через 3–4 місяці оцінити, чи стало краще, а якщо ні, препарат зазвичай скасовують;
• найстаршим людям, старшим за 80–85 років, із ТТГ до 10 мМО/л лікування зазвичай не призначають, а лише спостерігають.

Найчастіше лікар запропонує спостереження без таблеток, якщо^[2]:

• ТТГ нижчий за 10 мМО/л і стабільний на повторних аналізах;
• немає симптомів гіпотиреозу;
• антитіла до тиреопероксидази не виявлені, тож ризик переходу в явний гіпотиреоз нижчий;
• немає хвороб серця, яким може зашкодити нестача гормонів.

Якщо лікування все ж розпочинають, щодня приймають левотироксин. ТТГ перевіряють через 2 місяці, а потім щонайменше раз на рік, прагнучи нижньої половини норми, 0,4–2,5 мМО/л^[4]. Надто велика доза небезпечна: у літніх людей вона може спричинити надлишок гормонів^[2], а тривалий надлишок шкодить і кісткам^[11].

Чи допомагає левотироксин від утоми й поганого самопочуття при субклінічному гіпотиреозі? Ні, у більшості дорослих не допомагає: дослідження не виявили клінічно значущого впливу на якість життя, утому, настрій чи вагу. Це підтверджено досить надійними дослідженнями^[10].

Коротко: більшості людей із помірно підвищеним ТТГ таблетки не потрібні, а лікування обговорюють при ТТГ понад 10 мМО/л, у молодих людей із симптомами та під час планування вагітності.

Вагітність

Під час вагітності ставки вищі, тому до підвищеного ТТГ ставляться уважніше. У великому об'єднаному аналізі 19 когорт субклінічний гіпотиреоз мали близько 3% вагітних^[12]. За метааналізом 9 досліджень, у вагітних із нелікованим субклінічним гіпотиреозом викидні до 20 тижнів траплялися приблизно вдвічі частіше^[13]. Трохи частішими були й передчасні пологи, 6,1% проти 5,0%^[12], а також прееклампсія, небезпечне підвищення тиску з ураженням органів у другій половині вагітності, 3,6% проти 2,1%. Зі звичайним підвищенням тиску під час вагітності без прееклампсії зв'язку не знайшли^[14]. Водночас лікування, розпочате між 8 і 20 тижнями, у великому рандомізованому дослідженні не покращило інтелект дітей у 5 років^[15]. Тому норми ТТГ для вагітних інші, а рішення ухвалюють за окремими рекомендаціями^[16]. Якщо ви плануєте вагітність і маєте підвищений ТТГ, обговоріть це з ендокринологом заздалегідь.

Американська тиреоїдна асоціація радить перевірити ТТГ на початку вагітності, якщо є хоча б один із таких чинників^[17]:

• вік понад 30 років;
• ожиріння з індексом маси тіла від 40;
• дві чи більше попередні вагітності;
• передчасні пологи, втрата вагітності чи лікування безпліддя в минулому;
• хвороби щитоподібної залози в самої жінки чи в родичів;
• відомі антитіла до щитоподібної залози, зоб чи ознаки порушення її роботи;
• цукровий діабет 1 типу чи інші аутоімунні хвороби;
• прийом аміодарону, літію чи нещодавнє введення йодовмісного контрасту;
• опромінення ділянки голови чи шиї;
• проживання в місцевості з помірним чи тяжким дефіцитом йоду.

Якщо ТТГ підвищений і водночас є антитіла до тиреопероксидази, за рекомендаціями цієї асоціації левотироксин призначають при ТТГ понад 4 мМО/л і можуть розглянути вже при 2,5–4 мМО/л. Без антитіл лікування лише можна розглянути при ТТГ 2,5–10 мМО/л^[18]. Після пологів потребу в препараті оцінюють заново. В одному дослідженні 114 жінок, у яких субклінічний гіпотиреоз виник під час вагітності, через рік після пологів більшість усе ще приймала левотироксин, а серед тих, хто його припинив, у 28% лікування довелося відновити. Тому функцію щитоподібної залози перевіряють через 6–12 місяців після пологів^[19].

Покажіть результат ендокринологу, якщо ТТГ перевищує 10 мМО/л, якщо ви плануєте вагітність чи вже вагітні, якщо є антитіла до щитоподібної залози або з'явилися виразні симптоми гіпотиреозу: сильна втома, мерзлякуватість, набір ваги^[4][10].