Що таке синдром жовтих нігтів

Ніготь на пальці руки в здорової дорослої людини відростає в середньому на 3,47 мм на місяць^[1]. У 1964 році дерматологи Семмен і Вайт описали 13 пацієнтів, у яких нігті росли вкрай повільно, жовтіли й відшаровувалися, а щиколотки в більшості набрякали^[2]. Так з'явилася назва «синдром жовтих нігтів». Згодом з'ясувалося, що нігті тут лише найпомітніша частина картини: у більшості хворих страждають ще й легені та пазухи носа.

Читайте:

Що нігті можуть сказати про здоров’я

Що нігті можуть сказати про здоров'я: які зміни кольору, форми й поверхні нігтів бувають ознакою хвороб леген...

Лінії Бо: горизонтальні борозни на нігтях

Лінії Бо на нігтях: що це за поперечні борозни, чому вони з'являються після хвороби, високої температури, трав...

Що таке синдром жовтих нігтів

Синдром жовтих нігтів є дуже рідкісним станом, який уражає нігті, дихальні шляхи та лімфатичну систему. Точної поширеності ніхто не знає: до 2017 року в медичній літературі описали менш як 400 випадків, а частоту оцінюють як менше одного на мільйон людей^[2]. Хворіють переважно дорослі, чоловіки й жінки приблизно однаково, а середній вік на момент діагнозу становить близько 60 років^[3]. Описані й випадки в дітей і навіть у новонароджених^[4].

Нігті стають жовтими (від блідо-жовтого до темно-зеленкуватого відтінку), потовщеними й дуже твердими, втрачають блиск, сильніше вигинаються впоперек і погано піддаються стриганню. Кутикула зникає, а лунка, біле півколо біля основи нігтя, перестає бути видимою^[2]. Пластина може відшаровуватися від нігтьового ложа і навіть повністю відпадати. Паралельно розвиваються хронічний кашель, утруднене дихання та набряки ніг, спричинені застоєм лімфи.

Синдром вважають системним, бо він поєднує три групи ознак: зміни нігтів, ураження дихальних шляхів і лімфатичний набряк (лімфедему). Для діагнозу достатньо двох із трьох^[4], а повна тріада трапляється лише у 27–60% хворих^[2]. Ознаки часто з'являються не одночасно, з інтервалом у місяці чи роки, тому діагноз іноді встановлюють не одразу.

Сама назва легко вводить в оману. Звичайні жовті нігті мають багато інших, значно поширеніших причин, і людина з пожовклим нігтем майже ніколи не має цього синдрому. Найчастіше його плутають з оніхомікозом (у побуті «грибок нігтів»), бо в обох випадках пластина товщає й жовтіє^[4]. Експерти, які проаналізували 111 випадків, назвали найхарактернішими ознаками синдрому поєднання жовтизни, посиленого поперечного вигину, потовщення й зупинки росту нігтів з хворобами дихальних шляхів чи лімфедемою в анамнезі^[5].

Коротко: жовтий ніготь сам по собі ще не синдром. Про нього думають, коли нігті майже перестають рости, а поруч є набряки ніг, хронічний кашель, рідина в плевральній порожнині чи синусит.

Симптоми

Розпізнати синдром допомагає поєднання проявів. Вони розвиваються поступово, і в кожної людини набір різний. Частота окремих ознак у різних серіях пацієнтів сильно коливається, бо залежить і від того, до якого фахівця потрапили хворі: до пульмонолога, дерматолога чи лімфолога^[2].

Типові прояви такі:

• Зміни нігтів: нігті рук або ніг стають жовтими, потовщеними, сильно вигнутими, поверхня втрачає прозорість. Ріст різко сповільнюється: у першому описі синдрому уражений ніготь відростав на 0,23 мм на тиждень, удвічі повільніше за здоровий у тих самих вимірюваннях^[2]. Часто трапляється оніхоліз, тобто відшарування пластини від ложа, а іноді нігті повністю відпадають.
• Плевральний випіт: у плевральній порожнині, вузькому просторі між оболонками легені та грудної стінки, накопичується рідина. У побуті кажуть «вода в легенях», хоча насправді рідина оточує легеню ззовні. Випіт буває в 14–46% хворих^[2] і в 68% випадків з обох боків; рідина здебільшого прозора, але у 22% молочно-біла, бо містить лімфу^[3]. Випіт спричиняє біль у грудях, кашель і задишку, людина відчуває стискання в грудях і не може глибоко вдихнути.
• Хронічні хвороби дихальних шляхів: найчастішою легеневою ознакою є тривалий кашель, він трапляється в 56% хворих^[2]. У клініці Мейо серед 41 пацієнта в 44% виявили бронхоектази, тобто стійко розширені бронхи, де застоюється мокротиння і легко розмножуються бактерії, у 41% хронічний синусит, а у 22% повторні пневмонії^[6]. Звідси затяжний бронхіт і часті інфекції. Синусит є запаленням приносових пазух; у побуті його часто називають «гайморитом», хоча так правильно кажуть лише про запалення верхньощелепних (гайморових) пазух.
• Лімфедема рук або ніг: порушення відтоку лімфатичної рідини спричиняє набряк, відчуття тяжкості, напруження шкіри й обмеження рухів. Найчастіше набрякають обидві ноги: стопи, щиколотки й гомілки. Лімфедему знаходять у 29–80% хворих, і приблизно в третини вона стає першою ознакою синдрому^[2].

Як підтверджують діагноз

Окремого аналізу на синдром жовтих нігтів немає. Діагноз ставлять за клінічною картиною, виключивши інші можливі причини^[7]. Міжнародна група експертів радить при підозрі взяти зразок нігтя на мікологічне дослідження, щоб не пропустити грибкову інфекцію, і направити людину до пульмонолога^[5]. Бронхоектази найкраще видно на комп'ютерній томографії грудної клітки^[2]. Рідину з плевральної порожнини досліджують у лабораторії: при цьому синдромі майже завжди виявляють ексудат (рідину, багату на білок) із перевагою лімфоцитів^[3]. Оскільки синдром іноді супроводжує пухлини, лікар може запропонувати й онкологічне обстеження^[2].

Причини та фактори ризику

Точна причина синдрому досі невідома. Здебільшого він виникає спорадично, без подібних випадків у родині. Описано лише поодинокі сімейні випадки, зокрема родину з вісьмома хворими у двох поколіннях; вони нагадують домінантне успадкування, але генетичних доказів цього немає^[2]. Основні гіпотези стосуються лімфатичної системи, супутніх хвороб, ліків і титану.

Порушення лімфатичної системи

Огляд в Orphanet Journal of Rare Diseases називає порушення лімфовідтоку найімовірнішим механізмом синдрому^[2]. Лімфатична система відводить із тканин надлишок рідини та білків. Коли вона працює гірше, рідина накопичується в кінцівках і плевральній порожнині. Лімфосцинтиграфія (знімок руху лімфи після введення мітки з радіоактивним індикатором) у таких пацієнтів показує сповільнене перенесення лімфи, тоді як недорозвинення лімфатичних судин, типового для вродженої лімфедеми, зазвичай немає. Застій лімфи під нігтем може пояснювати і повільний ріст, і потовщення пластини. Водночас причина самої лімфатичної дисфункції залишається неясною, а бронхоектази й синусит застоєм лімфи пояснити важко^[2].

Інші стани організму

Найчастіше синдром виникає сам по собі, але іноді супроводжує інші хвороби: аутоімунні, імунодефіцити, нефротичний синдром, хвороби щитоподібної залози (тиреоїдит Хашимото, тяжкий гіпотиреоз чи гіпертиреоз) і ревматоїдний артрит^[2]. Окремо обговорюють зв'язок із раком. Серед 41 пацієнта клініки Мейо пухлину виявили одночасно із синдромом або невдовзі після нього в чотирьох. Описано поєднання з раком легенів, раком молочної залози, лімфомою та іншими пухлинами, тому синдром вважають і паранеопластичним, тобто таким, що може супроводжувати рак^[2].

Деякі ліки від артриту справді можуть відігравати роль. Ідеться про пеніциламін, буциламін і тіопронін, які роками приймають при ревматоїдному артриті. Після відміни буциламіну пожовтіння нігтів зменшувалося більш ніж у 90% хворих, але набряки й легеневі прояви слабшали лише в 30–35%^[2].

Вплив титану

Окремі наукові роботи вивчають можливий зв'язок між синдромом жовтих нігтів і титаном. Діоксид титану, відомий також як харчова добавка E171, входить до складу косметики, сонцезахисних кремів, ліків і кондитерських виробів, а металевий титан використовують у зубних і суглобових імплантах^[8]. Дослідники припускають, що іони титану вивільняються з імплантів через гальванічну реакцію із золотими коронками чи амальгамними пломбами або під дією фторидів і потрапляють у нігті^[9].

У журналі Respiratory Medicine Case Reports описано жінку, в якої невдовзі після встановлення зубних імплантів з'явилися хронічний синусит і жовті нігті. У нігтях виявили підвищений рівень титану. Після видалення імплантів синусит повністю минув, але нігті не змінилися. Тому автори не вважають титан причиною хвороби в цьому випадку, хоча й не виключають певного зв'язку, який потребує досліджень^[10].

Головні дані на користь титанової гіпотези зібрали Берглунд і Карлмарк. Вони аналізували обрізки нігтів у людей з однією або кількома ознаками синдрому і знаходили титан у нігтях пацієнтів, але не в контрольній групі^[9]. В огляді журналу Skin Appendage Disorders ідеться про 30 таких хворих із вмістом титану від 1,1 до 170 мкг на грам нігтя і про чотирьох, у яких симптоми повністю зникли після видалення титанових імплантів^[8]. Самі автори дійшли категоричного висновку, що синдром спричиняє титан, хоча видимі зміни нігтів мали лише половина їхніх пацієнтів^[9]. Автори огляду обережніші: причинно-наслідковий зв'язок поки лише припущення, і титан може мати значення для частини хворих^[8].

У журналі Pediatrics описано дев'ятирічну дівчинку, в якої рік тому пожовтіли нігті, а також були хронічний кашель, повторні пневмонії, бронхоектази й хронічний синусит. У нігтях знайшли титан, і ймовірним джерелом вважали звичку ковтати дитячу зубну пасту з діоксидом титану. Коли дитина ретельно уникала ковтання пасти, колір нігтів покращився, а респіраторних симптомів поменшало; через три роки титану в нігтях уже не виявили^[11]. Більшість людей щодня контактують із титаном без жодних проблем, а в органах померлих людей, де його знаходили, нігті не жовтіли. Тому огляд 2017 року вважає титан можливим, але, ймовірно, недостатнім чинником^[2].

Коротко: зв'язок синдрому з титаном спирається на окремі клінічні випадки й невеликі серії без контрольованих досліджень, тож видаляти імпланти лише через жовті нігті без ретельного обговорення з лікарем не слід.

Лікування

Єдиного способу лікування цього синдрому не існує. Терапія симптоматична, тобто кожен прояв лікують окремо, і загальноприйнятої схеми поки немає^[2]. Підхід залежить від того, які ознаки переважають і наскільки вони заважають. У деяких випадках симптоми минають самостійно.

Застосовують кілька напрямів терапії:

• Вітамін E і протигрибкові препарати: для нігтів найчастіше призначають вітамін E (альфа-токоферол) усередину, сам або разом із протигрибковими засобами групи азолів, флуконазолом чи ітраконазолом^[2]. Азоли тут потрібні не проти грибка: вони прискорюють поздовжній ріст нігтя^[12]. У серії з 13 пацієнтів флуконазол раз на тиждень разом із вітаміном E дав клінічне вилікування нігтів в 11 і покращення у двох, але на легені й набряки не вплинув^[2]. У ретроспективному аналізі 111 випадків саме ця комбінація мала найвищу частку повного ефекту, і експерти рекомендують її як першу лінію. Водночас вони визнають, що дані нерандомізовані, а спостереження без лікування теж є прийнятним варіантом^[5]. Контрольованих досліджень вітаміну E усередину немає, ефект у різних людей непостійний, а дози при синдромі високі: 1000–1200 МО на день^[2]. У метааналізі добавки від 400 МО на день пов'язали з підвищенням загальної смертності^[13], тому такі дози приймають лише за призначенням лікаря.
• Антибіотики при респіраторних інфекціях: людям із бронхоектазами й постійним мокротинням призначають профілактичні курси антибіотиків^[2], у клініці Мейо застосовували почергову зміну препаратів^[6]. Так стримують повторні загострення бронхіту, синуситу й пневмонії, які погіршують дихання.
• Лікування плеврального випоту: якщо рідина спричиняє задишку, її видаляють проколом грудної стінки (торакоцентезом)^[6]. Коли випіт повертається, роблять плевродез, тобто штучне зрощення листків плеври, або декортикацію чи плевректомію, хірургічне видалення частини оболонки. У систематичному огляді 150 випадків плевродез був ефективним у 81,8%, а декортикація чи плевректомія в 88,9%^[3]. При молочно-білому випоті, що містить лімфу, іноді застосовують октреотид, який зменшує утворення лімфи^[2].
• Компресійна та фізична терапія при лімфедемі: основою є бандажування бинтами з низькою розтяжністю й носіння компресійного трикотажу, тобто спеціальних панчіх чи рукавів. До цього додають догляд за шкірою, лікувальні вправи і за потреби ручний лімфодренаж, м'який масаж, що спрямовує рух лімфи^[2].

Міф: олія з вітаміном E, яку щодня втирають у нігті, повертає їм нормальний колір. Насправді: у рандомізованому подвійному сліпому дослідженні в дітей із синдромом розчин вітаміну E для нігтів не вплинув ні на ріст, ні на загальний вигляд нігтів порівняно з плацебо^[14].

Якщо синдром пов'язують із титановим імплантом, деякі лікарі обговорюють можливість його видалення. Відомі випадки, коли після цього симптоми зникали^[8], але бувало й так, що минав лише синусит, а нігті лишалися жовтими^[10]. Через рідкість захворювання універсальної схеми лікування немає, тому кожен випадок потребує індивідуального підходу.

Прогноз

Перебіг хронічний і в кожної людини різний: у когось симптоми зникають без втручання, в інших роками залишаються стабільними. Зміни нігтів самостійно минали приблизно в 30% хворих незалежно від лікування^[2]. У клініці Мейо нігті покращилися або нормалізувалися в 14 із 25 пацієнтів (56%), про яких були дані, часто без спеціальної терапії^[6]. Набряки й постійний кашель відчутно знижують якість життя, а вигляд рук багатьох пригнічує.

У деяких випадках спостерігали повне зникнення симптомів після видалення титанового імпланта^[8]. Проте така реакція непередбачувана, тому лікарі радять ретельно зважувати ризики й користь перед заміною будь-яких імплантів. Якщо синдром супроводжує пухлину, прояви можуть зменшитися після її лікування^[2].

Даних про тривалість життя мало. У тому ж дослідженні клініки Мейо медіана виживаності становила 132 місяці, тобто 11 років, і це достовірно менше, ніж у контрольній групі. Водночас у тих, хто був живий на момент аналізу, хвороба була стабільною, а дихальні прояви здебільшого вдавалося контролювати ліками та хірургічним лікуванням^[6]. Тому найважливіше у веденні синдрому регулярне спостереження за нігтями, диханням і набряками та вчасне лікування інфекцій.