Бешиха (рожа): бактеріальна інфекція шкіри

Коли людину раптом морозить і кидає в жар, а через добу на гомілці з'являється гаряча яскраво-червона пляма з чіткою межею, найімовірніше, це бешиха. Бактерії для неї рідко потребують великої рани. У французькому дослідженні, де хворих порівнювали зі здоровими людьми, з тріщинами між пальцями ніг при грибку стоп пов'язали 61% випадків бешихи ноги^[1]. Уражена ділянка болить, ніби після опіку, і за кілька годин може поширитися, тому лікування не відкладають.

Що таке бешиха

Бешиха є гострою бактеріальною інфекцією верхніх шарів шкіри (дерми), яка захоплює й поверхневі лімфатичні судини^[2]. У Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10) їй відповідає код A46. У побуті її називають рожею або рожистим запаленням, а в англомовних джерелах історично ще й «вогнем святого Антонія» за яскраве почервоніння^[2]. Проте «рожею» в народі часто звуть будь-яке почервоніння ноги, хоча ним може бути і бактеріальний целюліт, що вражає глибші шари шкіри й підшкірну клітковину, і зовсім не інфекційна хвороба. Бешиху найчастіше спричиняють бета-гемолітичні стрептококи групи А, рідше групи C чи G^[3]. Ці бактерії можуть мирно жити на шкірі чи слизових, доки не потраплять у глибші тканини через пошкодження. Золотистий стафілокок буває причиною рідше: в огляді посівів крові при бешисі на нього припало 14% знайдених бактерій^[4].

Бешиха відрізняється від інших шкірних інфекцій чіткою, трохи піднятою межею почервоніння, а гарячка, озноб і ломота в тілі при ній бувають частіше, ніж при целюліті^[3]. Вона може з'явитися будь-де, але найчастіше вражає ноги, на другому місці обличчя^[5]. Хворіють люди будь-якого віку, проте найчастіше немовлята й літні люди^[2]. Іноді інфекція повторюється, переважно в тих самих місцях: бешиха сама пошкоджує лімфатичні судини, і відтік рідини з цієї ділянки погіршується^[2].

Від людини до людини захворювання не передається, бо інфекція розвивається в товщі шкіри^[6]. Без своєчасного лікування бактерії можуть поширитися глибше або потрапити в кров. Серед ускладнень гнійник (абсцес), запалення вени з тромбом (тромбофлебіт), стійкий набряк ноги, а зрідка ендокардит, гнійне запалення суглоба, ураження нирок після стрептококової інфекції (гломерулонефрит) і стрептококовий токсичний шок^[2]. Тому бешиху лікують одразу й повним курсом, навіть якщо симптоми здаються незначними.

Симптоми

Хвороба зазвичай починається раптово. Спершу з'являється загальне нездужання: озноб, тремтіння, висока температура, слабкість. Ці ознаки можуть випереджати зміни на шкірі на добу-дві^[5]. Потім за кілька годин звичайна ділянка перетворюється на болісно гарячу пляму з набряком і яскравим почервонінням.

Бешиха має характерні зовнішні ознаки, за якими її можна впізнати:

• Набряк і блиск шкіри: поверхня натягнута, блискуча й щільна на дотик^[3], іноді дрібно-ямкувата, як шкірка апельсина^[2].
• Почервоніння: колір яскраво-червоний. На смаглявій і темній шкірі почервоніння помітно гірше^[6].
• Жар і болючість: уражена ділянка гаряча на дотик і болить навіть без натиску; часто її пече й свербить^[5].
• Пухирі: при тяжкому перебігу утворюються пухирці й пухирі з рідиною, таку форму називають бульозною^[3]. Буває й крововилив у шкіру^[2].
• Різка межа запалення: край почервоніння піднятий валиком, тож добре видно лінію між ураженою і здоровою шкірою. На обличчі бешиха часто лягає «метеликом» на щоки й спинку носа^[2].
• Червоні смуги вище запалення: так виглядає запалення лімфатичних судин (лімфангіт), коли інфекція поширюється. Поряд можуть збільшуватися й боліти лімфатичні вузли^[6].
• Потемніння чи почорніння: рідкісний, але небезпечний прояв, коли тканини відмирають (некроз)^[5].

Саме швидкість розвитку часто відрізняє бешиху від інших запалень шкіри. Дуже висока температура або відчуття то жару, то холоду з тремтінням, частий пульс чи дихання, фіолетові плями на шкірі, запаморочення, сплутаність свідомості, холодна, липка або бліда шкіра можуть означати сепсис, і тоді Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить викликати швидку^[6]; в Україні це номер 103 або 112. Насторожує й біль, значно сильніший, ніж мало б боліти таке почервоніння: настанова NICE вимагає в такому разі негайно переоцінити стан^[7], бо так може починатися глибока інфекція з відмиранням тканин.

Причини

Бешиху спричиняють бактерії, які проникають у шкіру через пошкодження. Іноді шпаринка настільки мала, що людина її не помічає. Потріскана суха шкіра теж пропускає мікроби^[6]. Найбільше важить стан шкіри на самій нозі: рани, тріщини й застій рідини.

Пошкодження, хвороби шкіри та інші фактори, які полегшують проникнення бактерій:

• Порізи, виразки або пролежні: відкриті рани створюють прямий шлях для інфекції. У метааналізі рана на нозі підвищувала шанс бактеріальної інфекції шкіри ноги в 19 разів, а виразка в 13,7 раза^[8].
• Укуси комах чи тварин: можуть занести бактерії разом зі слиною або брудом^[3], тому укус тварини одразу промивають і показують лікарю.
• Післяопераційні шви та рубці: під час загоєння залишаються вразливими. Особливо це стосується операцій, після яких порушується відтік лімфи, як-от видалення лімфатичних вузлів під час лікування раку грудей^[5].
• Екзема: подразнена, суха шкіра тріскається і втрачає захисний бар'єр.
• Імпетиго: гнійничкове ураження руйнує верхній шар шкіри (епідерміс) і відкриває шлях бактеріям.
• Грибкові інфекції стоп: грибок стоп (мікоз) і попрілість між пальцями, яку лікарі називають інтертриго, спричиняють мікротріщини. У метааналізі мікоз стоп підвищував шанс інфекції в 3,2 раза^[8].
• Порушення венозного кровообігу: при венозній недостатності й варикозному розширенні вен у ногах застоюється рідина й з'являються набряки; венозна недостатність підвищувала шанс бешихи ноги в 2,9 раза^[1].
• Пошкодження лімфатичних судин: лімфедема, тобто стійкий лімфатичний набряк, підвищувала шанс бешихи ноги в 71 раз^[1].
• Надмірна маса тіла: при ожирінні з індексом маси тіла понад 30 шанс інфекції шкіри ноги зростав у 2,4 раза^[8], а в складках легше виникають подразнення й мікротравми.
• Хронічне вживання алкоголю: ослаблює імунний захист^[2], хоча в дослідженнях бешихи ноги алкоголь сам по собі окремим чинником ризику не виявився^[8].
• Погано контрольований цукровий діабет: уповільнює загоєння ран^[5] і часто поєднується з грибком стоп і набряками, які й відчиняють двері бактеріям.
• Ослаблений імунітет або приймання імуносупресантів: підвищують ризик зараження та рецидивів, як і ВІЛ-інфекція чи нефротичний синдром^[2].

Бешиха не має спадкового характеру. Найсильнішим відомим чинником ризику є вже перенесена інфекція: у метааналізі вона підвищувала шанс нового епізоду в 40 разів, тоді як діабет і куріння окремо з ризиком не пов'язувалися^[8]. Коли поєднуються кілька чинників, наприклад тріщини між пальцями і набряк ноги, імовірність захворіти суттєво зростає.

Коротко: бешиха ноги найчастіше починається з тріщин між пальцями, ран і набряку, тому вилікуваний грибок стоп і доглянута шкіра захищають від неї більше, ніж загальне «зміцнення імунітету».

Діагностика

Лікар зазвичай визначає бешиху за характерним виглядом ураженої ділянки, і для типового випадку аналізи не потрібні^[5]. Чітка межа почервоніння, гаряча, набрякла й болюча шкіра допомагають відрізнити бешиху від целюліту чи алергії. Схожими бувають і оперізувальний лишай, контактний дерматит чи набряк Квінке (ангіоедема)^[3]. Під час огляду лікар з'ясовує, чи були нещодавно травми, укуси або операції, і оглядає проміжки між пальцями ніг, щоб знайти, звідки потрапили бактерії^[1]. Перед початком лікування межу почервоніння варто обвести одноразовим маркером, щоб наступними днями бачити, чи поширюється інфекція^[7].

Якщо запалення поширене або є ознаки ураження всього організму (висока температура, слабкість, частий пульс), можуть знадобитися додаткові обстеження:

• Загальний аналіз крові: часто показує підвищену кількість лейкоцитів, що свідчить про бактеріальну інфекцію^[2].
• Визначення рівня С-реактивного білка: показує запальний процес в організмі; разом зі швидкістю осідання еритроцитів (ШОЕ) він часто підвищений, але в загалом здорових людей на вибір лікування зазвичай не впливає^[5].
• Посів крові: допомагає знайти бактерії в кровотоці, але при бешисі дає результат рідко, приблизно у 4,6% хворих^[4], тому його роблять людям у тяжкому стані^[3].
• МРТ або комп'ютерна томографія: застосовують у складних випадках, коли є підозра на глибоку інфекцію^[2].

Аналізи далеко не завжди дозволяють точно визначити бактерію, тому основою діагнозу лишаються зовнішні ознаки і загальний стан пацієнта.

Лікування та відновлення

Бешиха добре піддається лікуванню, але почати його треба якомога раніше. Основою є антибіотики, які знищують бактерії та запобігають ускладненням. Препаратом першого вибору довідники називають пеніцилін^[5], а британська настанова NICE для бешихи й целюліту радить флуклоксацилін^[7]. При алергії на пеніцилін NICE пропонує кларитроміцин або доксициклін, а під час вагітності еритроміцин^[7]. Цефалоспорини, як-от цефалексин, теж належать до препаратів першого ряду, а при алергії на пеніцилін довідник MSD допускає цефтриаксон чи цефазолін^[3]; що підходить саме вам, вирішує лікар. Традиційно бешиху лікували 10–14 днів^[2], тепер настанови вважають достатнім курс 5–7 днів і подовжують його, якщо покращення немає^[7]. Більшість людей лікуються таблетками вдома, а в тяжких випадках, при ослабленому імунітеті чи коли таблетки не діють, антибіотики вводять внутрішньовенно в стаціонарі^[5].

Міф: рожу можна «замовити», обкласти червоною тканиною чи присипати крейдою. Насправді: бешиху спричиняють бактерії, і зупиняють їх антибіотики; без швидкого лікування інфекція може поширитися в кров, м'язи й кістки^[6].

Разом із ліками важливо полегшити біль і зменшити набряк. Такі заходи допомагають організму швидше впоратися з інфекцією:

• Підняття ураженої кінцівки: ногу кладуть на подушку або стілець, щоб зменшити набряк, а сусідній суглоб, наприклад гомілковостоп, регулярно рухають, щоб він не дерев'янів^[6].
• Холодні компреси: охолоджують шкіру й полегшують біль^[5].
• Зволожувальні засоби (емоленти): запобігають пересиханню шкіри, бо суха шкіра тріскається і знову пропускає бактерії^[6].
• Знеболювальні та жарознижувальні: парацетамол або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), як-от ібупрофен, зменшують біль і жар; NHS радить також пити достатньо рідини^[6].
• Компресійні панчохи: під час гострої інфекції їх не носять до одужання^[6], а після зникнення запалення компресійний трикотаж покращує відтік рідини й допомагає запобігти повторам.
• Обробка пошкоджень шкіри антисептиком: допомагає запобігти повторному зараженню^[6], а грибок стоп лікують протигрибковими засобами, щоб закрити вхідні ворота інфекції^[3].

У перші 48 годин лікування симптоми можуть навіть посилитися, а потім мають іти на спад; якщо через 2–3 дні не стало краще, потрібен повторний огляд^[6]. Почервоніння спочатку може трохи вийти за намальовану маркером лінію, і це ще не означає, що ліки не діють^[7]. Гарячка й слабкість зазвичай минають за день-два, а шкіра відновлюється кілька тижнів^[2]. Після сильного запалення ще деякий час може лишатися пігментація або лущення.

Коротко: антибіотик приймають до кінця курсу, навіть якщо стало легше, а про його дію судять через 2–3 дні, бо першу добу-дві почервоніння може навіть трохи розширитися.

Профілактика та прогноз

Після лікування більшість людей повністю одужує, а шкіра повертає нормальний вигляд без рубців^[2]. Проте приблизно в третини хворих бешиха повертається, бо залишаються чинники ризику, а лімфатичні судини вже пошкоджені попередньою інфекцією^[2]. У данському дослідженні третина пацієнтів, які звернулися до лікарні з бешихою, уже лікувалися від неї в стаціонарі раніше^[9]. Повторні епізоди можуть залишити хронічний лімфатичний набряк^[3], тож будь-які пошкодження шкіри варто лікувати одразу.

Корисні дії, які допомагають запобігти повторному виникненню бешихи:

• Лікування супутніх хвороб: екзема, грибок стоп, діабет, венозна недостатність і набряки потребують постійного контролю; NICE радить враховувати й лікувати ці стани при повторних інфекціях^[7].
• Своєчасна обробка ран і тріщин: навіть дрібні пошкодження очищають і змащують антисептичним кремом, а шкіру тримають чистою і зволоженою^[6].
• Підтримання здорової маси тіла та нормального кровообігу: рух, зручне взуття, рукавички для роботи в саду й догляд за ногами зменшують ризик набряків і мікротравм^[6]. Людям із хронічним набряком ніг допомагає компресійний трикотаж: у рандомізованому дослідженні він зменшив частку повторних інфекцій із 47% до 20% за півтора року^[10].
• Рання реакція на можливий рецидив: якщо з'являється почервоніння, жар або біль у знайомому місці, потрібно звернутися до лікаря, щоб почати лікування якомога раніше^[7].

Читайте:

Діабетична стопа: симптоми, лікування і догляд

Діабетична стопа: чому при діабеті страждають ноги, які бувають ураження стоп, за якими ознаками їх помітити, ...

Профілактичний антибіотик рутинно не призначають. Його може запропонувати фахівець дорослим, які мали щонайменше два епізоди за 12 місяців; першим вибором є феноксиметилпеніцилін двічі на день, а курс переглядають щонайменше раз на пів року^[7]. В огляді Кокранівської співпраці така профілактика знижувала ризик повтору на 69%, поки людина приймала таблетки^[11], але після відміни захисний ефект поступово слабшав^[12]. Тому регулярний догляд за шкірою, помірна фізична активність і контроль хронічних станів лишаються основою профілактики.