Цистинурия: причины, симптомы и лечение

Камни в почках обычно считают проблемой взрослых, а при цистинурии первый камень появляется в среднем в 13 лет^[1]. Поэтому среди камней у детей цистиновые составляют 6–8%, тогда как у взрослых лишь 1–2%^[1]. Камень у подростка нередко становится первой подсказкой, что дело в наследственной особенности обмена веществ. Избавиться от нее нельзя, но количество новых камней во многом зависит от ежедневных привычек и правильно подобранного лечения.

Что такое цистинурия

Цистинурия — наследственное заболевание, при котором почки не возвращают в кровь аминокислоту цистин и она в большом количестве попадает в мочу. Цистин плохо растворяется, поэтому при обычной кислотности мочи выпадает в кристаллы, а те со временем слипаются в твердые камни^[2]. Чаще всего болезнь наследуется, когда ребенок получает измененный ген от обоих родителей, но есть и формы, при которых достаточно одного измененного гена^[1]. У носителей одного такого гена обычно лишь немного больше цистина в моче, и камни у них образуются редко.

Камни в почках при цистинурии могут появляться также в мочеточниках и мочевом пузыре. Они часто вызывают сильную боль, а крупные камни приходится удалять. Болезнь встречается примерно у одного ребенка из 7000 новорожденных, хотя в разных странах и сообществах частота различается в разы^[1]. Для каждого, у кого есть эта генетическая особенность, проблема остается на всю жизнь.

Роль почек и что меняется при цистинурии

Почки ежедневно фильтруют большое количество крови. Вместе с отходами в первичную мочу попадают и ценные вещества, в том числе аминокислоты, и почти все они возвращаются обратно в кровь. Цистинурия нарушает именно этот этап для цистина и еще трех аминокислот (орнитина, лизина и аргинина)^[3].

Чтобы понять, почему это становится проблемой, вспомним основные задачи почек:

• Реабсорбция (обратное всасывание) минералов и аминокислот: возвращение нужных веществ в кровь, чтобы организм не терял их зря.
• Фильтрация крови: выведение токсинов и других отходов, которые накапливаются в теле.
• Формирование мочи: удаление продуктов обмена и избытка воды для поддержания внутреннего равновесия.

При цистинурии нарушается именно первый пункт. Орнитин, лизин и аргинин хорошо растворяются и просто выходят с мочой без вреда, а цистин накапливается там, где ему не место, и становится строительным материалом для камней.

Симптомы цистинурии

Пока камней нет, цистинурия никак себя не проявляет. Первый камень может появиться в раннем детстве, а может и в пожилом возрасте, но чаще всего это происходит в первые два десятилетия жизни^[1]. В быту говорят «песок в почках», однако такого диагноза нет: врач говорит о кристаллах в моче (кристаллурии) или о мелких камнях. Типичное проявление движения камня — почечная колика, внезапный приступ очень сильной боли^[4].

Симптомы, которые могут появляться во время движения камней:

• Кровь в моче: возникает из-за повреждения стенок мочевых путей камнем; моча может быть розовой, красной или бурой.
• Сильная боль в боку или спине: чаще всего с одной стороны тела, ниже ребер.
• Тошнота и рвота: организм реагирует на интенсивную боль.
• Боль в паху, внизу живота или в области таза: возникает, когда камень продвигается ниже по мочеточнику.

Боль может держаться, пока камень не выйдет с мочой или его не удалят. Поскольку цистиновые камни образуются снова и снова, приступы повторяются, если не лечить саму причину.

Читайте:

Болят почки: причины и когда срочно к врачу

Боль в почках: какие болезни его вызывают, какие симптомы его сопровождают, как отличить почечную боль от бол...

Вызывает ли избыток кальция камни в почках?

Кальций часто называют виновником камней в почках. Но в большинстве случаев дело не в нем, а в нарушенном пище...

Генетические причины

Цистинурия возникает из-за изменений (мутаций) в генах SLC3A1 и SLC7A9. Каждый из них кодирует одну из двух частей белка-переносчика в клетках почечных канальцев, который возвращает цистин и родственные аминокислоты из мочи обратно в кровь^[3]. Если любая часть повреждена, переносчик работает плохо, и аминокислоты остаются в моче.

Изменения в SLC3A1 почти всегда наследуются по рецессивному типу: болеет только тот, кто получил измененный ген и от матери, и от отца. Изменения в SLC7A9 ведут себя разнообразнее: даже в пределах одной семьи течение бывает очень разным^[3]. При классической рецессивной форме камни образуются у 94% людей, а среди носителей лишь одного измененного гена SLC7A9 у 2–18%^[1]. Цистин и сам по себе плохо растворяется: в нейтральной моче в одном литре может раствориться лишь около 250 мг^[1]. Когда его в моче больше, избыток выпадает в кристаллы.

Диагностика

Цистинурию обычно выявляют после первого камня. Его состав определяют специальными методами (инфракрасной спектроскопией или рентгеновской дифракцией), и если камень состоит из цистина, диагноз почти очевиден^[1]. Цистиновые камни желтовато-бурые, с зернистой поверхностью. Генетический анализ для диагноза не обязателен: его делают, когда картина нетипичная или нужно выяснить тип наследования в семье^[1].

Чтобы уточнить картину, врач может назначить дополнительные обследования:

• Анализ суточной мочи: мочу собирают в течение 24 часов и определяют, сколько в ней цистина и других веществ. Высокий уровень цистина вместе с цистиновым камнем подтверждает диагноз^[1].
• Экскреторная (внутривенная) урография: рентгенологическое исследование с контрастным веществом, которое показывает камни в почках, мочеточниках и пузыре. Сейчас ее делают редко, потому что точнее томография^[5].
• Компьютерная томография (КТ) без контраста: послойные изображения брюшной полости, на которых видны даже мелкие камни^[5].
• Общий анализ мочи: оценивают цвет, прозрачность, химические показатели и осадок под микроскопом. Шестиугольные кристаллы цистина в утренней моче характерны именно для цистинурии, и находят их примерно у 70% больных^[1].

Эти обследования заодно показывают, в каком состоянии почки и мочевые пути.

Осложнения

Без должного лечения цистинурия может иметь серьезные последствия. Камни травмируют ткани и мешают оттоку мочи.

• Повреждение почки или мочевого пузыря: камни могут травмировать ткани и вызывать кровотечения.
• Инфекции мочевых путей и почек: застой мочи способствует размножению бактерий, а это открывает путь к пиелонефриту^[1].
• Непроходимость (обструкция) мочеточника: камень перекрывает отток мочи, что вызывает резкую боль и угрожает почке.

Повторные камни и многократные операции со временем снижают работу почек. Хроническую болезнь почек имеют 20–25% людей с цистинурией, а у некоторых она доходит до терминальной почечной недостаточности^[1]. У 29–51% взрослых повышенное давление, то есть гипертензия, часто связанная с поражением почек^[1].

Лечение

Цистинурия пожизненна, поэтому лечение направлено на то, чтобы новые камни не образовывались, а имеющиеся не вредили почкам. Основа здесь простая: моча должна быть сильно разведенной и щелочной, а лекарства добавляют, когда этого не хватает^[6].

Диета

Самая важная часть «диеты» — вода. Взрослым советуют пить столько, чтобы мочи выделялось не меньше 3 л в сутки, детям больше 2 л, и равномерно в течение дня^[1]. Поваренной соли должно быть меньше 6 г в сутки. Животный белок ограничивают до 0,8–1 г на килограмм веса, потому что в нем много метионина, из которого организм образует цистин^[1]. Детям белок не ограничивают, чтобы не помешать росту.

Коротко: в исследовании 442 пациентов кристаллы цистина в моче становились реже прежде всего тогда, когда моча была более разведенной и щелочной; лекарства, связывающие цистин, этот риск заметно не снижали^[7].

Изменение pH мочи

Цистин лучше растворяется в щелочной среде. Поэтому назначают средства, повышающие pH мочи, прежде всего калия цитрат^[6], иногда калия гидрокарбонат^[1]. Цель — pH мочи 7,5–8,0, дозу подбирают именно по этому показателю^[1]. Перещелачивать не следует: при pH выше 8 растет риск кристаллов фосфата кальция^[7]. Расстройства пищеварения от цитрата калия бывают примерно у каждого десятого^[7]. Ацетазоламид как дополнительное средство для щелочной мочи изучали^[8], но в рекомендациях первым выбором остается калия цитрат^[6]. Даже те средства, которые продаются без рецепта, стоит принимать только по назначению врача.

Медикаменты

Если вода и щелочная моча не останавливают образование камней, добавляют тиоловые препараты, которые связывают цистин. Они образуют с ним соединения, которые растворяются значительно лучше и выходят с мочой. Это тиопронин (его еще называют альфа-меркаптопропионилглицином) и пеницилламин (D-пеницилламин)^[1]. Тиопронин обычно выбирают первым, потому что его считают более мягким^[1], хотя в большом французском исследовании хотя бы один нежелательный эффект был у 24,6% людей на тиопронине и у 29,5% на пеницилламине^[7]. Среди них сыпь, боль в суставах, нарушение вкуса, белок в моче (протеинурия) и изменения анализов крови, поэтому лечение требует регулярного контроля. При длительном приеме добавляют витамин B6 (пиридоксин)^[1]. Во время приступа колики назначают обезболивающие.

Хирургия

Большинство цистиновых камней выходят самостоятельно^[1]. Если камень крупный, перекрывает отток мочи или вызывает инфекцию, его удаляют. Существует несколько методов:

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: дробление камней ударными волнами снаружи; цистиновые камни относятся к самым устойчивым к ударным волнам, поэтому для них метод подходит хуже, чем для других типов^[6].
• Чрескожная (перкутанная) нефролитотомия: удаление или разрушение крупных камней через небольшой прокол в пояснице с доступом к почке^[1].

Камень также можно удалить через естественные пути с помощью уретероскопии с лазерным дроблением^[1]. Выбор метода зависит от размера и расположения камня и состояния человека, а если моча застаивается, почку сначала разгружают стентом или нефростомой^[1].

Течение и прогноз

Цистинурия остается с человеком на всю жизнь, однако лечение уменьшает частоту появления камней. Новые камни могут образовываться в любом возрасте, поэтому следить за мочой приходится и тогда, когда долгое время все спокойно. Последствия бывают и за пределами почек: кроме повышенного давления, у части людей находят сниженную плотность костей^[1]. Анализ суточной мочи, давление и креатинин проверяют каждые 3–6 месяцев, пока состояние не стабилизируется, затем раз в 6–12 месяцев, а УЗИ почек делают каждые 6–12 месяцев^[1].