Дивертикуліт: причини, симптоми, діагностика та лікування

До 60 років маленькі випинання в стінці товстої кишки, дивертикули, з'являються приблизно в 60% людей^[1]. Більшість про них ніколи не дізнається. У великому дослідженні людей, яким дивертикули виявили під час колоноскопії, за 11 років дивертикуліт розвинувся лише в 4,3%^[2]. Десятиліттями таким пацієнтам забороняли насіння, горіхи й попкорн, а кожен напад лікували антибіотиками. Обидві звички сучасні настанови переглянули.

Читайте:

Біль у боці: справа чи зліва, причини і коли до лікаря

Біль у боці: де саме болить і про що це може свідчити, як відрізнити м'язовий біль від ниркового, які ознаки вим...

Синдром подразненого кишківника (СПК): причини і лікування

Синдром подразненого кишківника (СПК): що це за розлад, які в нього форми, чому він виникає, як його діагностую...

Що таке дивертикуліт

Дивертикуліт є запаленням дивертикулів, тобто невеликих мішечкоподібних випинань у стінці товстої кишки (у побуті їх часто називають «кишенями» кишки). Сам стан, коли такі випинання є, називається дивертикульозом. Дивертикули зазвичай не спричиняють симптомів і можуть не турбувати роками. Проблема виникає тоді, коли один або кілька з них запалюються: з'являються постійний біль, гарячка, розлад випорожнення^[3]. Коли дивертикули дають скарги без явного запалення, лікарі говорять про дивертикулярну хворобу.

Дивертикуліт виникає як ускладнення дивертикульозу. Через раптовий біль унизу живота з температурою його іноді називають «лівобічним апендицитом». Схожість справді є, проте це інша хвороба: запалюється стінка товстої кишки, а червоподібний відросток тут ні до чого, і лікують її здебільшого без операції^[1]. Коли ж дивертикул розташований у правій половині товстої кишки, напад зовні майже не відрізнити від апендициту. Запалення може бути легким і минути саме або прогресувати й потребувати лікування в стаціонарі.

Види дивертикуліту

Запалення дивертикулів поділяють за тривалістю процесу та за наявністю ускладнень. Від цього залежать вибір лікування і прогноз.

Гострий і хронічний перебіг

Гострий дивертикуліт виникає раптово: біль, температура, зміни випорожнення розгортаються за години або кілька днів. Після першого нападу в більшості людей він не повертається. У популяційному дослідженні протягом 10 років повторний напад стався у 22% людей, а після другого епізоду вже в 55%^[4]. Якщо запалення не минає повністю або симптоми тримаються тижнями, говорять про хронічний дивертикуліт. Буває й так, що в ділянці дивертикулів розвивається тривале запалення слизової, схоже на коліт; його легко сплутати з виразковим колітом чи хворобою Крона^[5].

Ускладнений і неускладнений перебіг

Більшість випадків неускладнені. Запалення обмежене стінкою кишки навколо дивертикула, без гнійника, прориву чи звуження. При правильному підході такі випадки добре піддаються лікуванню. Ускладнення трапляються приблизно в 12% людей із дивертикулітом^[4].

Ускладнений дивертикуліт означає, що запалення вийшло за межі стінки: утворився абсцес (гнійник), дивертикул прорвався, з'явилася нориця, звуження чи непрохідність кишки^[6]. У таких випадках перебіг тяжчий, лікування складніше, а ризики вищі.

Симптоми та причини

Прояви дивертикуліту залежать від того, наскільки сильне запалення і де саме воно виникло. У легких випадках бувають лише дискомфорт і здуття, але частіше симптоми виразні й з'являються раптово.

Симптоми

Біль відчувається там, де розташований запалений дивертикул. Він постійний, часто сильний і посилюється від руху чи натискання. Найчастіше біль локалізується у нижній лівій частині живота^[7]: у західних популяціях близько 95% дивертикульозу припадає на сигмоподібну кишку, кінцевий відділ ободової кишки зліва^[1]. Біль може віддавати в таз або поперек. У Східній Азії дивертикули частіше утворюються в правій половині товстої кишки^[8], тому біль виникає праворуч унизу, на тому самому місці, що й при апендициті.

Крім болю, дивертикуліт може проявлятися іншими симптомами. Їх легко сплутати з проявами інших хвороб органів травлення, але є кілька характерних ознак.

Ознаки, які можуть супроводжувати дивертикуліт:

• Біль у животі: найчастіше постійний, локалізований, посилюється при русі або натисканні.
• Здуття або напруження: іноді лікар намацує болюче ущільнення в животі.
• Гарячка: підвищена температура свідчить про запальний процес^[3].
• Нудота і блювання: часто супроводжують гострий епізод.
• Кров або слиз у калі: можуть з'явитися разом із раптовою зміною випорожнення^[7]. Рясна кровотеча частіше пов'язана з самими дивертикулами, без запалення.
• Порушення випорожнення: буває і закреп, і діарея^[3].

Причини

Дивертикуліт не виникає на порожньому місці: йому передує поява дивертикулів у стінці товстої кишки. Запалення найчастіше починається з мікроскопічного надриву стінки дивертикула^[9].

Серед чинників розвитку дивертикульозу та подальшого запалення:

• Вік: з віком стінки кишки слабшають. До 40 років дивертикули мають менш як 20% людей, а до 60 років приблизно 60%^[1]. Водночас дивертикуліт молодшає: у популяційному дослідженні захворюваність за кілька десятиліть зросла найбільше саме серед молодших людей^[4].
• Спадковість: у дослідженні понад 100 тисяч близнюків внесок генів у дивертикулярну хворобу оцінили в 40%, решту дали індивідуальні чинники середовища^[10].
• Харчування з низьким вмістом клітковини: із появою самих дивертикулів мала кількість клітковини в кількох дослідженнях не була пов'язана, проте вона, ймовірно, підвищує ризик їхнього запалення^[11].
• Переважання червоного м'яса та оброблених продуктів у раціоні: у великому дослідженні чоловіків багато червоного м'яса й мало клітковини незалежно підвищували ризик дивертикуліту^[12].
• Регулярні закрепи та натужування: їх довго вважали головною причиною випинань. Колоноскопічне дослідження цього не підтвердило: закреп і натужування не були пов'язані з дивертикульозом, а в людей із рідшими випорожненнями його знаходили навіть рідше^[13].
• Місцеве ушкодження стінки кишки: крізь крихітний надрив дивертикула бактерії потрапляють у тканини, і починається запалення^[9].
• Знеболювальні ліки: у чоловіків, які регулярно приймали нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), ризик дивертикуліту був на 72% вищим, а в тих, хто регулярно приймав аспірин, на 25%^[14].
• Куріння, зайва вага і мало руху: куріння, надмірна вага й низька фізична активність теж незалежно підвищували ризик^[12].

Жоден із цих чинників поодинці не вирішує, захворіє людина чи ні. Настанови прямо попереджають: навіть за найздоровіших звичок гени зберігають свою частку ризику^[15].

Ускладнення

У більшості випадків дивертикуліт проходить без наслідків. Іноді запалення виходить за межі кишки і зачіпає інші органи. Всупереч поширеній думці, ризик ускладнень найвищий під час першого нападу, а повторні епізоди ускладнюються рідше^[4].

До можливих ускладнень дивертикулярної хвороби належать:

• Кровотеча з травного тракту: судина в стінці дивертикула може раптово кровити, і втрата крові буває значною. Така кровотеча зазвичай безболісна, виникає за дивертикульозу без запалення і трапляється в 5–15% людей із дивертикулами^[1]. Кров при цьому червона або темно-бордова, тоді як чорний дьогтеподібний кал, мелена, зазвичай вказує на кровотечу з верхніх відділів травного тракту^[16].
• Кишкова непрохідність: сильне запалення звужує просвіт кишки, а рубці можуть зробити це звуження постійним.
• Нориці (свищі, фістули): запалена стінка кишки іноді проростає в сусідні органи, утворюючи патологічні ходи до сечового міхура, піхви або іншої петлі кишки^[6].
• Запалення сечового міхура: дивертикуліт поблизу сечового міхура може подразнювати його, а нориця між кишкою і міхуром дає повторний цистит, бульбашки газу або домішки калу в сечі^[17].
• Абсцес: гнійне скупчення навколо ураженої ділянки. Великий абсцес дренують: при гнійниках від 5 см дренування зменшувало потребу в екстреній операції^[18].
• Перфорація кишки: прорив дивертикула спричиняє потрапляння бактерій у черевну порожнину, що веде до перитоніту (запалення очеревини) або сепсису^[6].

Є кілька ознак, які можуть натякати на ускладнення. Якщо вони з'являються, звертатися по допомогу треба без зволікань:

• Свіжа кров у калі: може бути наслідком ушкодження судин у стінці кишки.
• Блідість і слабкість: можливий симптом прихованої крововтрати.
• Часте або болісне сечовипускання: сигнал про залучення сечового міхура до запального процесу.
• Напруження живота: живіт твердий і болить від найменшого дотику, що свідчить про подразнення очеревини.
• Сильний біль із блюванням, здутий живіт, неможливість випустити гази чи випорожнитися, рясна кровотеча з прямої кишки: привід викликати швидку^[3].

Діагностика

Дивертикуліт може нагадувати багато інших станів, як-от апендицит, інфекційний коліт або пухлину кишки. Лише за скаргами й оглядом діагноз виявляється правильним приблизно у двох третин пацієнтів^[19]. Сам дивертикульоз часто тривалий час не дає про себе знати, і дивертикули знаходять випадково, під час колоноскопії або томографії з іншої причини.

Щоб підтвердити діагноз, лікар починає з розпитування: харчування, частота випорожнень, ліки, загальний стан. Далі проводиться огляд, який може включати пальцеве ректальне дослідження (через пряму кишку). Воно допомагає виявити болісність, кров або напруження внизу живота.

Після цього призначаються лабораторні тести:

• Загальний аналіз крові: дає змогу виявити ознаки запалення або анемії.
• С-реактивний білок: підвищений рівень цього маркера запалення разом із симптомами підштовхує лікаря до томографії^[7].
• Аналіз сечі: виключає запальні процеси в сечовивідних шляхах.
• Аналіз калу: перевіряє наявність домішок крові або інфекційних збудників^[3].

Найточнішим методом виявлення дивертикуліту є комп'ютерна томографія (КТ) черевної порожнини. У метааналізі її чутливість становила 94%, а специфічність 99%, тобто вона рідко пропускає дивертикуліт і майже ніколи не знаходить його там, де його немає^[20]. Томографія показує набряк, гнійники чи перфорацію і допомагає знайти іншу причину болю. Якщо контраст протипоказаний, використовують томографію без контрасту, магнітно-резонансну томографію або ультразвукове дослідження^[7]; ультразвук у тому ж метааналізі показав чутливість 92% і специфічність 90%^[20]. Рентгенографію з контрастом (іригографію) для діагностики гострого нападу нині вважають застарілою^[19].

Колоноскопію, огляд кишки зсередини гнучкою трубкою з камерою, під час гострого нападу не роблять, її планують після одужання. Мета обстеження полягає в тому, щоб не пропустити пухлину, яка іноді маскується під дивертикуліт^[15]. У метааналізі 68 досліджень після підтвердженого на томографії дивертикуліту рак товстої кишки знайшли у 2,0% пацієнтів, а при ускладненому перебігу шанси виявити рак були в 9,2 раза вищими^[21]. Тому після ускладненого дивертикуліту колоноскопію рекомендують усім, а після неускладненого тим, хто має тривожні симптоми або давно не проходив скринінг на колоректальний рак^[22].

Коротко: після ускладненого дивертикуліту колоноскопію не відкладають; після легкого нападу її потреба залежить від симптомів і того, коли людина востаннє проходила обстеження кишківника.

Обсяг діагностики залежить від тяжкості симптомів. Якщо є підозра на ускладнення або картина неясна, методи поєднують.

Лікування

Тактика лікування залежить від форми та тяжкості дивертикуліту. Неускладнений напад здебільшого лікують удома, а ускладнений потребує стаціонару, іноді операції. Дивертикули, що вже утворилися, самі не зникають. Позбутися їх можна лише хірургічним видаленням ураженої ділянки кишки^[23], і таке втручання проводять тільки за потреби.

Чи може минути самостійно

Неускладнена форма часто минає без серйозного втручання. Навіть тоді потрібно звернутися до лікаря, щоб переконатися, що запалення легке і не прогресує.

Міф: дивертикуліт завжди треба лікувати антибіотиками. Насправді: у рандомізованому дослідженні DIABOLO люди з першим неускладненим нападом, яких лише спостерігали, одужували в середньому за 14 днів, а ті, хто отримував антибіотики, за 12; різниця була статистично незначущою, ускладнень не побільшало, а в лікарні група спостереження провела менше часу^[24]. У шведському дослідженні AVOD ускладнення виникли в 1,9% пацієнтів без антибіотиків і в 1,0% з ними, без значущої різниці^[25], а через 11 років повторні напади мали 31,3% учасників в обох групах^[26].

На цих даних ґрунтуються настанови. Американська гастроентерологічна асоціація радить призначати антибіотики вибірково людям із нормальним імунітетом і легким неускладненим дивертикулітом^[15], британський NICE пропонує обходитися без них, якщо людина загалом почувається добре^[7], а Американська колегія гастроентерології у 2026 році не радить рутинних антибіотиків пацієнтам із низьким ризиком^[22]. Антибіотики потрібні, якщо людина почувається загалом погано, має ослаблений імунітет, тяжкі супутні хвороби, старечу немічність або не може безпечно лікуватися вдома^[22].

Коротко: при легкому неускладненому нападі антибіотик не прискорює одужання, але рішення лікуватися без нього ухвалює лікар; наростання болю чи температури є приводом повернутися до нього.

Домашнє лікування

Якщо лікар дозволив не госпіталізуватися, можна лікуватися вдома, дотримуючись певних умов. Основне завдання полягає в тому, щоб дати кишківнику «відпочити».

Що може входити в домашнє лікування:

• Рідка дієта: на короткий час тверду їжу замінюють рідинами, щоб зменшити навантаження на кишку^[23].
• Антибіотики: лише за показаннями й за призначенням лікаря. Першим вибором NICE називає амоксицилін із клавулановою кислотою курсом 5 днів^[7].
• Парацетамол: основний знеболювальний засіб при дивертикуліті, не подразнює шлунок^[3].
• Проносні засоби: м'які об'ємні засоби допомагають при закрепі, щоб не натужуватися під час випорожнення^[7].
• Спазмолітики: зменшують спазми товстої кишки й полегшують дискомфорт у животі^[3].

Чого варто уникати

Під час епізоду дивертикуліту краще не приймати нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, напроксен, диклофенак) та опіоїдні знеболювальні, наприклад кодеїн: вони можуть підвищувати ризик перфорації кишки^[7]. Виняток становить аспірин, який лікар призначив для захисту серця і судин після інфаркту чи інсульту: його самостійно не скасовують^[15].

Госпітальне лікування

За ускладненого або затяжного перебігу потрібне стаціонарне лікування. У таких випадках застосовують внутрішньовенні антибіотики та знеболення. Рідину й харчування тимчасово можуть вводити через крапельницю, щоб кишківник відпочив. Якщо утворився абсцес, його дренують^[3]: тонку трубку вводять крізь шкіру під контролем томографії.

За перфорації з перитонітом або тяжкої інфекції потрібна екстрена операція. Часто формують тимчасову колостому (операцію Гартмана): уражену ділянку видаляють, а кінець товстої кишки виводять на поверхню живота. Калові маси тимчасово збираються в спеціальний калоприймач, який у побуті називають просто «мішечком»^[3]. Після відновлення, на другому етапі операції, стому закривають і з'єднують кишку знову. Якщо стан пацієнта дозволяє, хірурги дедалі частіше з'єднують кишку відразу^[27].

Хірургія між нападами

Довгий час планову операцію пропонували, орієнтуючись на кількість нападів. Нинішні настанови від такого лічильника відмовилися: рішення ухвалюють індивідуально, зважаючи на тяжкість хвороби, ризики й користь операції, а також побажання самої людини^[15]. Якщо повторні неускладнені напади суттєво погіршують якість життя, лікар скеровує на консультацію до хірурга^[22]. Планову резекцію (видалення ураженої ділянки) проводять у період ремісії, коли запалення повністю вщухло, відкрито або лапароскопічно. Її також розглядають після ускладненого дивертикуліту, якщо залишилися звуження чи нориця^[7].

Прогноз

Навіть попри ризики ускладнень, більшість випадків дивертикуліту минають без сліду: близько 85% людей одужують на консервативному лікуванні, решті може знадобитися операція^[1]. Якщо запалення неускладнене, біль зазвичай слабшає за кілька днів, а повне відновлення займає тиждень-два^[24].

Тільки невелика частина людей стикається з тяжкими формами або частими нападами, і ще менша потребує операції. Ризики для життя з'являються тоді, коли стається прорив кишки, велика кровотеча або розрив абсцесу з розвитком перитоніту. У цих ситуаціях усе вирішує швидкість: чим раніше людина потрапляє до хірурга, тим кращі шанси.

Профілактика

Дивертикули не зникають самостійно, але ймовірність їх запалення можна знизити. У великому дослідженні чоловіків п'ять звичок разом (червоного м'яса менше 51 г на день, близько 23 г клітковини, приблизно 2 години інтенсивних тренувань на тиждень, нормальна вага і відмова від куріння) були пов'язані з ризиком дивертикуліту на 73% нижчим, а такий спосіб життя міг би запобігти половині випадків^[12].

Харчові волокна на першому місці

Основний напрям профілактики полягає в дієті з високим вмістом клітковини. Вона робить випорожнення м'якшими й полегшує їх просування. У метааналізі проспективних досліджень 30 г клітковини на день порівняно з 7,5 г були пов'язані з ризиком дивертикулярної хвороби на 41% нижчим^[28]. Волокна містяться в овочах, фруктах, бобових і цільнозернових продуктах; кількість клітковини збільшують поступово^[7]. Якщо отримати достатньо клітковини з їжею важко, можна використовувати аптечні об'ємні засоби, наприклад на основі псиліуму (лушпиння насіння подорожника), які продаються під різними торговими назвами. Перед тривалим вживанням бажано порадитися з лікарем.

Вода не менш важлива

Клітковина працює, коли рідини достатньо: збільшуючи кількість волокон у раціоні, NICE радить пити вдосталь^[7]. Рідина полегшує пересування калових мас і запобігає закрепам.

Горіхи та насіння

Міф: насіння, горіхи, попкорн чи кісточки полуниці застрягають у дивертикулах і спричиняють запалення. Насправді: у дослідженні, де чоловіків спостерігали 18 років, ті, хто їв попкорн щонайменше двічі на тиждень, хворіли на дивертикуліт на 28% рідше за тих, хто їв його рідше разу на місяць; для горіхів зв'язок був у тому ж напрямку, а з кровотечею з дивертикулів жоден із цих продуктів пов'язаний не був^[29]. Настанови прямо радять не уникати насіння, горіхів, попкорну та шкірки фруктів^[7], а також кукурудзи^[22]. Тому немає потреби обмежувати ці продукти, якщо вони добре переносяться.

Що ще варто врахувати

Окрім клітковини, є й інші звички, які можуть знизити ризик загострень:

• Уникати тривалого натужування: не затримувати позив, не сидіти на унітазі з телефоном і не тужитися надмірно.
• Фізична активність: регулярний рух входить до переліку заходів, які настанови радять для зниження ризику повторного дивертикуліту^[15].
• Менше червоного м'яса: його частину варто замінити рибою, птицею чи бобовими, бо червоне м'ясо, ймовірно, підвищує ризик ускладнень дивертикулярної хвороби^[11].
• Чорнослив або його сік: має природну послаблювальну дію; для полегшення хронічного закрепу його ефективність оцінили як помірно доведену^[30].
• Відмова від куріння й помірність з алкоголем: обидва чинники настанови радять враховувати людям, які вже перенесли дивертикуліт^[22].

Поведінка під час загострення

Якщо з'явилися ознаки загострення (біль, нудота, порушення випорожнення), спершу треба зв'язатися з лікарем: він вирішить, чи можна лікуватися вдома. Доти, доки симптоми не зменшаться, тверду їжу й клітковину зазвичай відкладають. У раціоні залишаються прозорі рідини: вода, неміцний чай без цукру, прозорі бульйони. Після покращення поступово повертають інші продукти^[23].

Якщо дивертикуліт повторюється

Іноді навіть після повного одужання дивертикуліт повертається. Частіше це трапляється в молодших людей і в жінок^[4]. У дослідженні DIABOLO ризик ускладненого або повторного дивертикуліту був вищим у пацієнтів до 50 років і в тих, хто під час першого нападу оцінював біль на 8 балів із 10 і вище; те, чи отримували вони антибіотики, на ризик не впливало^[31].

Можливо, рубці й звуження в ураженій ділянці теж сприяють новим запаленням. І хоча профілактичні заходи справді допомагають, вони не гарантують повного захисту, бо частину ризику визначають гени^[15].

Коли напади стають частими, а лікування вдома не дає довготривалого ефекту, лікар може запропонувати планову операцію, тобто видалення проблемної ділянки кишківника, або резекцію. Якщо немає нагальної потреби, її проводять у спокійний період, зазвичай без утворення стоми і з мінімальним впливом на якість життя.