Варіанти лікування глаукоми: краплі, лазер, операції

Один сеанс лазера замість щоденних крапель: у дослідженні LiGHT із 718 пацієнтами 74,2% тих, кому першою зробили лазерну процедуру, через три роки обходилися без крапель, а тиск у них тримався в цільових межах^[1]. Через шість років без жодного додаткового лікування залишалися 69,8% очей^[2]. Лазер підходить не всім, і краплі досі залишаються найпоширенішим початком лікування. Але сам вибір став ширшим. Глаукома ушкоджує зоровий нерв, а головний чинник, на який можна вплинути, це внутрішньоочний тиск (у побуті кажуть просто «очний тиск»). Хвороба буває і при нормальному тиску, та навіть тоді його зниження сповільнює ушкодження нерва^[3]. Здебільшого глаукома довго не дає жодних симптомів і її знаходять на звичайному огляді^[4]. Щоб не дочекатися втрати зору, потрібне своєчасне і постійне лікування. Краплі, лазер і операції мають кожен свою роль, і вибір залежить від форми глаукоми та від того, як очі реагують на попереднє лікування.

Читайте:

Глаукома: симптоми, причини і лікування

Глаукома: що це за хвороба зорового нерва, чому вона буває навіть за нормального тиску в оці, які її види й сим...

Очні краплі

Першим етапом лікування глаукоми найчастіше є краплі, які в побуті називають «краплями від очного тиску». Вони найменш інвазивні, тобто не потребують жодного втручання в око, і добре знижують внутрішньоочний тиск. Але діють вони лише за чіткого режиму: щодня, часто довічно, іноді кілька разів на день. Саме тут лікування найчастіше «провисає». Коли в людей із глаукомою протягом тижня електронно фіксували кожне закапування, пропущеними виявилися 15,3% доз, причому вечірні пропускали майже вдвічі частіше за ранкові^[5].

Міф: якщо очі не болять і бачать добре, краплі можна кинути. Насправді: глаукома зазвичай прогресує непомітно^[4], а в дослідженні EMGT кожен міліметр ртутного стовпчика, на який вдалося знизити тиск, зменшував ризик прогресування приблизно на 10%^[6].

Препарати діють за різними механізмами:

• Аналоги простагландинів: посилюють відтік рідини з ока альтернативним шляхом
• Інгібітори Rho-кінази: поліпшують відтік через природну дренажну систему ока
• Міотики: звужують зіницю і так механічно відкривають кут для відтоку рідини
• Бета-адреноблокатори: пригнічують вироблення внутрішньоочної рідини
• Інгібітори карбоангідрази та альфа-адреноміметики: зменшують утворення рідини, а альфа-адреноміметики ще й поліпшують її відтік^[7]

Аналоги простагландинів

Це основна група засобів першої лінії. Вони збільшують відтік внутрішньоочної рідини через увеосклеральний шлях, тобто в обхід головної дренажної системи ока^[7]. Їх закрапують один раз на добу, зазвичай увечері. Аналіз 114 досліджень із 20 275 учасниками показав, що саме ця група знижує тиск найсильніше, хоча різниця між окремими препаратами невелика^[8]. Серед доступних діючих речовин (міжнародні непатентовані назви):

• Латанопрост: через 3 місяці знижує тиск у середньому на 4,85 мм рт. ст.^[8]
• Травопрост: у середньому на 4,83 мм рт. ст.^[8]
• Біматопрост: у середньому на 5,61 мм рт. ст., найбільше серед перших засобів, але відмінність від інших простагландинів клінічно незначна^[8]
• Тафлупрост і латанопрост у формах без консервантів: корисні тим, кому заважає консервант бензалконію хлорид. Тривале закапування крапель із ним пошкоджує поверхню ока, тож симптоми сухості й печіння мають до 60% людей із глаукомою^[9].

Можливі побічні ефекти: почервоніння очей, свербіж і печіння, зміна кольору райдужки (найчастіше потемніння), потемніння шкіри повік, ріст і потовщення вій, опущення повік і «запалі» очі через зменшення жирової клітковини навколо ока^[7]. Зміна кольору райдужки може залишитися назавжди, тому особливо помітна, коли краплі закапують лише в одне око.

Інгібітори Rho-кінази

До цієї групи належить нетарсудил. Він посилює відтік рідини через трабекулярну сітку, головний «фільтр» ока^[7]. Його закрапують один раз на день, і за силою дії він не поступався тимололу, який закрапують двічі на день^[10]. Є також готова комбінація нетарсудилу з латанопростом^[7]. Найчастіший побічний ефект — помітне почервоніння очей (гіперемія кон'юнктиви, у побуті просто «червоні очі»): його мали 54,4% пацієнтів проти 10,4% на тимололі, хоча здебільшого легке^[10]. Можливі також відкладення в рогівці та дрібні крововиливи на білку ока^[7].

Міотики (холіноміметики)

Пілокарпін звужує зіницю, що відкриває кут передньої камери й поліпшує дренаж^[7]. Його закрапують кілька разів на день. Сьогодні препарат застосовують переважно при закритокутовій глаукомі, для запобігання стрибку тиску після лазерної процедури та тоді, коли інші групи не діють або не переносяться^[11].

Побічні ефекти включають біль у надбрівній ділянці, затуманення зору (у метааналізі 38 досліджень його ризик був у 7,33 раза вищим), гірший зір у сутінках і темряві^[11][7]. Ці прояви пов'язані зі звуженням зіниці та спазмом війкового м'яза, і через них пілокарпін кидають ушестеро частіше за інші засоби^[11].

Бета-адреноблокатори

Ці препарати (у побуті «бета-блокатори») зменшують утворення внутрішньоочної рідини. Найвідоміший серед них тимолол, його закрапують один або два рази на день, як призначить лікар^[12]. Через 3 місяці він знижує тиск у середньому на 3,70 мм рт. ст.^[8], тому його часто поєднують з іншими засобами, зокрема в готових комбінаціях^[7].

Бета-адреноблокатори можуть спричиняти місцеві реакції: печіння, свербіж, почервоніння, затуманення зору^[12], а також посилювати синдром сухого ока. Частина препарату всмоктується в кров, тому можливі сповільнення пульсу, низький артеріальний тиск і втома^[7]. Тимолол може не підходити людям із бронхіальною астмою, хронічним обструктивним захворюванням легень, повільним або нерегулярним серцебиттям, тобто аритмією, і серцевою недостатністю^[12].

Інші групи крапель

Інгібітори карбоангідрази дорзоламід і бринзоламід зменшують вироблення рідини, а після закапування можуть пекти й щипати. Комбінація дорзоламіду з тимололом іноді змінює смак. Таблетки ацетазоламіду з тієї самої групи можуть спричиняти поколювання в кистях і стопах та розлади травлення^[7]. Альфа-адреноміметик бримонідин водночас зменшує утворення рідини й поліпшує її відтік. Він може викликати печіння, втому, головний біль, сонливість, сухість у роті й носі^[7]. Через 3 місяці бримонідин знижує тиск у середньому на 3,59 мм рт. ст., дорзоламід на 2,49 мм рт. ст.^[8].

Лазерні процедури

Коли краплі не дають достатнього ефекту або спричиняють побічні реакції, наступним кроком можуть стати лазерні процедури. За результатами LiGHT лазер варто пропонувати і як перший метод лікування відкритокутової глаукоми та підвищеного очного тиску^[1]. Підвищений тиск без ушкодження зорового нерва лікарі називають офтальмогіпертензією. Ці втручання не потребують госпіталізації, проводяться амбулаторно і мають короткий період відновлення.

Лазерна трабекулопластика

Ця процедура поліпшує роботу трабекулярної сітки, структури, через яку внутрішньоочна рідина потрапляє в дренажну систему ока. Сучасний варіант, селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ), діє короткими імпульсами низької енергії. Лазер стимулює оновлення тканин сітки, і відтік рідини поліпшується. Підходить при відкритокутовій глаукомі. Саме цю процедуру люди найчастіше мають на увазі, коли шукають «лазер від глаукоми».

У дослідженні LiGHT за шість років трабекулектомія знадобилася 13 очам у групі, яка почала лікування з лазера, і 32 очам у групі крапель. Ознаки прогресування хвороби мали 19,6% та 26,8% очей відповідно. Операцій з приводу катаракти теж було менше, а серйозних ускладнень через лазер не зафіксували^[2]. Після процедури тиск іноді ненадовго підскакує, тому його перевіряють, а для профілактики можуть закрапати пілокарпін^[11].

Коротко: лазерна трабекулопластика може бути першим лікуванням відкритокутової глаукоми; більшість людей після неї роками обходяться без крапель, але тиск однаково контролюють регулярно.

Циклофотокоагуляція

Її проводять при тяжких формах глаукоми або коли інші методи не дали результату. Лазер спрямовують на війкове (циліарне) тіло, зону, яка виробляє внутрішньоочну рідину, і тиск знижується через зменшення її утворення. У дослідженні 143 очей із такою глаукомою найчастішою причиною (62%) була неоваскулярна глаукома, тобто спричинена ростом нових судин, наприклад при діабетичній ретинопатії. Через рік тиск знизився в середньому з 35,9 до 16,2 мм рт. ст.^[13].

Ця процедура агресивніша, тому має вищий ризик: надто низький внутрішньоочний тиск (гіпотонія ока), тривале запалення, у рідкісних випадках зморщування очного яблука. Щадніший мікроімпульсний режим знижує тиск так само, а ускладнень дає менше, хоча після нього частіше потрібні краплі^[14].

Іридотомія

Коли діагностують закритокутову глаукому або загрозу закриття кута, застосовують лазерну периферичну іридотомію. Лазер робить крихітний отвір у райдужці, і рідина вільніше переходить із задньої камери ока в передню. Це головний спосіб запобігти гострому нападу, коли кут раптово закривається і тиск стрімко зростає. У побуті такий стан називають «гострим нападом глаукоми», і він потребує невідкладної допомоги^[4].

Процедуру зазвичай роблять один раз, амбулаторно, після знеболювальних крапель. Ускладненнями можуть бути тимчасовий біль або почервоніння ока, які зазвичай зникають самостійно. Проте профілактична іридотомія потрібна не кожному з вузьким кутом. У дослідженні з 889 людьми з таким кутом процедура вдвічі знизила ризик закриття кута, але сам ризик був дуже низьким, тож робити її всім підряд автори не радять^[15]. При вже наявній закритокутовій глаукомі іноді краще працює видалення прозорого кришталика з імплантацією штучного: у дослідженні EAGLE тиск після нього був нижчим, а якість життя вищою, ніж при стандартному лікуванні з іридотомією^[16].

Хірургічні втручання

Якщо очні краплі та лазерні процедури не забезпечують належного контролю тиску, настає час для хірургічного втручання. Найчастіше операцію призначають, коли глаукома прогресує попри медикаментозне лікування. Хірургія також може бути показана при високому ризику ускладнень або тоді, коли людина не переносить краплі. Сучасна офтальмохірургія пропонує кілька варіантів.

Трабекулектомія

Це класичне хірургічне втручання, під час якого створюють новий дренажний канал для відтоку внутрішньоочної рідини. Офтальмохірург формує отвір у склері (білій оболонці ока), через який рідина виводиться під кон'юнктиву і утворює фільтраційну подушку. Щоб канал не заростав, під час операції часто застосовують мітоміцин С, засіб проти рубцювання^[17].

Процедура ефективна при різних формах глаукоми і може значно знизити тиск. Але вона вимагає ретельного післяопераційного спостереження. Ранні ускладнення в дослідженні TVT мали 37% прооперованих, хоча більшість минали самі^[18]. Серед потенційних ризиків: інфекція, гіпотонія ока (надмірно низький тиск), надмірне рубцювання, яке може зменшити ефект операції. Ризик інфекції фільтраційної подушки зберігається роками: за 5 років вона розвинулася в 1,5%, за 10 років у 3,8% прооперованих очей^[19]. Тому почервоніння, біль, гнійні виділення чи раптове погіршення зору після трабекулектомії є приводом негайно звернутися до офтальмолога^[20].

Відновлення займає кілька тижнів. Нечіткий зір може триматися до місяця, 4 тижні не можна піднімати важке й займатися тяжкою роботою в саду, місяць слід уникати плавання та контактних видів спорту, а краплі з кортикостероїдом проти рубцювання закрапують кілька місяців^[20].

Дренажні пристрої

Цей підхід передбачає встановлення спеціального шунта, тобто гнучкої силіконової трубки з резервуаром, яка забезпечує постійний відтік внутрішньоочної рідини. Найвідоміші моделі: клапан Ахмеда (Ahmed) і імплантат Баервельдта (Baerveldt).

Їх встановлюють, коли краплі не допомагають, або після неуспішної трабекулектомії. Перевага — тривалий ефект і стабільне зниження тиску. У дослідженні TVT за 5 років невдалими виявилися 29,8% операцій із трубкою проти 46,9% трабекулектомій, повторна операція знадобилася 9% і 29% пацієнтів відповідно, а тиск в обох групах був схожим^[17]. Недоліки: можливі набряк рогівки, закупорка трубки або утворення рубців навколо резервуара. Пізні ускладнення в TVT траплялися з однаковою частотою після обох операцій^[18].

Відновлення теж триває кілька тижнів, а повна стабілізація може зайняти довше.

Мікроінвазивна хірургія (MIGS)

Цей тип втручання поширився за останнє десятиліття і передбачає мінімальне втручання в структури ока. Мікроінвазивні операції включають встановлення мікроскопічних дренажних пристроїв (наприклад, iStent чи Hydrus) або створення нових каналів для відтоку рідини мікроінструментами^[21].

Основна перевага — безпечніший профіль порівняно з класичними фільтрувальними операціями та менша потреба в краплях^[21]. Часто такі пристрої встановлюють одночасно з операцією з приводу катаракти. У метааналізі 3 досліджень із 857 очима таке поєднання сповільнювало втрату поля зору і зменшувало кількість потрібних крапель порівняно з самою операцією на кришталику^[22]. У дослідженні HORIZON зір погіршувався повільніше за 5 років спостереження^[23]. Відновлення зазвичай коротше, ніж після класичних операцій, однак довгострокових даних поки мало^[24].

Однак важливо знати: мікроінвазивні операції розраховані переважно на легку й помірну глаукому^[21]. При тяжкій формі їх може бути недостатньо для досягнення цільового рівня тиску, і тоді краще підходять класичні операції.

Є кілька ситуацій, у яких хірургія розглядається як доцільна опція:

• Прогресування захворювання: навіть за умов регулярного використання крапель
• Неефективність лазерної терапії: або неможливість її проведення
• Необхідність стабільного тривалого контролю: при агресивному перебігу глаукоми

Що впливає на вибір методу лікування

Глаукома — це цілий спектр станів із різними механізмами розвитку, перебігом і чутливістю до лікування. Тому універсального підходу немає, і вибір методу лікування завжди індивідуальний.

Офтальмолог оцінює рівень тиску в оці, стан зорового нерва, поле зору, реакцію на попередні препарати, супутні хвороби й навіть здатність людини дотримуватися режиму лікування.

До ключових чинників, що впливають на вибір тактики, належать:

• Тип глаукоми: відкритокутова, закритокутова (раніше казали «вузькокутова»), вторинна, наприклад як ускладнення увеїту, або вроджена. Кожна має свої особливості
• Стадія захворювання: початкові форми лікують інакше, ніж запущені
• Попередній досвід лікування: ефективність крапель, алергія на ліки чи інші побічні ефекти
• Супутні захворювання: особливо важливі хронічні хвороби дихання та серцево-судинної системи
• Анатомічні особливості ока: глибина передньої камери, ширина кута дренажу, стан кришталика

Лише поєднання цих даних дає змогу скласти індивідуальний план, у якому враховано ефективність і безпеку для конкретної людини.

Очікування від лікування і прогноз

Незалежно від обраного методу, лікування глаукоми має одне завдання: утримувати внутрішньоочний тиск на рівні, за якого зоровий нерв не ушкоджується далі. Цей рівень лікар визначає для кожного окремо і називає цільовим тиском. Відновити вже втрачений зір, на жаль, неможливо: у дослідженні EMGT поле зору після початку лікування не поліпшувалося^[25]. Зупинити чи сповільнити хворобу цілком реально: лікування вдвічі зменшувало ризик прогресування^[6].

Ефективне лікування глаукоми спирається на два чинники: зниження тиску та регулярне спостереження. Контроль включає перевірку поля зору, оптичну когерентну томографію (ОКТ), яка показує товщину шару нервових волокон, і вимірювання внутрішньоочного тиску. Пропускати такі візити не варто, бо лише на них видно, чи працює лікування^[4]. Якщо томографія чи поле зору показують зміни, тактику лікування змінюють: наприклад, додають ще одні краплі або пропонують лазер чи операцію.

Раннє виявлення глаукоми значно розширює можливості лікування. У людей із початковими змінами зорового нерва або підвищеним тиском без ушкодження нерва прогноз кращий. У дослідженні OHTS краплі за 5 років зменшили ймовірність розвитку глаукоми в людей із підвищеним очним тиском з 9,5% до 4,4%^[26]. Утім навіть при пізньому зверненні є варіанти, які дають шанс зберегти залишковий зір і стабілізувати стан.

Коротко: втрачене поле зору не повертається, тому вирішальне значення мають ранній огляд, стабільний цільовий тиск і регулярний контроль, а не вибір «найсучаснішого» методу.

Слід також пам'ятати, що іноді, навіть за дотримання всіх рекомендацій, можливе подальше погіршення. Це не завжди означає помилку в лікуванні: у частини людей глаукома має агресивний перебіг, і терапію доводиться постійно переглядати. Навіть у LiGHT ознаки прогресування за шість років з'явилися приблизно в кожного п'ятого ока, яке лікували лазером^[2].