Меланома чи вікова пляма: як відрізнити

Патологи з Гарварду переглянули 9204 зразки шкіри, які лікарі видалили з підозрою на себорейний кератоз, тобто звичайний віковий наріст. У 61 випадку під мікроскопом виявилася меланома^[1]. Це менше 1%, але саме ці випадки пояснюють, чому темну пляму на шкірі людини після 50 не варто оцінювати «на око».

Меланома спричиняє більшість смертей від раку шкіри, хоча серед усіх його випадків становить лише близько 1%^[2]. Поки пухлина не вийшла за межі шкіри, п'ятирічна виживаність перевищує 99%. Коли ж вона дала віддалені метастази, цей показник падає до 36%^[3]. Тому головне завдання полягає в тому, щоб помітити меланому рано.

Що таке вікові плями?

Вікові плями — побутова назва кількох доброякісних утворень, які з'являються через роки дії ультрафіолету на шкіру. Найчастіше під нею мають на увазі сонячне лентиго, один із видів гіперпігментації. Ці плями дуже поширені після 50 років, хоча в людей, які багато бувають на сонці, виникають і раніше. Їх ще називають печінковими, але до хвороб печінки вони стосунку не мають. Типові місця: обличчя, кисті, плечі, передпліччя^[4].

Самі по собі ці плями безпечні й лікування не потребують, їх видаляють хіба з косметичних міркувань. Але вони можуть бути дуже схожими на рак шкіри, тому нові чи змінені плями варто показати лікареві^[4].

Типові ознаки сонячного лентиго:

• Плоскі, на дотик не відрізняються від сусідньої шкіри, мають рівні чіткі межі й округлу чи овальну форму.
• Мають рівномірне забарвлення: від світло-коричневого до темно-коричневого.
• Розмір від веснянки до приблизно 1,3 см^[4].
• Зазвичай довго виглядають однаково і не болять.
• Можуть з'являтись поодиноко або групами.

Найпоширеніші види:

• Лентиго (сонячне лентиго): пляма. Пласка, схожа на велику веснянку, з'являється від хронічної дії сонця.
• Себорейний кератоз: наріст. Злегка піднятий, восковий або лускатий, ніби «приклеєний» до шкіри. Колір від світло-коричневого до чорного. Найчастіше з'являється після 50 років, не заразний і не злоякісний^[5]. Мутації, які знаходять у його клітинах, не роблять його схильним до переродження^[6].
• Вишнева ангіома: невеликі червоні або темно-червоні горбики, скупчення розширених капілярів. Не мають стосунку до меланоми.

Різниця між лентиго і кератозом проста: перше можна лише побачити, другий ще й відчути пальцем. Але навіть доброякісне утворення варто показати дерматологові, якщо воно стало чорним, швидко росте, має нерівний край, незвичне поєднання кольорів або кровоточить^[4].

Меланома: що робить її небезпечною?

Меланома — злоякісна пухлина з меланоцитів, клітин, що виробляють пігмент меланін. На відміну від більшості інших новоутворень шкіри, вона здатна проростати вглиб і давати метастази через лімфатичні та кровоносні судини^[7].

Друга її небезпечна риса полягає у здатності маскуватися під нешкідливі пігментні плями чи родимки. На ранніх стадіях вона зазвичай не болить і не кровоточить, тому її легко пропустити.

Меланома може виникнути на будь-якій ділянці тіла, навіть там, де шкіра майже не бачить сонця. У людей із темною шкірою вона частіше ховається на підошвах, долонях, під нігтями або на слизових оболонках^[7]. У них її частіше діагностують на пізніших стадіях, коли лікувати складніше^[2].

Існує кілька клінічних типів меланоми, зокрема:

• Поверхнево-поширена меланома: найпоширеніша форма^[8], спочатку росте по поверхні шкіри, а вже потім проростає вглиб.
• Вузлова (нодулярна) меланома: найагресивніший тип. Швидко росте у вигляді щільного вузлика, часто не відповідає класичним ознакам ABCD і може імітувати доброякісні утворення^[9].
• Акральна лентигінозна меланома: з'являється на долонях, підошвах або під нігтями; у людей із темною шкірою меланома частіше виникає саме в цих місцях^[7].
• Лентиго-меланома: росте повільно, роками, на хронічно пошкодженій сонцем шкірі літніх людей, найчастіше на обличчі. Її рання, ще поверхнева стадія називається лентиго малігна^[10]. Саме вона найбільше схожа на звичайну вікову пляму.

Найкраще меланома піддається лікуванню на ранній стадії. Насторожити має утворення, яке з'явилося раптово, виглядає інакше, ніж звичні плями, або помітно змінюється.

Як відрізнити меланому від вікових плям?

На перший погляд меланома може здаватися звичайною пігментною плямою або родимкою. Найзручніший інструмент для самоперевірки — правило ABCDE, яке описує типові ознаки злоякісної пухлини^[11]:

• Asymmetry (Асиметрія): одна половина утворення не схожа на іншу.
• Border (Край): нерівний, розмитий, «рваний» або зубчастий.
• Color (Колір): у межах однієї плями кілька відтінків: коричневий, чорний, іноді білі, червоні чи синюваті ділянки.
• Diameter (Діаметр): зазвичай понад 6 мм, але меланома буває й меншою, тому розмір не єдиний критерій.
• Evolution (Еволюція): будь-яка зміна розміру, форми чи кольору з часом, а також поява свербежу чи кровоточивості.

Вікова пляма за цими ознаками виглядає «спокійно»: дві її половини схожі одна на одну, межі рівні й чіткі, колір однорідний, і роками вона майже не змінюється. Пляма, що вибивається з цієї картини, потребує огляду дерматолога.

Коли ABCDE не спрацьовує

Дерматологи доповнюють ABCDE ще двома підказками^[12]:

• Ознака «гидкого каченяти». Родимки однієї людини зазвичай схожі між собою. Підозріла та, що вибивається із загального ряду: темніша, більша, іншої форми. У дослідженні з фотографіями шкіри всі 5 меланом здебільшого сприймали як «гидких каченят», а серед 140 доброякісних утворень такими здалися лише 2,1%. Навіть люди без медичної освіти помічали меланому за цією ознакою у 85% випадків^[13].
• Правило EFG для вузлової меланоми: Elevated (піднята над шкірою), Firm (щільна на дотик), Growing (поступово росте). Вузлова меланома буває симетричною й однокольоровою, тому будь-який вузлик, що росте і не має чіткого доброякісного діагнозу, варто видалити й дослідити^[9].

Міф: меланома завжди темна, майже чорна. Насправді: безпігментна (амеланотична) меланома буває рожевою, червоною або кольору шкіри й нагадує запалення, судинне утворення чи наріст. Саме такі пухлини особливо часто помилково приймають за щось доброякісне^[14], і їх нерідко діагностують пізно^[12].

Коротко: підозрілими бувають і «некрасива» пляма за ABCDE, і утворення, яке вибивається з ряду ваших родимок або росте вузликом. Домашня перевірка лише підказує, кому показатися лікареві, але діагнозу не ставить.

Фактори ризику розвитку меланоми

Меланома може з'явитися у будь-кого, але деякі чинники помітно підвищують імовірність. Частина з них пов'язана з поведінкою, частина з генетикою чи особливостями шкіри.

До основних ризиків належать:

• Світлий фототип шкіри: світла шкіра, що легко обгорає, світле або руде волосся, блакитні чи зелені очі^[7].
• Сонячні опіки в анамнезі: навіть один чи кілька сильних опіків із пухирями підвищують ризик^[7]. Метааналіз 57 досліджень пов'язав із меланомою саме опіки та переривчасте інтенсивне сонце, як-от у відпустці^[15].
• Солярій: за метааналізом 27 досліджень, користування соляріями пов'язане з ризиком меланоми, вищим на 20%, а перший сеанс до 35 років майже з подвоєним ризиком (відносний ризик 1,87)^[16].
• Велика кількість родимок: понад 50 звичайних родимок уже означає підвищений ризик^[7]. У людей зі 101–120 родимками він майже в 7 разів вищий, ніж у тих, хто має менше 15. П'ять атипових невусів (нерівних, багатокольорових, великих родимок) підвищують ризик приблизно так само^[17].
• Обтяжений сімейний анамнез: меланома в близьких родичів^[7].
• Ослаблений імунітет: через ліки, що пригнічують імунітет (наприклад, після трансплантації), або через хворобу, як-от ВІЛ^[7].
• Попередній рак шкіри: перенесений базальноклітинний або плоскоклітинний рак шкіри підвищує ризик^[18].
• Генетичні мутації: у частини сімей із кількома випадками меланоми знаходять спадкові зміни в генах CDKN2A, CDK4, BAP1 та інших. Носіїв таких мутацій оглядають кожні 3–6 місяців^[19].

Кілька факторів ризику не означають, що хвороба неминуча. Але саме для таких людей регулярний огляд у дерматолога має найбільший сенс.

Чи можуть вікові плями перетворитися на меланому?

Сонячне лентиго і себорейний кератоз доброякісні й самі в меланому не перероджуються^[6]. Але є важливий виняток, через який фраза «вікові плями безпечні» небезпечна у своїй простоті.

Лентиго малігна, рання форма меланоми, виникає на тій самій хронічно опроміненій шкірі обличчя в людей похилого віку, що й звичайне сонячне лентиго. Спочатку вона обмежена верхнім шаром шкіри, але може перейти в інвазивну лентиго-меланому, яка проростає глибше. Найважливіші чинники ризику для неї: світла шкіра і сумарна доза ультрафіолету за життя^[20]. Зовні це та сама пласка коричнева пляма, і відрізнити її від сонячного лентиго, пігментованого актинічного кератозу чи плаского себорейного кератозу важко навіть за допомогою дерматоскопа^[21]. Тому «нова вікова пляма» на обличчі в 70 років, яка роками повільно розростається і темніє, потребує огляду дерматолога.

Які утворення найчастіше імітують одне одного:

• Сонячне лентиго і лентиго малігна: обидві пласкі коричневі плями на обличчі літніх людей^[21].
• Себорейний кератоз і меланома: з 1500 підтверджених меланом 4,7% спочатку прийняли за немеланоцитарні утворення, і в 14,3% з них лікар думав саме про себорейний кератоз^[14].
• Пігментований актинічний кератоз (шорстка пляма на пошкодженій сонцем шкірі) і лентиго малігна^[21].
• Безпігментна меланома і запальні чи судинні утворення^[14].

Оцінити утворення може лише лікар. Основний інструмент — дерматоскоп, ручний прилад зі збільшенням і спеціальним освітленням, який показує структуру пігменту під поверхнею шкіри. За Кокранівським оглядом, огляд із дерматоскопом точніший за простий огляд: при однаковій специфічності він виявляє 92% меланом проти 76%^[22]. Найкращі результати дає досвідчений лікар^[22].

Якщо сумнів лишається, роблять біопсію: утворення видаляють повністю або частково і відправляють на гістологічне дослідження, тобто вивчення тканини під мікроскопом. Саме гістологія остаточно підтверджує чи спростовує меланому^[20]. Через випадки, коли меланома ховається під маскою кератозу, усе, що видаляють зі шкіри, варто віддавати на гістологію^[1].

Коротко: вікова пляма не стає раком, але рання меланома може виглядати точнісінько як вікова пляма. Розрізнити їх допомагають дерматоскоп і, за потреби, біопсія.

Як запобігти меланомі?

Основна стратегія профілактики полягає в тому, щоб зменшити дію ультрафіолету на шкіру, і природного, і штучного в соляріях.

Щоб зменшити ризики, варто дотримуватися простих правил:

• уникати прямого сонця в середині дня, коли воно найсильніше (приблизно з 10:00 до 16:00)^[7]
• носити одяг, що закриває тіло, капелюхи з широкими крисами й окуляри з UV-фільтром
• використовувати сонцезахисний крем із SPF 30 або більше навіть у хмарну погоду й оновлювати його кожні 2 години, а після купання чи пітливості частіше^[7]
• не користуватися соляріями^[16]
• захищати дітей від сонячних опіків із перших років життя

Читайте:

Спрей чи лосьйон: як обрати сонцезахисний засіб

Спрей чи лосьйон для захисту від сонця: чим відрізняються ці формати, скільки засобу потрібно, як правильно р...

Друга складова профілактики полягає в уважності до власної шкіри. Регулярний самоогляд допомагає помітити рак шкіри рано, коли він добре лікується^[11]. Оглядайте відкриті ділянки, спину, шкіру голови, проміжки між пальцями, підошви й нігті. Спину зручно оглядати з дзеркалом або з допомогою близької людини.

Щодо щорічного огляду в лікаря для всіх, дані неоднозначні. Американська робоча група з профілактики (USPSTF) дійшла висновку, що доказів недостатньо, аби оцінити користь і шкоду профілактичного огляду шкіри в людей без симптомів і без раку шкіри в минулому^[2]. Масові огляди всього населення не дали стійкого зниження смертності, натомість додають зайвих біопсій і тривоги. Огляди, зосереджені на людях із груп ризику, дають більше користі^[12]. Тож регулярно, наприклад раз на рік, показуватися дерматологові варто насамперед тим, у кого багато родимок чи атипові невуси, світла шкіра, меланома в родині, ослаблений імунітет або вже був рак шкіри. Усім іншим слід звертатися, щойно з'явилася нова чи змінилася стара пляма.