Субклинический гипотиреоз

В начале 1970-х годов исследователи обследовали щитовидную железу почти у трех тысяч жителей английского городка Уиккем, а через 20 лет проверили, что с ними стало. Оказалось, что повышенный ТТГ сам по себе увеличивал шанс со временем получить явный гипотиреоз в несколько раз, а в сочетании с антителами к щитовидной железе риск рос еще сильнее^[1]. С тех пор вопрос, что делать с «немного повышенным» ТТГ, стал одним из самых частых в кабинете эндокринолога.

Такой результат анализа действительно распространен: субклинический гипотиреоз выявляют примерно у каждого десятого взрослого^[2], причем чаще у женщин и людей старше 60 лет^[3]. Но, как мы увидим дальше, далеко не каждый такой анализ означает болезнь.

Почему повышается ТТГ

Гипофиз следит за уровнем гормонов щитовидной железы и управляет ею с помощью ТТГ. Когда железа начинает работать слабее, гипофиз «подгоняет» ее сильнее, и ТТГ растет. Какое-то время этого подгоняния хватает, чтобы тироксин оставался в норме. Именно этот промежуточный этап и называют субклиническим гипотиреозом: железа уже нуждается в помощи, но еще справляется.

Самая частая причина — аутоиммунный тиреоидит Хашимото, при котором иммунная система постепенно повреждает железу^[2]. Есть и другая, вовсе не болезненная причина: с возрастом ТТГ у здоровых людей естественно растет, и у людей старше 70 лет он может превышать привычную верхнюю границу 4–5 мМЕ/л. Из-за этого часть пожилых людей ошибочно причисляют к больным^[2].

Симптомы

Чаще всего субклинический гипотиреоз никак себя не проявляет. Если же симптомы есть, они неспецифичны: усталость, сниженное настроение, у людей среднего возраста иногда ухудшается память^[2]. К другим возможным легким проявлениям относятся^[3]:

• набор веса без видимой причины;
• запоры;
• худшая концентрация внимания;
• зябкость, когда холодно там, где другим комфортно;
• сухая, грубая кожа и сухие волосы;
• повышенное диастолическое, то есть «нижнее», артериальное давление;
• обильные менструации.

Эти жалобы настолько распространены и без проблем со щитовидной железой, что связать их именно с ТТГ бывает сложно. Поэтому лечение «от усталости» часто разочаровывает, о чем речь пойдет ниже.

Диагностика: анализ стоит повторить

Один повышенный ТТГ еще не означает диагноза. Европейская тиреоидная ассоциация советует через 2–3 месяца повторить анализ на ТТГ и свободный T4 и определить антитела к тиреопероксидазе^[4]. Повтор нужен, потому что ТТГ часто нормализуется сам. В крупном наблюдении за пациентами первичного звена ТТГ, который сначала был умеренно повышен (5,5–10 мМЕ/л), в течение 5 лет вернулся к норме у 62% людей^[5].

Степень зависит от уровня ТТГ: умеренное повышение до 10 мМЕ/л и более выраженное, выше 10 мМЕ/л^[4]. Для пожилых людей врачи советуют учитывать возрастные нормы ТТГ^[4]. Антитела важны для прогноза: когда они есть, риск перехода в явный гипотиреоз выше^[2]. Все эти исследования входят в базовые тесты щитовидной железы.

Коротко: диагноз подтверждают повторным анализом через 2–3 месяца, потому что ТТГ часто нормализуется сам, а антитела помогают оценить риск.

Читайте:

Гипотиреоз: все, что нужно знать

Гипотиреоз возникает, когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало гормонов, и все в организме замедля...

Чем грозит субклинический гипотиреоз

Главный вопрос касается сердца. В объединенном анализе 11 когорт с участием более 55 тысяч человек риск событий, связанных с ишемической болезнью сердца, не отличался от нормы при ТТГ 4,5–6,9 мМЕ/л, а при ТТГ 10–19,9 мМЕ/л был почти вдвое выше^[6]. То есть риск зависит от того, насколько высок ТТГ.

Похожая картина с сердечной недостаточностью: в анализе 6 когорт, где проследили более 25 тысяч человек, риск не повышался при ТТГ 4,5–6,9 мМЕ/л, а при ТТГ 10–19,9 мМЕ/л был в 1,86 раза выше^[7]. Данные того же международного сотрудничества исследователей связывают субклинический гипотиреоз и с повышенным риском инсульта^[8].

Вторая угроза — переход в явный гипотиреоз. Вероятность такого перехода выше, если ТТГ выше и есть антитела к щитовидной железе^[1]. В среднем субклинический гипотиреоз переходит в явный у 2–6% людей в год^[3].

Нужно ли лечение

Здесь мнения специалистов разошлись, и причина понятна: крупные исследования не подтвердили ожидаемой пользы. В рандомизированном исследовании TRUST 737 человек в возрасте от 65 лет с субклиническим гипотиреозом получали левотироксин или плацебо, и препарат не дал заметной пользы ни для симптомов, ни для самочувствия^[9].

В 2019 году международная группа экспертов на основе 21 рандомизированного исследования дала сильную рекомендацию не назначать гормоны щитовидной железы большинству взрослых с субклиническим гипотиреозом. Рекомендация не касается женщин, планирующих беременность, людей с ТТГ выше 20 мМЕ/л, а также может не касаться молодых людей до 30 лет и людей с выраженными симптомами^[10].

Европейская тиреоидная ассоциация предлагает несколько иной подход^[4]:

• людям моложе 65–70 лет с ТТГ выше 10 мМЕ/л лечение рекомендовано даже без симптомов;
• более молодым людям с ТТГ до 10 мМЕ/л и симптомами гипотиреоза можно попробовать лечение и через 3–4 месяца оценить, стало ли лучше, а если нет, препарат обычно отменяют;
• самым пожилым, старше 80–85 лет, с ТТГ до 10 мМЕ/л лечение обычно не назначают, а только наблюдают.

Чаще всего врач предложит наблюдение без таблеток, если^[2]:

• ТТГ ниже 10 мМЕ/л и стабилен на повторных анализах;
• нет симптомов гипотиреоза;
• антитела к тиреопероксидазе не выявлены, поэтому риск перехода в явный гипотиреоз ниже;
• нет болезней сердца, которым может повредить нехватка гормонов.

Если лечение все же начинают, ежедневно принимают левотироксин. ТТГ проверяют через 2 месяца, а затем как минимум раз в год, стремясь к нижней половине нормы, 0,4–2,5 мМЕ/л^[4]. Слишком большая доза опасна: у пожилых людей она может вызвать избыток гормонов^[2], а длительный избыток вредит и костям^[11].

Помогает ли левотироксин от усталости и плохого самочувствия при субклиническом гипотиреозе? Нет, у большинства взрослых не помогает: исследования не выявили клинически значимого влияния на качество жизни, усталость, настроение или вес. Это подтверждено достаточно надежными исследованиями^[10].

Коротко: большинству людей с умеренно повышенным ТТГ таблетки не нужны, а лечение обсуждают при ТТГ выше 10 мМЕ/л, у молодых людей с симптомами и при планировании беременности.

Беременность

Во время беременности ставки выше, поэтому к повышенному ТТГ относятся внимательнее. В крупном объединенном анализе 19 когорт субклинический гипотиреоз был примерно у 3% беременных^[12]. По метаанализу 9 исследований, у беременных с нелеченым субклиническим гипотиреозом выкидыши до 20 недель случались примерно вдвое чаще^[13]. Немного чаще были и преждевременные роды, 6,1% против 5,0%^[12], а также преэклампсия, опасное повышение давления с поражением органов во второй половине беременности, 3,6% против 2,1%. С обычным повышением давления при беременности без преэклампсии связи не нашли^[14]. В то же время лечение, начатое между 8 и 20 неделями, в крупном рандомизированном исследовании не улучшило интеллект детей в 5 лет^[15]. Поэтому нормы ТТГ для беременных другие, а решения принимают по отдельным рекомендациям^[16]. Если вы планируете беременность и у вас повышен ТТГ, обсудите это с эндокринологом заранее.

Американская тиреоидная ассоциация советует проверить ТТГ в начале беременности, если есть хотя бы один из таких факторов^[17]:

• возраст старше 30 лет;
• ожирение с индексом массы тела от 40;
• две и более предыдущие беременности;
• преждевременные роды, потеря беременности или лечение бесплодия в прошлом;
• болезни щитовидной железы у самой женщины или у родственников;
• известные антитела к щитовидной железе, зоб или признаки нарушения ее работы;
• сахарный диабет 1 типа или другие аутоиммунные болезни;
• прием амиодарона, лития или недавнее введение йодсодержащего контраста;
• облучение области головы или шеи;
• проживание в местности с умеренным или тяжелым дефицитом йода.

Если ТТГ повышен и одновременно есть антитела к тиреопероксидазе, по рекомендациям этой ассоциации левотироксин назначают при ТТГ выше 4 мМЕ/л и могут рассмотреть уже при 2,5–4 мМЕ/л. Без антител лечение лишь можно рассмотреть при ТТГ 2,5–10 мМЕ/л^[18]. После родов потребность в препарате оценивают заново. В одном исследовании 114 женщин, у которых субклинический гипотиреоз возник во время беременности, через год после родов большинство все еще принимало левотироксин, а среди тех, кто его прекратил, у 28% лечение пришлось возобновить. Поэтому функцию щитовидной железы проверяют через 6–12 месяцев после родов^[19].

Покажите результат эндокринологу, если ТТГ выше 10 мМЕ/л, если вы планируете беременность или уже беременны, если есть антитела к щитовидной железе или появились выраженные симптомы гипотиреоза: сильная усталость, зябкость, набор веса^[4][10].