Кариес редко заявляет о себе сразу. Первые изменения на зубе выглядят как незаметное матовое пятно, не болят и не мешают есть, поэтому человек узнает о них разве что на осмотре у стоматолога. Боль появляется позже, когда разрушение уже дошло до более глубоких слоев зуба.
В то же время на ранней стадии кариес можно остановить без бормашины. От того, на каком этапе его заметили, зависит все: хватит ли зубной пасты с фтором, понадобится ли пломба, лечение каналов или даже удаление зуба.
Что такое кариес
Кариес зубов является болезнью, при которой твердые ткани зуба постепенно теряют минералы. Стандарт МЗ Украины описывает его как динамическое многофакторное заболевание, которое опосредует биопленка и модулирует питание; на него влияют биологические, поведенческие, психосоциальные и экологические факторы[1]. Нелеченый кариес постоянных зубов ВОЗ называет самым распространенным состоянием здоровья в мире[2].
Как разрушается зуб
На поверхности зубов постоянно образуется зубной налет, то есть биопленка из бактерий. Когда человек ест или пьет что-то с сахаром или крахмалом, бактерии превращают эти углеводы в кислоту, и она вымывает минералы из эмали[3]. Слюна нейтрализует кислоту и постепенно возвращает минералы, поэтому процесс идет волнами: деминерализация сменяется реминерализацией[4]. Кариес развивается тогда, когда потерь становится больше, чем восстановления: сначала на эмали появляется белое пятно, а затем эмаль слабеет и разрушается с образованием полости[3].
Главным «топливом» для этой кислоты служат свободные сахара. По данным ВОЗ, кариес возникает из-за сочетания частого потребления свободных сахаров, недостаточного поступления фтора и плохого очищения зубов от налета[2].
Где возникает кариес
Кариес может поражать как коронку зуба, так и корень, и как молочные, так и постоянные зубы[4]. Чаще всего врачи описывают такие его виды.
- Кариес ямок и фиссур. Развивается на жевательных поверхностях боковых зубов, где углубления трудно очистить щеткой[5].
- Кариес контактных поверхностей. Возникает между соседними зубами, и его часто не видно при обычном осмотре без прикусных рентгеновских снимков[1].
- Кариес корня. Поражает обнаженную поверхность корня, когда десны отступают, поэтому чаще встречается у людей старшего возраста[3].
- Вторичный кариес. Образуется на границе имеющейся пломбы, чаще всего из-за неплотного прилегания материала[5].
- Ранний детский кариес. Поражает молочные зубы младенцев и малышей и может протекать агрессивно[6].
Стадии кариеса
В стандарте МЗ для оценки тяжести используют международную систему ICDAS. Она учитывает, как выглядит пораженная поверхность после очищения и просушивания, и есть ли полость[1]. От стадии напрямую зависит выбор лечения.
Начальное поражение
На эмали появляется белое или коричневое пятно, которое отличается от здоровой эмали. Поверхность еще цела, полости нет, а дентин под пятном не потемнел (ICDAS 1–2)[1]. Именно тогда поражение можно остановить или даже повернуть вспять, если изменить привычки и применять профилактические средства[5].
Среднее поражение
На бело-коричневом пятне появляется микрополость в эмали или сквозь неповрежденную эмаль просвечивает потемневший дентин (ICDAS 3–4). Согласно стандарту МЗ, именно эта стадия самая сложная для решения, можно ли обойтись без пломбы: врач учитывает глубину поражения на рентгеновском снимке, его активность и риск кариеса у пациента[1].
Глубокое поражение
В дентине уже есть видимая кариозная полость среди измененной эмали (ICDAS 5–6)[1]. Сама полость не исчезает: поражение еще можно остановить, но дефект останется[5]. Такие зубы, как правило, требуют оперативного лечения[1].
Поражение пульпы
Если кариес не лечить, процесс доходит до пульпы, то есть ткани с нервами и сосудами внутри зуба. Самые частые осложнения на этом этапе включают воспаление или гибель пульпы и апикальный периодонтит, то есть воспаление тканей вокруг верхушки корня[1].
Активный и неактивный кариес
Помимо глубины, врач оценивает активность поражения. Вероятно активное поражение имеет беловатую или желтоватую матовую эмаль, шероховатую при осторожном зондировании, и обычно расположено там, где накапливается налет. Неактивное выглядит белым, коричневым или черным, а эмаль на нем блестящая, твердая и гладкая[1]. Неактивные начальные поражения контролируют на следующих визитах, чтобы вовремя заметить изменения[1].
Симптомы кариеса
На ранней стадии кариес обычно не имеет никаких симптомов[3]. Первые изменения можно заметить разве что как матовое белое пятно на эмали.
Когда разрушение углубляется, появляются:
- Зубная боль. Она возникает, когда кариес дошел до более глубоких слоев зуба[3].
- Чувствительность к сладкому, горячему или холодному. Короткая боль в ответ на эти раздражители типична для прогрессирующего кариеса[3], хотя чувствительность зубов имеет и другие причины.
- Видимые изменения. После белого пятна поверхность эмали становится шероховатой, а затем появляются микрополости и полость[5].
Если зуб инфицируется, может образоваться абсцесс, то есть гнойник. Он вызывает боль, отек лица и повышение температуры[3].
Не каждое пятно на зубе означает кариес. Дефекты развития эмали, в частности флюороз, стирание зубов и внешние пигментации по классификации ICDAS считают здоровыми в отношении кариеса[1], а для различения нужен осмотр стоматолога[5].
Причины и факторы риска
Почему возникает кариес
Кариес возникает из-за сдвига в составе микробной биопленки на зубах в сторону видов, производящих кислоту[5]. Пищей для этих бактерий служат бродящие углеводы, прежде всего сахара. В систематическом обзоре, подготовленном для ВОЗ, 42 из 50 исследований у детей и 5 из 5 у взрослых выявили связь между количеством сахаров и кариесом[7].
Значение имеют количество сладкого, частота и продолжительность его потребления: стандарт МЗ советует минимизировать все три показателя[1]. К свободным сахарам ВОЗ относит как сахар, добавленный в еду и напитки, так и сахара меда, сиропов, фруктовых соков и концентратов[8].
У кого риск выше
Стандарт МЗ выделяет социальные, медицинские и поведенческие факторы риска кариеса[1].
- Уменьшенное слюноотделение. Сухость во рту из-за лекарств, болезней или облучения головы и шеи относится к факторам, которые всегда означают высокий риск.
- Частые свободные сахара. Риск повышает большое количество или частота сладких блюд и напитков, в частности фруктовых соков и смузи.
- Недавний или активный кариес. Новые поражения появляются чаще у тех, у кого уже есть активное поражение.
- Плохая гигиена. Плотный налет и участки, где он задерживается, создают условия для разрушения эмали.
- Визиты к стоматологу только при боли. Обращение лишь тогда, когда уже болит, стандарт тоже относит к факторам риска.
- Низкий социально-экономический уровень. Кариес чаще встречается там, где меньше ресурсов на профилактику и лечение.
- Старший возраст. Обнаженные поверхности корней и сниженная способность самостоятельно чистить зубы повышают риск.
Защитными факторами стандарт называет ежедневную чистку зубов пастой с фтором дважды в день, регулярный профилактический уход у стоматолога и доступ к фторированной питьевой воде там, где она есть[1]. У малышей риск связан также с неправильным кормлением[6].
Читайте:
Осложнения
Нелеченый кариес может вызвать боль, инфекцию и потерю зуба[3]. Согласно стандарту МЗ, основные осложнения включают воспаление или некроз пульпы, апикальный периодонтит и острые воспалительные процессы челюстно-лицевой области, которые могут угрожать жизни[1].
Когда инфекция выходит за пределы зуба, она может привести к абсцессу, флегмоне или остеомиелиту челюсти. Обычно кариес не угрожает жизни, но распространение инфекции по клетчаточным пространствам лица и шеи способно вызвать сепсис и нарушение проходимости дыхательных путей[5]. Отек щеки при зубной инфекции в быту называют флюсом, и он требует быстрого обращения к стоматологу[3].
Читайте:
Как диагностируют кариес
Диагноз устанавливают на основании расспроса, оценки индивидуальных факторов риска, осмотра и, при необходимости, дополнительных обследований. По результатам врач определяет риск дальнейшего развития кариеса, а также степень, активность и расположение каждого поражения[1].
Осмотр
Основной метод заключается в визуально-тактильном осмотре: врач смотрит на очищенные и просушенные зубы и осторожно обследует их зондом. Он оценивает текстуру поверхности, которая показывает активность поражения, и целостность, то есть есть ли микрополость или полость[1]. Чтобы оценить состояние пульпы, проводят тест на чувствительность холодом[1].
Прикусные рентгеновские снимки
Кариес на контактных поверхностях боковых зубов часто скрыт, поэтому основным рентгенологическим методом являются внутриротовые снимки в прикусе. Их назначают, если ожидается, что они повлияют на выбор лечения: например, когда поражение пересекло эмаль, есть несколько прогрессирующих поражений или несколько факторов риска[1]. Как метод скрининга без конкретной причины рентген не используют, а для контроля прогрессирования снимки делают не чаще одного раза в год[1].
Дополнительные методы
Для выявления кариеса между зубами может помочь трансиллюминация, то есть просвечивание зуба светом, в том числе ее цифровой вариант. Лазерная флуоресценция полезна для наблюдения за начальными поражениями, но из-за ложноположительных результатов решение о лечении не принимают только на ее основании[1].
Оценка риска
Современный подход к кариесу основывается на оценке и контроле факторов риска каждого пациента. Наличие хотя бы одного из ключевых факторов, например уменьшенного слюноотделения или частого употребления сахаров, означает высокий риск, и от этого зависит план профилактики и частота контрольных визитов[1].
Лечение кариеса
Лечение выбирают в зависимости от стадии поражения по ICDAS, его активности и риска кариеса у конкретного человека. Сначала рассматривают неинвазивные методы без удаления тканей зуба, например очищение от биопленки и реминерализацию, а предпочтение отдают минимальному вмешательству: например, поврежденную пломбу лучше восстановить, чем полностью заменить[1]. Каждый пациент получает рекомендации по гигиене и питанию, потому что без изменения привычек новые поражения будут появляться снова[1].
Начальные поражения без полости
Активное белое пятно без полости лечат неинвазивно: после профессиональной чистки зубов врач наносит средства с фтором концентрацией 1–6%[1]. На гладких поверхностях для таких пятен самым эффективным по данным отдельных исследований оказался 5% лак с фторидом натрия (доказательства низкой достоверности); для начальных поражений жевательных поверхностей лучшие результаты давали герметики в сочетании с этим лаком, а между зубами инфильтрация смолой вместе с лаком[9].
Инфильтрация смолой состоит в том, что жидкий полимер заполняет поры в деминерализованной эмали контактной поверхности и останавливает ее разрушение. Стандарт МЗ рекомендует ее как дополнение к другим мерам, когда поражение не глубже границы эмали и дентина, риск высокий, а одного фтора и лучшей гигиены недостаточно[1].
Остановка кариеса без пломбы
Для остановки уже образовавшейся полости иногда применяют 38% раствор диаминфторида серебра. Нанесенный дважды в год, он оказался самым эффективным средством для остановки глубоких поражений с полостью на коронке (доказательства умеренной или высокой достоверности)[9]. Главный недостаток в том, что обработанный участок чернеет; это существенно ограничивает использование метода, и исследователи ищут способы уменьшить окрашивание[10]. Тем не менее пациенты и врачи в целом воспринимают этот метод как полезный вариант, особенно когда ему доверяют по совету специалиста[11].
Пломбирование
Восстановительное лечение, то есть пломбу, используют, когда меры для остановки начального поражения не начали вовремя или они не подействовали, когда поверхность невозможно держать чистой из-за полости, когда поражение распространилось в дентин, а также по эстетическим или функциональным причинам[1]. Врач удаляет пораженные ткани и восстанавливает форму зуба, а перед болезненными этапами проводит обезболивание: местную анестезию, седацию или, по показаниям, общую анестезию[1].
Материал зависит от расположения и типа полости. Для боковых зубов стандарт МЗ среди вариантов называет стеклоиономерный цемент, амальгаму, полимерный композит и модифицированный смолой стеклоиономер, для передних преимущественно композит или стеклоиономер[1]. В обзоре Кокрейн композитные пломбы на боковых зубах выходили из строя примерно вдвое чаще, чем амальгамные, в частности из-за более высокого риска вторичного кариеса; достоверность этих данных низкая[12].
Глубокий кариес: как сохранить пульпу
При глубоком кариесе живого постоянного зуба стандарт МЗ советует отдавать предпочтение селективному удалению пораженных тканей, когда часть размягченного дентина возле пульпы оставляют под пломбой, а не полному их удалению; также оправдано поэтапное удаление в несколько визитов[1]. В обзоре Кокрейн в постоянных зубах полное удаление чаще заканчивалось неудачей, чем поэтапное (доказательства умеренной достоверности) или селективное[13]. Цель такого подхода в том, чтобы не вскрыть пульпу и сохранить зуб живым.
Когда поражена пульпа
Если кариес вызвал воспаление пульпы или периодонтит, нужно эндодонтическое лечение. Европейское общество эндодонтии в своем руководстве рассматривает лечение глубокого кариеса с болью и без нее, со вскрытием пульпы и без, а также очистку, промывание и пломбирование корневых каналов; конечная цель всех этих методов состоит в сохранении зуба[14].
Удаление зуба
Когда кариозный процесс разрушил зуб настолько, что его невозможно восстановить, зуб удаляют[1].
Кариес корня
Поражения корня неглубокие, но размягчаются рано[5]. Согласно стандарту МЗ, начальным считают дефект глубиной до 0,5 мм, средним от 0,5 до 2 мм, а глубоким более 2 мм[1]. Чтобы остановить такие поражения, в систематическом обзоре лучше всего действовали пасты с 5000 ppm фтора по сравнению с обычными, а профессиональное нанесение диаминфторида серебра или хлоргексидинового лака раз в три месяца уменьшало появление новых поражений; однако эти выводы основаны на немногих качественных исследованиях[15].
Кариес молочных зубов
У детей поражения молочных зубов тоже начинают лечить с наименее инвазивных методов. Фторлак уменьшал прирост кариеса молочных зубов примерно на 37%[16]. Для полостей, которые не достигают глубоко, менее инвазивный подход может давать лучший результат, чем обычное пломбирование: в обзоре Кокрейн так называемая техника Холла, когда на зуб без препарирования фиксируют стандартную металлическую коронку, имела меньше неудач, хотя достоверность этих доказательств низкая[13].
Наблюдение после лечения
Результаты лечения оценивают на приеме или не позднее чем через 3–6 месяцев после него, а затем составляют план наблюдения[1]. Успешным контроль кариеса считают тогда, когда нет прогрессирующих поражений и зубы чистые[1].
Частота контрольных осмотров зависит от риска. Для взрослых обзор Кокрейн не выявил разницы по количеству пораженных поверхностей между осмотрами раз в 6 месяцев и интервалом, подобранным по индивидуальному риску (высокодостоверные данные)[17]. Что касается детей и подростков, данных об оптимальном интервале недостаточно[17].
Профилактика кариеса
Зубная паста с фтором
Достаточное поступление фтора является важным условием профилактики кариеса; ВОЗ советует чистить зубы дважды в день пастой с 1000–1500 ppm фтора[2]. Стандарт МЗ рекомендует тщательную чистку дважды в день пастой с 1350–1500 ppm не менее 2 минут вместе с очищением между зубами[1].
Обзор Кокрейн подтвердил, что паста с фтором предотвращает кариес лучше, чем без фтора. У детей и подростков паста с 1450–1500 ppm немного эффективнее, чем с 1000–1250 ppm, а более высокие концентрации преимущества не давали[18]. У маленьких детей концентрацию нужно соотносить с риском флюороза, то есть пятен на эмали растущих зубов[18]. Европейская академия детской стоматологии советует родителям наносить количество пасты в соответствии с возрастом и помогать ребенку чистить зубы или присматривать за этим как минимум до 7 лет[19].
Меньше сахара
ВОЗ рекомендует ограничивать свободные сахара до менее чем 10% суточной калорийности, что для взрослого составляет около 50 г, а снижение до 5% может дать дополнительную пользу[8]. Что касается кариеса, есть доказательства умеренного качества, что при потреблении менее 10% калорий из свободных сахаров поражений меньше; для границы 5% связь тоже нашли, но доказательства очень низкого качества[7]. На практике полезно реже перекусывать сладким и не пить сладкие напитки маленькими глотками в течение дня. Это касается и рафинированного сахара, и сладостей, которые кажутся «полезнее».
Очищение между зубами
Зубная нить или межзубные ершики вместе с чисткой зубов могут уменьшать налет и гингивит больше, чем одна щетка, а ершики, вероятно, действуют лучше нити. Впрочем, исследования были короткими, поэтому данных о влиянии на кариес между зубами не хватает[20].
Герметизация фиссур
Герметик закрывает углубления на жевательных поверхностях постоянных моляров и не дает там накапливаться налету. У детей и подростков герметики на основе смолы через 24 месяца уменьшали долю пораженных поверхностей на 11–51 процентного пункта в зависимости от исходного риска (исследования у детей 5–10 лет, доказательства умеренного качества)[21].
Профессиональное нанесение фтора
Фторлак, который наносит стоматолог, уменьшал прирост кариеса постоянных зубов у детей и подростков примерно на 43%, а молочных на 37% (доказательства умеренного качества)[16].
Жевательная резинка и ксилит
Жевательная резинка без сахара, в частности с ксилитом, уменьшает количество налета в полости рта[22]. Однако данных о том, что продукты с ксилитом предотвращают сам кариес, недостаточно: только для зубной пасты с фтором и ксилитом есть доказательства низкого качества, что она немного эффективнее пасты только с фтором[23].
Регулярные осмотры
Поскольку на ранней стадии кариес не болит, его чаще всего выявляют именно на профилактическом осмотре. Стандарт МЗ относит обращение к стоматологу только при боли к факторам риска, а регулярный профилактический уход к защитным[1].
Читайте:
Частые вопросы
Может ли кариес пройти сам?
Начальное поражение в виде белого пятна может остановиться или даже исчезнуть, если изменить привычки и использовать фтор: эмаль восстанавливается за счет минералов слюны и фтора из пасты или профессиональных средств[3][5]. Полость в зубе сама не зарастает: процесс можно остановить, но дефект останется[5].
Означает ли боль в зубе, что спасать его поздно?
Нет. Боль показывает, что кариес дошел до более глубоких слоев зуба[3], но даже при воспалении пульпы современное эндодонтическое лечение направлено на то, чтобы сохранить зуб[14]. Чем раньше человек обратится, тем меньше вмешательства понадобится.
Как часто нужно ходить к стоматологу?
Это зависит от риска кариеса. Для взрослых осмотры раз в 6 месяцев и интервал, подобранный врачом по индивидуальному риску, дали похожие результаты[17], а стандарт МЗ советует определять сроки контроля именно по риску[1].
Можно ли вылечить кариес дома?
Дома можно способствовать остановке начального поражения: чистить зубы дважды в день пастой с фтором, очищать промежутки между зубами, тщательно убирать налет и реже употреблять сладкое[1]. Полость в зубе дома не вылечить, поэтому при подозрении на кариес нужен осмотр стоматолога. Тщательный уход помогает также избежать пародонтита, который, как и кариес, начинается с налета.
Заключение
Кариес развивается, когда бактерии зубного налета превращают сахара в кислоту, и зуб теряет больше минералов, чем успевает восстановить. На ранней стадии он не болит, но именно тогда его можно остановить фтором без пломбы. Среднее поражение иногда контролируют консервативно, глубокое обычно требует пломбы, а воспаление пульпы требует лечения каналов. Лучшую защиту дает чистка зубов пастой с фтором дважды в день, ограничение свободных сахаров, герметизация фиссур у детей и регулярные осмотры с частотой, которую врач определит по вашему риску.
Источники23
- МОЗ України
- Oral health. World Health Organization.
- Tooth Decay. NIH.
- Обзор. Pitts NB. и др. Dental caries. Nat Rev Dis Primers, 2017.
- Обзор. NCBI Bookshelf
- Обзор. Selwitz RH. и др. Dental caries. Lancet, 2007.
- Обзор. Moynihan PJ. и др. Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. J Dent Res, 2014.
- Healthy diet. World Health Organization.
- Мета-анализ. Urquhart O. и др. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res, 2019.
- Обзор. Asghar M. и др. Approaches to minimize tooth staining associated with silver diamine fluoride: A systematic review. J Esthet Restor Dent, 2023.
- Обзор. Soares GH. и др. Perspectives of patients, dental professionals, and stakeholders on the use of silver diamine fluoride for the management of dental caries: A qualitative systematic review. J Dent, 2024.
- Обзор. Worthington HV. и др. Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent posterior teeth. Cochrane Database Syst Rev, 2021.
- Обзор. Schwendicke F. и др. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database Syst Rev, 2021.
- Duncan HF. и др. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J, 2023.
- Обзор. Wierichs RJ. и др. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res, 2015.
- Обзор. Marinho VC. и др. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2013.
- Обзор. Fee PA. и др. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev, 2020.
- Обзор. Walsh T. и др. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev, 2019.
- Toumba KJ. и др. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent, 2019.
- Обзор. Worthington HV. и др. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database Syst Rev, 2019.
- Обзор. Ahovuo-Saloranta A. и др. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev, 2017.
- Мета-анализ. Nasseripour M. и др. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Role of Sugar-Free Chewing Gum on Plaque Quantity in the Oral Cavity. Front Oral Health, 2022.
- Обзор. Riley P. и др. Xylitol-containing products for preventing dental caries in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, 2015.
