Карієс рідко заявляє про себе одразу. Перші зміни на зубі виглядають як непомітна матова пляма, не болять і не заважають їсти, тож людина дізнається про них хіба що на огляді у стоматолога. Біль з’являється пізніше, коли руйнування вже дійшло до глибших шарів зуба.
Водночас на ранній стадії карієс можна зупинити без бормашини. Від того, на якому етапі його помітили, залежить усе: чи вистачить зубної пасти з фтором, чи знадобиться пломба, лікування каналів або навіть видалення зуба.
Що таке карієс
Карієс зубів є хворобою, за якої тверді тканини зуба поступово втрачають мінерали. Стандарт МОЗ України описує його як динамічне багатофакторне захворювання, яке опосередковує біоплівка й модулює харчування; на нього впливають біологічні, поведінкові, психосоціальні та екологічні чинники[1]. Незалікований карієс постійних зубів ВООЗ називає найпоширенішим станом здоров’я у світі[2].
Як руйнується зуб
На поверхні зубів постійно утворюється зубний наліт, тобто біоплівка з бактерій. Коли людина їсть або п’є щось із цукром чи крохмалем, бактерії перетворюють ці вуглеводи на кислоту, і вона вимиває мінерали з емалі[3]. Слина нейтралізує кислоту та поступово повертає мінерали, тому процес іде хвилями: демінералізація змінюється ремінералізацією[4]. Карієс розвивається тоді, коли втрат стає більше, ніж відновлення: спершу на емалі з’являється біла пляма, а згодом емаль слабне й руйнується з утворенням порожнини[3].
Головним «паливом» для цієї кислоти слугують вільні цукри. За ВООЗ, карієс виникає через поєднання частого споживання вільних цукрів, недостатнього надходження фтору й поганого очищення зубів від нальоту[2].
Де виникає карієс
Карієс може вражати як коронку зуба, так і корінь, і як молочні, так і постійні зуби[4]. Найчастіше лікарі описують такі його види.
- Карієс ямок і фісур. Розвивається на жувальних поверхнях бічних зубів, де заглибини важко очистити щіткою[5].
- Карієс контактних поверхонь. Виникає між сусідніми зубами, і його часто не видно під час звичайного огляду без прикусних рентгенівських знімків[1].
- Карієс кореня. Уражає оголену поверхню кореня, коли ясна відступають, тому частіше трапляється в людей старшого віку[3].
- Вторинний карієс. Утворюється на межі наявної пломби, найчастіше через нещільне прилягання матеріалу[5].
- Ранній дитячий карієс. Уражає молочні зуби немовлят і малюків і може перебігати агресивно[6].
Стадії карієсу
У стандарті МОЗ для оцінки тяжкості використовують міжнародну систему ICDAS. Вона враховує, як виглядає уражена поверхня після очищення й просушування, та чи є порожнина[1]. Від стадії безпосередньо залежить вибір лікування.
Початкове ураження
На емалі з’являється біла або коричнева пляма, яка відрізняється від здорової емалі. Поверхня ще ціла, порожнини немає, а дентин під плямою не потемнів (ICDAS 1–2)[1]. Саме тоді ураження можна зупинити або навіть повернути назад, якщо змінити звички й застосовувати профілактичні засоби[5].
Середнє ураження
На біло-коричневій плямі з’являється мікропорожнина в емалі або крізь неушкоджену емаль просвічує потемнілий дентин (ICDAS 3–4). За стандартом МОЗ, саме ця стадія найскладніша для рішення, чи можна обійтися без пломби: лікар зважає на глибину ураження на рентгенівському знімку, його активність і ризик карієсу в пацієнта[1].
Глибоке ураження
У дентині вже є видима каріозна порожнина серед зміненої емалі (ICDAS 5–6)[1]. Порожнина сама не зникає: ураження ще можна зупинити, але дефект залишиться[5]. Такі зуби, як правило, потребують оперативного лікування[1].
Ураження пульпи
Якщо карієс не лікувати, процес доходить до пульпи, тобто тканини з нервами й судинами всередині зуба. Найчастіші ускладнення на цьому етапі охоплюють запалення або загибель пульпи та апікальний періодонтит, тобто запалення тканин навколо верхівки кореня[1].
Активний і неактивний карієс
Крім глибини, лікар оцінює активність ураження. Ймовірно активне ураження має білувату чи жовтувату матову емаль, шорстку при обережному зондуванні, і зазвичай розташоване там, де накопичується наліт. Неактивне виглядає білим, коричневим або чорним, а емаль на ньому блискуча, тверда й гладка[1]. Неактивні початкові ураження контролюють на наступних візитах, щоб вчасно помітити зміни[1].
Симптоми карієсу
На ранній стадії карієс зазвичай не має жодних симптомів[3]. Перші зміни можна помітити хіба що як матову білу пляму на емалі.
Коли руйнування поглиблюється, з’являються:
- Зубний біль. Він виникає, коли карієс дійшов до глибших шарів зуба[3].
- Чутливість до солодкого, гарячого чи холодного. Короткий біль у відповідь на ці подразники типовий для карієсу, що просувається[3], хоча чутливість зубів має й інші причини.
- Видимі зміни. Після білої плями поверхня емалі стає шорсткою, а згодом з’являються мікропорожнини й порожнина[5].
Якщо зуб інфікується, може утворитися абсцес, тобто гнійник. Він спричиняє біль, набряк обличчя й підвищення температури[3].
Не кожна пляма на зубі означає карієс. Дефекти розвитку емалі, зокрема флюороз, стирання зубів і зовнішні пігментації за класифікацією ICDAS вважають здоровими щодо карієсу[1], а для розрізнення потрібен огляд стоматолога[5].
Причини та фактори ризику
Чому виникає карієс
Карієс виникає через зсув у складі мікробної біоплівки на зубах у бік видів, що виробляють кислоту[5]. Їжею для цих бактерій слугують вуглеводи, що бродять, передусім цукри. У систематичному огляді, підготовленому для ВООЗ, 42 із 50 досліджень у дітей і 5 із 5 у дорослих виявили зв’язок між кількістю цукрів і карієсом[7].
Важать кількість солодкого, частота і тривалість його споживання: стандарт МОЗ радить мінімізувати всі три показники[1]. До вільних цукрів ВООЗ відносить як цукор, доданий у їжу й напої, так і цукри меду, сиропів, фруктових соків і концентратів[8].
Хто має вищий ризик
Стандарт МОЗ виокремлює соціальні, медичні та поведінкові фактори ризику карієсу[1].
- Зменшене слиновиділення. Сухість у роті через ліки, хвороби або опромінення голови й шиї належить до факторів, що завжди означають високий ризик.
- Часті вільні цукри. Ризик підвищує велика кількість або частота солодких страв і напоїв, зокрема фруктових соків і смузі.
- Нещодавній або активний карієс. Нові ураження з’являються частіше в тих, у кого вже є активне ураження.
- Погана гігієна. Щільний наліт і ділянки, де він затримується, створюють умови для руйнування емалі.
- Візити до стоматолога лише при болю. Звернення тільки тоді, коли вже болить, стандарт також відносить до факторів ризику.
- Низький соціально-економічний рівень. Карієс частіше трапляється там, де менше ресурсів на профілактику й лікування.
- Старший вік. Оголені поверхні коренів і знижена здатність самостійно чистити зуби підвищують ризик.
Захисними факторами стандарт називає щоденне чищення зубів пастою з фтором двічі на день, регулярний профілактичний догляд у стоматолога та доступ до фторованої питної води там, де вона є[1]. У малюків ризик пов’язаний також із неправильним годуванням[6].
Читайте:
Ускладнення
Незалікований карієс може спричинити біль, інфекцію й втрату зуба[3]. За стандартом МОЗ, основні ускладнення охоплюють запалення або некроз пульпи, апікальний періодонтит і гострі запальні процеси щелепно-лицевої ділянки, які можуть загрожувати життю[1].
Коли інфекція виходить за межі зуба, вона може призвести до абсцесу, флегмони чи остеомієліту щелепи. Зазвичай карієс не загрожує життю, але поширення інфекції клітковинними просторами обличчя й шиї здатне спричинити сепсис і порушення прохідності дихальних шляхів[5]. Набряк щоки при зубній інфекції в побуті називають флюсом, і він потребує швидкого звернення до стоматолога[3].
Читайте:
Як діагностують карієс
Діагноз встановлюють на підставі розпитування, оцінки індивідуальних факторів ризику, огляду та, за потреби, додаткових обстежень. За результатами лікар визначає ризик подальшого розвитку карієсу, а також ступінь, активність і розташування кожного ураження[1].
Огляд
Основний метод полягає у візуально-тактильному огляді: лікар дивиться на очищені й просушені зуби та обережно обстежує їх зондом. Він оцінює текстуру поверхні, яка показує активність ураження, і цілісність, тобто чи є мікропорожнина чи порожнина[1]. Щоб оцінити стан пульпи, проводять тест на чутливість холодом[1].
Прикусні рентгенівські знімки
Карієс на контактних поверхнях бічних зубів часто прихований, тому основним рентгенологічним методом є внутрішньоротові знімки в прикусі. Їх призначають, якщо очікується, що вони вплинуть на вибір лікування: наприклад, коли ураження перетнуло емаль, є кілька прогресуючих уражень або кілька факторів ризику[1]. Як метод скринінгу без конкретної причини рентген не використовують, а для контролю прогресування знімки роблять не частіше ніж раз на рік[1].
Додаткові методи
Для виявлення карієсу між зубами може допомогти трансилюмінація, тобто просвічування зуба світлом, зокрема її цифровий варіант. Лазерна флуоресценція корисна для спостереження за початковими ураженнями, але через хибнопозитивні результати рішення про лікування не ухвалюють лише на її підставі[1].
Оцінка ризику
Сучасний підхід до карієсу ґрунтується на оцінці та контролі факторів ризику кожного пацієнта. Наявність хоча б одного з ключових факторів, наприклад зменшеного слиновиділення чи частого вживання цукрів, означає високий ризик, і від цього залежить план профілактики й частота контрольних візитів[1].
Лікування карієсу
Лікування обирають залежно від стадії ураження за ICDAS, його активності та ризику карієсу в конкретної людини. Спершу розглядають неінвазивні методи без видалення тканин зуба, як-от очищення від біоплівки та ремінералізацію, а перевагу надають мінімальному втручанню: наприклад, пошкоджену пломбу краще відновити, ніж повністю замінити[1]. Кожен пацієнт отримує рекомендації щодо гігієни й харчування, бо без змін у звичках нові ураження з’являтимуться знову[1].
Початкові ураження без порожнини
Активну білу пляму без порожнини лікують неінвазивно: після професійного очищення зубів лікар наносить засоби з фтором концентрацією 1–6%[1]. На гладких поверхнях для таких плям найефективнішим за даними окремих досліджень виявився 5% лак із фторидом натрію (докази низької достовірності); для початкових уражень жувальних поверхонь найкращі результати давали герметики в поєднанні з цим лаком, а між зубами інфільтрація смолою разом із лаком[9].
Інфільтрація смолою полягає в тому, що рідкий полімер заповнює пори в демінералізованій емалі контактної поверхні й зупиняє її руйнування. Стандарт МОЗ рекомендує її як доповнення до інших заходів, коли ураження не глибше межі емалі й дентину, ризик високий, а одного фтору й кращої гігієни недостатньо[1].
Зупинка карієсу без пломби
Для зупинки вже утвореної порожнини іноді застосовують 38% розчин діамінофториду срібла. Нанесений двічі на рік, він виявився найефективнішим засобом для зупинки глибоких уражень з порожниною на коронці (докази помірної або високої достовірності)[9]. Головний недолік полягає в тому, що оброблена ділянка чорніє; це суттєво обмежує використання методу, і дослідники шукають способи зменшити забарвлення[10]. Проте пацієнти й лікарі загалом сприймають цей метод як корисний варіант, особливо коли йому довіряють за порадою фахівця[11].
Пломбування
Відновлювальне лікування, тобто пломбу, використовують, коли заходи для зупинки початкового ураження не почали вчасно або вони не подіяли, коли поверхню неможливо тримати чистою через порожнину, коли ураження поширилося в дентин, а також з естетичних чи функціональних причин[1]. Лікар видаляє уражені тканини й відновлює форму зуба, а перед болючими етапами проводить знеболення: місцеву анестезію, седацію або, за показаннями, загальну анестезію[1].
Матеріал залежить від розташування й типу порожнини. Для бічних зубів стандарт МОЗ серед варіантів називає склоіономерний цемент, амальгаму, полімерний композит і модифікований смолою склоіономер, для передніх переважно композит або склоіономер[1]. В огляді Кокрейн композитні пломби на бічних зубах виходили з ладу приблизно вдвічі частіше, ніж амальгамні, зокрема через вищий ризик вторинного карієсу; достовірність цих даних низька[12].
Глибокий карієс: як зберегти пульпу
При глибокому карієсі живого постійного зуба стандарт МОЗ радить надавати перевагу селективному видаленню уражених тканин, коли частину розм’якшеного дентину біля пульпи залишають під пломбою, а не повному їх видаленню; також виправдане покрокове видалення в кілька візитів[1]. В огляді Кокрейн у постійних зубах повне видалення частіше закінчувалося невдачею, ніж покрокове (докази помірної достовірності) або селективне[13]. Мета такого підходу полягає в тому, щоб не відкрити пульпу й зберегти зуб живим.
Коли уражена пульпа
Якщо карієс спричинив запалення пульпи або періодонтит, потрібне ендодонтичне лікування. Європейське товариство ендодонтії у своїй настанові розглядає лікування глибокого карієсу з болем і без нього, з відкриттям пульпи і без, а також очищення, промивання й пломбування кореневих каналів; кінцева мета всіх цих методів полягає в збереженні зуба[14].
Видалення зуба
Коли каріозний процес зруйнував зуб настільки, що його неможливо відновити, зуб видаляють[1].
Карієс кореня
Ураження кореня неглибокі, але розм’якшуються рано[5]. За стандартом МОЗ, початковим вважають дефект глибиною до 0,5 мм, середнім від 0,5 до 2 мм, а глибоким понад 2 мм[1]. Щоб зупинити такі ураження, у систематичному огляді найкраще діяли пасти з 5000 ppm фтору порівняно зі звичайними, а професійне нанесення діамінофториду срібла чи хлоргексидинового лаку раз на три місяці зменшувало появу нових уражень; однак ці висновки ґрунтуються на небагатьох якісних дослідженнях[15].
Карієс молочних зубів
У дітей ураження молочних зубів теж починають лікувати з найменш інвазивних методів. Фторлак зменшував приріст карієсу молочних зубів приблизно на 37%[16]. Для порожнин, що не сягають глибоко, менш інвазивний підхід може давати кращий результат, ніж звичайне пломбування: в огляді Кокрейн так звана техніка Голла, коли на зуб без препарування фіксують стандартну металеву коронку, мала менше невдач, хоча достовірність цих доказів низька[13].
Спостереження після лікування
Результати лікування оцінюють на прийомі або не пізніше ніж через 3–6 місяців після нього, а далі складають план спостереження[1]. Успішним контроль карієсу вважають тоді, коли немає уражень, що прогресують, і зуби чисті[1].
Частота контрольних оглядів залежить від ризику. Для дорослих огляд Кокрейн не виявив різниці за кількістю уражених поверхонь між оглядами раз на 6 місяців і інтервалом, підібраним за індивідуальним ризиком (високодостовірні дані)[17]. Щодо дітей і підлітків, даних про оптимальний інтервал недостатньо[17].
Профілактика карієсу
Зубна паста з фтором
Достатнє надходження фтору є важливою умовою профілактики карієсу; ВООЗ радить чистити зуби двічі на день пастою з 1000–1500 ppm фтору[2]. Стандарт МОЗ рекомендує ретельне чищення двічі на день пастою з 1350–1500 ppm щонайменше 2 хвилини разом з очищенням між зубами[1].
Огляд Кокрейн підтвердив, що паста з фтором запобігає карієсу краще, ніж без фтору. У дітей і підлітків паста з 1450–1500 ppm трохи ефективніша, ніж із 1000–1250 ppm, а вищі концентрації переваги не давали[18]. У маленьких дітей концентрацію треба зважувати з ризиком флюорозу, тобто плям на емалі зубів, що ростуть[18]. Європейська академія дитячої стоматології радить батькам наносити кількість пасти відповідно до віку та допомагати дитині чистити зуби або наглядати за цим щонайменше до 7 років[19].
Менше цукру
ВООЗ рекомендує обмежувати вільні цукри до менш ніж 10% добової калорійності, що для дорослого становить близько 50 г, а зниження до 5% може дати додаткову користь[8]. Щодо карієсу, є докази помірної якості, що при споживанні менш ніж 10% калорій з вільних цукрів уражень менше; для межі 5% зв’язок теж знайшли, але докази дуже низької якості[7]. На практиці корисно рідше перекушувати солодким і не пити солодкі напої маленькими ковтками протягом дня. Це стосується і рафінованого цукру, і солодощів, які здаються «кориснішими».
Очищення між зубами
Зубна нитка або міжзубні йоржики разом із чищенням зубів можуть зменшувати наліт і гінгівіт більше, ніж одна щітка, а йоржики, ймовірно, діють краще за нитку. Втім, дослідження були короткими, тож про вплив на карієс між зубами даних бракує[20].
Герметизація фісур
Герметик закриває заглибини на жувальних поверхнях постійних молярів і не дає там накопичуватися нальоту. У дітей і підлітків герметики на основі смоли через 24 місяці зменшували частку уражених поверхонь на 11–51 відсоткового пункту залежно від вихідного ризику (дослідження в дітей 5–10 років, докази помірної якості)[21].
Професійне нанесення фтору
Фторлак, який наносить стоматолог, зменшував приріст карієсу постійних зубів у дітей і підлітків приблизно на 43%, а молочних на 37% (докази помірної якості)[16].
Жувальна гумка і ксиліт
Жувальна гумка без цукру, зокрема з ксилітом, зменшує кількість нальоту в ротовій порожнині[22]. Проте даних про те, що продукти з ксилітом запобігають самому карієсу, недостатньо: лише для зубної пасти з фтором і ксилітом є докази низької якості, що вона трохи ефективніша за пасту лише з фтором[23].
Регулярні огляди
Оскільки на ранній стадії карієс не болить, його найчастіше виявляють саме на профілактичному огляді. Стандарт МОЗ відносить звернення до стоматолога лише при болю до факторів ризику, а регулярний профілактичний догляд до захисних[1].
Читайте:
Часті запитання
Чи може карієс минути сам?
Початкове ураження у вигляді білої плями може зупинитися або навіть зникнути, якщо змінити звички й використовувати фтор: емаль відновлюється за рахунок мінералів слини та фтору з пасти чи професійних засобів[3][5]. Порожнина в зубі сама не заростає: процес можна зупинити, але дефект залишиться[5].
Чи означає біль у зубі, що рятувати його пізно?
Ні. Біль показує, що карієс дійшов до глибших шарів зуба[3], але навіть при запаленні пульпи сучасне ендодонтичне лікування спрямоване на те, щоб зберегти зуб[14]. Що раніше людина звернеться, то менше втручання знадобиться.
Як часто треба ходити до стоматолога?
Це залежить від ризику карієсу. Для дорослих огляди раз на 6 місяців і інтервал, підібраний лікарем за індивідуальним ризиком, дали подібні результати[17], а стандарт МОЗ радить визначати терміни контролю саме за ризиком[1].
Чи можна вилікувати карієс удома?
Удома можна сприяти зупинці початкового ураження: чистити зуби двічі на день пастою з фтором, очищати проміжки між зубами, ретельно прибирати наліт і рідше вживати солодке[1]. Порожнину в зубі вдома не вилікувати, тому при підозрі на карієс потрібен огляд стоматолога. Ретельний догляд допомагає також уникнути пародонтиту, який, як і карієс, починається з нальоту.
Підсумок
Карієс розвивається, коли бактерії зубного нальоту перетворюють цукри на кислоту, і зуб втрачає більше мінералів, ніж встигає відновити. На ранній стадії він не болить, але саме тоді його можна зупинити фтором без пломби. Середнє ураження іноді контролюють консервативно, глибоке зазвичай потребує пломби, а запалення пульпи вимагає лікування каналів. Найкращий захист дає чищення зубів пастою з фтором двічі на день, обмеження вільних цукрів, герметизація фісур у дітей і регулярні огляди з частотою, яку лікар визначить за вашим ризиком.
Джерела23
- МОЗ України
- Oral health. World Health Organization.
- Tooth Decay. NIH.
- Огляд. Pitts NB. та ін. Dental caries. Nat Rev Dis Primers, 2017.
- Огляд. NCBI Bookshelf
- Огляд. Selwitz RH. та ін. Dental caries. Lancet, 2007.
- Огляд. Moynihan PJ. та ін. Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. J Dent Res, 2014.
- Healthy diet. World Health Organization.
- Мета-аналіз. Urquhart O. та ін. Nonrestorative Treatments for Caries: Systematic Review and Network Meta-analysis. J Dent Res, 2019.
- Огляд. Asghar M. та ін. Approaches to minimize tooth staining associated with silver diamine fluoride: A systematic review. J Esthet Restor Dent, 2023.
- Огляд. Soares GH. та ін. Perspectives of patients, dental professionals, and stakeholders on the use of silver diamine fluoride for the management of dental caries: A qualitative systematic review. J Dent, 2024.
- Огляд. Worthington HV. та ін. Direct composite resin fillings versus amalgam fillings for permanent posterior teeth. Cochrane Database Syst Rev, 2021.
- Огляд. Schwendicke F. та ін. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database Syst Rev, 2021.
- Duncan HF. та ін. Treatment of pulpal and apical disease: The European Society of Endodontology (ESE) S3-level clinical practice guideline. Int Endod J, 2023.
- Огляд. Wierichs RJ. та ін. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res, 2015.
- Огляд. Marinho VC. та ін. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2013.
- Огляд. Fee PA. та ін. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev, 2020.
- Огляд. Walsh T. та ін. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev, 2019.
- Toumba KJ. та ін. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent, 2019.
- Огляд. Worthington HV. та ін. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database Syst Rev, 2019.
- Огляд. Ahovuo-Saloranta A. та ін. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev, 2017.
- Мета-аналіз. Nasseripour M. та ін. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Role of Sugar-Free Chewing Gum on Plaque Quantity in the Oral Cavity. Front Oral Health, 2022.
- Огляд. Riley P. та ін. Xylitol-containing products for preventing dental caries in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, 2015.
