Пародонтит: что это и чем грозит

Зуб может не иметь ни одной пломбы или пятна кариеса и все равно расшататься и выпасть. Так обычно действует тяжелый пародонтит, и по оценке глобального исследования бремени болезней им страдают около 11% людей в мире^[1]. Бактерии живут во рту всегда, но когда гигиены не хватает, они скапливаются под краем десен и запускают воспаление тканей, которые удерживают зуб. Болезнь годами развивается без боли и постепенно разрушает десны, связки и кость. Кариес видно в зеркале, а здесь все происходит глубже, поэтому многие узнают о пародонтите, только когда зубы начинают шататься или их уже не удается сохранить.

Читайте:

Заболевания десен: причины, симптомы и лечение

Заболевания десен: как воспаление переходит от гингивита к пародонтиту, почему десны кровоточат, у кого риск ...

Что происходит при пародонтите

Пародонтит — хроническое воспаление пародонта, то есть комплекса тканей, которые держат зуб: десен, периодонта (связок, удерживающих корень в костной лунке) и кости челюсти^[2]. В быту его часто называют «пародонтозом», хотя настоящий пародонтоз является отдельной, значительно более редкой болезнью без воспаления. Обычно пародонтиту предшествует гингивит, воспаление самих десен, которое еще полностью обратимо^[3]. В местах, где налет не счищается регулярно, бактерии скапливаются и постепенно проникают под край десен. Организм отвечает воспалением: сосуды расширяются, ткани становятся рыхлыми. Уничтожить бактериальную пленку иммунный ответ не может, поэтому воспаление затягивается и начинает повреждать собственные структуры: связки и кость, которая служит опорой зуба.

Чем глубже бактерии проникают в десны, тем хуже их достает щетка. Воспаление спускается вдоль корня, и между зубом и деснами образуются пародонтальные карманы: щели, где скапливаются новый налет, остатки пищи и бактерии. Со временем такие карманы углубляются и заполняются все большим количеством налета и зубного камня^[3].

Дальше костная ткань вокруг корня рассасывается (стоматологи называют это резорбцией). Сначала поражены только мягкие ткани, затем потерю кости уже видно на рентгеновском снимке^[2]. Зуб теряет опору, начинает шататься или смещаться в сторону. Все это происходит без заметного кариеса и часто без боли, поэтому пародонтит нередко выявляют слишком поздно.

Как распознать пародонтит

Вначале пародонтит почти не дает о себе знать: острой боли, как при кариесе, нет, и ничто не заставляет срочно бежать к стоматологу. Воспаление при этом уже разрушает ткани вокруг зуба, и некоторые признаки все же появляются. Их легко списать на мелочи, хотя они должны насторожить:

• неприятный запах изо рта, который не проходит после чистки зубов^[4]
• кровоточивость десен во время чистки или при употреблении твердой пищи: в быту говорят «десны кровят», а заметно это по розовой щетке или следам крови на яблоке^[4]
• ярко-красные, темно-красные или фиолетовые десны; цвет здоровых десен у разных людей бывает от светло-розового до темно-розового и коричневатого, поэтому насторожить должна смена привычного оттенка^[3]
• заметный отек или болезненность десен при прикосновении
• оголение шеек зубов, когда десны «отступают» и зубы кажутся длиннее; оголенные корни часто дают повышенную чувствительность зубов
• подвижность отдельных зубов («зубы шатаются»), изменение их положения в ряду или новые промежутки между зубами в виде темных треугольников^[3]
• дискомфорт или боль при жевании
• гной у края десен или между зубами
• изменения прикуса или ощущение, что зубы «не так смыкаются».

Если игнорировать даже один из этих симптомов, все может закончиться потерей зубов. Выявленный рано пародонтит лечить проще, и вмешательство тогда менее травматично^[5].

Почему возникает пародонтит

Главная причина пародонтита — длительное накопление зубного налета, липкой пленки из бактерий. Если ее не счищать, она твердеет под краем десен и превращается в зубной камень, который щеткой уже не убрать, только профессиональной чисткой^[3]. Камень удерживает бактерии у десен и под ними, поэтому воспаление постепенно охватывает все более глубокие ткани.

Гигиена решает многое, но не все. Некоторые факторы повышают риск пародонтита даже у тех, кто чистит зубы дважды в день. Болезнь из-за них возникает не обязательно, но вероятность заметно растет.

К таким факторам относятся:

• Курение и вейпинг: табак является самым весомым фактором риска болезней десен^[6]. Он ухудшает кровоснабжение десен и ослабляет иммунный ответ, а кровоточивость у курильщиков слабее, поэтому воспаление дольше остается незамеченным. У курильщиков риск пародонтита примерно на 80% выше, чем у тех, кто бросил^[7]. Об электронных сигаретах данных меньше, но в систематическом обзоре результаты лечения десен у людей, которые вейпят, были хуже, чем у некурящих, и близки к результатам курильщиков^[8].
• Семейная история заболевания: если пародонтит был у родителей, бабушек или дедушек, риск выше из-за наследственной склонности к более сильной воспалительной реакции на налет^[5].
• Сахарный диабет и артериальная гипертензия: обе болезни влияют на сосуды и регуляцию воспаления. С диабетом связь двусторонняя: высокая глюкоза ослабляет сопротивляемость десен инфекции, а пародонтит ухудшает обмен глюкозы^[9]. В метаанализе 40 исследований у людей с умеренным и тяжелым пародонтитом гипертензия встречалась чаще, а систолическое давление было в среднем на 4,5 мм рт. ст. выше; снижает ли давление лечение десен, пока не выяснено^[10].
• Нерегулярные визиты к стоматологу: профессиональная чистка вовремя убирает камень, а осмотр выявляет первые изменения^[3]. Без них проблема остается незамеченной.
• Гормональные изменения: во время беременности и менопаузы десны становятся чувствительнее к раздражению и легче воспаляются^[3].
• Другие болезни, лекарства и питание: риск повышают болезнь Крона, ревматоидный артрит, состояния со сниженным иммунитетом, лекарства, вызывающие сухость во рту, ожирение и нехватка витамина C^[3].

Когда сочетаются несколько факторов, например курение и наследственная склонность, болезнь может прогрессировать стремительно даже при неплохом уходе. Международная классификация пародонтита прямо учитывает курение и диабет как признаки риска более быстрого течения^[11]. Людям с такими факторами профилактика и регулярные осмотры нужны особенно.

К чему может привести запущенный процесс

Без лечения процесс только углубляется: если не вмешиваться, воспаление проникает все глубже, и обычная чистка зубов или полоскание уже не останавливает процесс. Поражение охватывает связки, костную ткань и десны. Зуб теряет опору, начинает шататься и может выпасть без боли и без кариеса, просто из-за медленной потери прикрепления.

Хроническое воспаление десен затрагивает и остальной организм. Бактерии из глубоких карманов могут попадать в кровоток^[3], а с пародонтитом статистически связано немало общих болезней. Для большинства из них пока не доказано, что причина именно в деснах.

К возможным осложнениям пародонтита относятся:

• потеря одного или нескольких зубов из-за разрушения связочного аппарата и кости; пародонтит отвечает за значительную долю случаев полной потери зубов^[2]
• пародонтальные абсцессы, то есть гнойники у корня зуба^[4]
• нарушение прикуса из-за смещения зубов, потерявших опору^[5]
• худший контроль сахара при диабете: лечение пародонтита у людей с диабетом 2 типа снижает гликированный гемоглобин в среднем на 0,43% через 3–4 месяца^[12]
• связь с ревматоидным артритом: по обзору метаанализов, лечение десен у людей с ревматоидным артритом уменьшает активность артрита и маркеры воспаления в крови уже через несколько месяцев^[13]
• связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфаркт, инсульт): Американская кардиологическая ассоциация признает связь, но не причинность, и доказательств, что лечение десен предотвращает инфаркт или инсульт, нет^[14]
• преждевременные роды и низкая масса тела новорожденных: у беременных с пародонтитом шанс преждевременных родов примерно вдвое выше^[15], однако лечение десен во время беременности, по обзору систематических обзоров, этот риск не снижает^[16]
• связь с деменцией, в частности болезнью Альцгеймера: в метаанализе когортных исследований тяжелый пародонтит ассоциировался с риском деменции или легких когнитивных нарушений, более высоким на 16%^[17], но препарат против ферментов одной из главных бактерий пародонтита в клиническом испытании при болезни Альцгеймера не помог^[18]
• возможная связь с отдельными видами рака: в большом обзоре метаанализов пародонтит статистически связан с общим риском рака, раком рта и мочеполовых органов, но качество доказательств низкое и причинная связь не доказана^[19].

Это не означает, что любое из этих состояний обязательно возникнет. Постоянный источник хронического воспаления остается фактором риска, который лучше устранить, чем ждать последствий.

Коротко: зубы пародонтит разрушает наверняка, а связи с сердцем, беременностью, деменцией и раком пока в основном статистические. Убедительнее всего доказано другое: лечение десен улучшает сахар крови при диабете и уменьшает активность ревматоидного артрита.

Как диагностируют пародонтит

На ранних этапах пародонтит не всегда виден невооруженным глазом, а симптомы бывают неочевидными. Поэтому диагноз ставят после тщательного обследования, которое показывает глубину поражения и потерю костной ткани.

Обследование начинается с разговора. Врач выясняет, есть ли симптомы, как давно они появились, кровоточат ли десны и шатаются ли зубы. Также учитывает факторы риска: курение, диабет, наследственность. Затем осматривает полость рта и оценивает состояние десен, налет, отек и рецессию десен.

Чтобы уточнить диагноз, стоматолог использует инструменты, которые показывают глубину поражения и степень потери опоры зубов:

• Пародонтальный зонд: тонкий инструмент с миллиметровыми отметками, которым измеряют глубину пародонтальных карманов. В здоровом рту она обычно составляет 1–3 мм, более глубокие карманы указывают на болезнь десен^[6]. Врач также проверяет, кровоточат ли десны при зондировании.
• Рентгенография: показывает, сколько костной ткани потеряно вокруг корня каждого зуба. Потеря кости на снимке вместе с потерей прикрепления десны является главными признаками пародонтита^[2].

По результатам обследования врач определяет, локализованное воспаление или генерализованное, сколько зубов поражено и насколько глубоко. По международной классификации 2017 года пародонтит описывают стадией от I до IV (тяжесть поражения и сложность лечения) и степенью A, B или C, то есть скоростью прогрессирования^[11]. От этого зависят выбор лечения и прогноз.

Методы лечения пародонтита

Тактика зависит от стадии, глубины поражения тканей и общего состояния пациента. При легком пародонтите достаточно нехирургического вмешательства, при более глубоких поражениях нужны более сложные процедуры. Европейская федерация пародонтологии советует двигаться шаг за шагом: гигиена и контроль факторов риска, чистка под деснами, при необходимости хирургия и обязательно поддерживающая терапия^[2].

Когда хватает нехирургического лечения

На ранних стадиях пародонтита можно обойтись без операций. Основная задача на этом этапе — уменьшить количество бактерий и остановить воспаление.

Методы, которые применяют при легком течении:

• Профессиональная чистка: закрытый кюретаж, или скейлинг и сглаживание корней, то есть глубокая чистка под деснами специальными инструментами. Врач удаляет камень и биопленку и выравнивает поверхность корней^[5].
• Местные или системные антибиотики: в некоторых случаях врач вводит в карманы гель с антибактериальным средством или назначает таблетки. Европейские рекомендации не советуют давать антибиотики внутрь всем подряд из-за побочных эффектов и устойчивости бактерий; их рассматривают для отдельных групп, например при генерализованном пародонтите III стадии у молодых взрослых^[2].
• Обучение гигиене: пациенту объясняют, как правильно чистить зубы, подобрать щетку и пасту, пользоваться нитью, ирригатором или межзубными ершиками. Именно межзубные ершики европейские рекомендации называют первым выбором при воспалении десен^[2]. Без ежедневного ухода никакая другая терапия не удержит результат.

Когда нужно хирургическое вмешательство

Если карманы глубокие, а костная ткань уже потеряна, без операции не обойтись. Хирургу нужно добраться до пораженных участков, очистить их и по возможности восстановить утраченный объем тканей.

К хирургическим методам относятся:

• Открытый кюретаж (лоскутная операция): врач делает разрез, отслаивает десну, чтобы добраться до корней, удаляет отложения, при необходимости сглаживает поверхность кости, чтобы уменьшить карманы, и фиксирует десну швами^[5].
• Костная пластика: в участки потери кости вносят собственную кость пациента, донорский или искусственный материал, который стимулирует восстановление костной ткани.
• Направленная регенерация тканей: между костью и десной устанавливают специальную мембрану, которая не дает мягким тканям заполнить дефект и помогает восстановиться кости.
• Десневая пластика (пересадка десны): выполняют при рецессии, когда десны значительно отступили. Берут участок ткани с неба или используют биоматериал, чтобы закрыть оголенные корни.
• Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP): концентрат из собственной крови пациента вносят в рану во время операции, чтобы поддержать заживление костной и мягкой ткани^[5]. Доказательства пока скромные: в метаанализе 23 рандомизированных исследований похожий концентрат, фибрин, обогащенный тромбоцитами, добавлял к лоскутной операции около 1 мм уменьшения глубины карманов, но достоверность данных от очень низкой до умеренной^[20].

Кто занимается лечением

Легкий пародонтит лечит врач-стоматолог. Если поражено много зубов, есть потеря костной ткани или нужна операция, пациента направляют к врачу-пародонтологу^[4]. Этот специалист занимается именно болезнями десен и тканей, удерживающих зубы: в сложных случаях он определяет нужные методы и контролирует все лечение.

Каков прогноз и длительность лечения

Результат зависит от того, насколько рано выявили пародонтит и как быстро он прогрессирует^[5]. На ранней стадии прогноз благоприятный: после глубокой чистки воспаление стихает, десны частично восстанавливаются, а зубы остаются стабильными. По европейским рекомендациям лечение считают успешным, когда не осталось карманов глубже 4 мм, которые кровоточат при зондировании, и ни одного кармана от 6 мм^[2]. Постоянный контроль и тщательная гигиена нужны и тогда.

При умеренном или тяжелом течении процесс обратим лишь частично. Прогрессирование можно остановить, но утраченную кость даже после чистки и операции полностью уже не восстановить. Лечение стабилизирует состояние и сохраняет имеющиеся зубы, а утраченные можно заменить имплантатами или мостовидными протезами^[5]. Если же лечение откладывать, к потере зубов добавляется необходимость в сложном протезировании.

Длительность лечения индивидуальна. Чистку под деснами проводят либо за несколько визитов, участок за участком, либо за одну-две длительные сессии в течение суток: оба подхода дают схожий результат^[2]. После заживления десен врач повторно измеряет карманы и решает, нужна ли хирургия. Если да, к лечению добавляются подготовка, операция и заживление, а это может занять несколько месяцев. После основного лечения пациент остается под наблюдением: визиты поддерживающей терапии назначают каждые 3–12 месяцев в зависимости от риска^[2].

Коротко: пародонтит не вылечивают раз и навсегда, его держат под контролем. Глубокая чистка останавливает воспаление, а ежедневная очистка между зубами и регулярные визиты не дают ему вернуться.

Можно ли вылечить навсегда?

Пародонтит — хроническая болезнь, которая не исчезает полностью даже после успешного лечения. Вылечить его в привычном смысле нельзя, хотя вполне возможно взять под контроль; без должного ухода он способен вернуться^[5]. Если воспаление стабилизировано, инфекция удалена, а гигиена на должном уровне, болезнь не прогрессирует, и зубы остаются стабильными годами.

Контроль пародонтита длится всю жизнь. После основного лечения придется регулярно проходить профессиональную чистку, дома чистить зубы по усовершенствованной технике и избегать факторов, провоцирующих рецидив. Европейские рекомендации подчеркивают: именно регулярность поддерживающей терапии решает, держится ли результат годами^[2].

Миф: с возрастом зубы выпадают сами собой, и с этим ничего не поделаешь. На самом деле: главная причина потери зубов у взрослых — пародонтит^[5], а в большинстве случаев его можно предупредить и успешно лечить^[2]. Стабильная ремиссия позволяет сохранить собственные зубы и избежать операций в будущем.

Что делать для профилактики

Болезнь развивается постепенно, и остановить ее легче всего в самом начале. Для этого нужны ежедневная гигиена полости рта и регулярные визиты к стоматологу. Особенно это касается людей с наследственной склонностью, сахарным диабетом или вредными привычками.

Чтобы снизить риск пародонтита, стоит соблюдать такие правила:

• Чистка зубов дважды в день: пастой с фтором примерно по 2 минуты, обязательно перед сном; после чистки лишнюю пасту выплевывают, а рот водой не полощут, чтобы не смыть фтор^[21].
• Ежедневная очистка межзубных промежутков: зубная нить или межзубные ершики убирают налет и остатки пищи там, куда не достает обычная щетка^[4]; ирригатор может быть дополнением.
• Регулярная профессиональная гигиена: обычно каждые 6–12 месяцев, а курильщикам, людям с сухостью во рту или тем, кто принимает определенные лекарства, чаще^[3]. После лечения пародонтита интервал определяет стоматолог.
• Отказ от курения: табак замедляет заживление десен и делает лечение болезней десен менее успешным^[6].
• Контроль сопутствующих заболеваний: особенно важно стабилизировать уровень глюкозы при сахарном диабете и давление при гипертензии; людям с диабетом 2 типа и беременным регулярные осмотры у стоматолога особенно нужны^[4].

Профилактика не сложна, но требует регулярности. Эти простые шаги позволяют годами сохранять десны здоровыми и избежать сложного и длительного лечения.

Когда обязательно обратиться к врачу

Часто люди идут к стоматологу, только когда зуб болит или уже шатается. При пародонтите это поздно: болезнь редко вызывает резкую боль и долго развивается незаметно. Поэтому стоит знать, при каких признаках не следует ждать.

Обратиться к врачу нужно в любом из таких случаев:

• десны кровоточат во время чистки или даже без видимой причины
• появился постоянный неприятный запах изо рта, который не проходит после гигиенических процедур
• десны изменили цвет: стали красными, синюшными или блестящими
• есть отек, боль при жевании или надавливании
• зубы стали подвижными или изменили положение в зубном ряду
• видно, что десны «отходят» от зуба и оголяют корень
• у края десен появился гной.

Записаться срочно стоит, если десны сильно болят и отекли, зубы шатаются или выпадают, а также если во рту появились язвы, красные пятна или уплотнения: такие изменения требуют осмотра еще и для того, чтобы не пропустить рак полости рта^[4]. Даже если симптомы беспокоят не каждый день, сам пародонтит не проходит. Чем раньше начать лечение, тем проще и эффективнее оно будет.

Что спросить у стоматолога

Когда диагноз уже поставлен, полезно получить полную информацию о состоянии десен, возможных методах лечения и прогнозе. Вопросы, подготовленные заранее, помогут не растеряться на консультации и четко представить дальнейшие шаги:

• Какая у меня стадия и степень пародонтита?
• Есть ли потеря костной ткани? Если да, на каких участках?
• Какие варианты лечения доступны в моем случае?
• Будет ли достаточно нехирургического лечения или нужна операция?
• Сколько времени займет лечение от первого визита до стабилизации?
• Как долго заживают десны после хирургических процедур?
• Как часто именно мне нужно проходить профессиональную чистку: каждые 3, 6 или 12 месяцев?
• Как ухаживать за деснами дома, чтобы избежать рецидива?
• Нужно ли восстанавливать утраченные зубы? Какие методы возможны?

Ответы помогут лучше понять свое состояние и активно участвовать в лечении, а это важный шаг к контролю над болезнью.