Чувствительность зубов: причины и лечение

Сколько людей страдают от чувствительности зубов? В зависимости от исследования от 1,3% до 92,1%. Такой разброс получили авторы метаанализа 77 исследований, а самой точной оценкой они назвали 11,5%^[1]. Цифры различаются, потому что исследования проводили среди разных людей: у пациентов специализированных стоматологических клиник чувствительность встречалась чаще, чем в более широких выборках. Саму боль узнать легко: глоток холодной воды или вдох морозного воздуха, и зуб пронзает короткая острая боль, которая проходит за секунды. Врачи называют это гиперчувствительностью дентина, в Международной классификации болезней (МКБ-10) есть диагноз «чувствительный дентин», а в быту говорят «зубы ноют от холодного» или «оскомина», хотя оскоминой точнее называют неприятное ощущение именно после кислого. Такая боль заставляет отказываться от мороженого и цитрусовых, но чаще всего поддается простым средствам, если знать ее причину.

Читайте:

Зубной налет и как защитить зубы

Зубной налет: что это за липкая пленка на зубах, почему она появляется каждый день, чем отличается от зубного ...

Почему возникает чувствительность зубов

Зуб состоит из нескольких слоев. Сверху коронку покрывает эмаль, корень покрывает цемент, а под ними лежит дентин, пронизанный тысячами микроскопических дентинных канальцев, которые ведут к пульпе, то есть к «нерву» зуба. Когда эмаль или десна перестают закрывать дентин, канальцы открываются наружу^[2]. Холод, воздух, сладкое или кислое сдвигают жидкость в канальцах, и нервные окончания воспринимают это движение как боль. Такое объяснение называют гидродинамической теорией, и оно самое распространенное^[3]. Чаще всего страдают клыки и малые коренные зубы (премоляры) со стороны щеки, у самого края десны^[3].

Дентин обнажается по разным причинам. Самые распространенные из них следующие^[2]:

• Кариес: разрушение эмали открывает дентин и делает зуб уязвимым к температурным и химическим раздражителям.
• Эрозия эмали: кислоты из продуктов, напитков или желудка постепенно растворяют защитный слой^[4].
• Абфракция: чрезмерная механическая нагрузка на зуб создает у десны углубления и микротрещины; в отечественной стоматологии похожие поражения часто называют «клиновидным дефектом».
• Рецессия десны: десны отступают, зубы кажутся длиннее, а обнаженные корни, покрытые лишь тонким цементом, быстро реагируют на холод^[5].
• Изношенные пломбы и коронки: между пломбой и зубом образуется щель, и дентин снова становится доступным для раздражителей^[6].
• Трещины и сколы: через них раздражители быстро проникают внутрь зуба^[7].
• Недавние стоматологические вмешательства: после пломбирования или профессиональной чистки зубы могут какое-то время болезненно реагировать на холод, и обычно это проходит само^[7].
• Неправильная чистка: слишком сильное давление и жесткая щетина стирают эмаль у шеек зубов и травмируют десны, а чистка сразу после кислой еды ускоряет этот процесс^[4].
• Отбеливание и агрессивные средства ухода: после отбеливания, в том числе перекисью водорода, зубы часто становятся временно чувствительными^[4], а некоторые ополаскиватели содержат кислоты, усиливающие дискомфорт^[7]. По данным метаанализа, домашнее и кабинетное отбеливание дают одинаковый риск чувствительности^[8], а гель с нитратом калия перед процедурой снижает риск лишь на 12%, и авторы другого метаанализа называют эту пользу клинически сомнительной^[9].
• Кислые продукты и напитки: цитрусовые, помидоры, маринованные овощи, газированные напитки, соки и даже чай^[7].

В реальной жизни эти факторы часто сочетаются. Скажем, человек каждый день пьет газированные напитки, а потом сразу энергично чистит зубы жесткой щеткой: размягченная кислотой эмаль стирается быстрее. Если добавить изношенную пломбу или склонность к рецессии десны, боль от холодного появляется уже на нескольких зубах.

Дополнительные факторы риска

Помимо прямых повреждений эмали или десен, есть факторы, которые действуют косвенно и постепенно меняют ткани зуба. Их влияние не всегда заметно в начале.

Кариес

На ранних этапах кариес обычно никак себя не проявляет. Когда разрушение углубляется, появляются зубная боль или чувствительность к сладкому, горячему и холодному^[10]. Без лечения процесс доходит до пульпы. Фтор из пасты, водопроводной воды или лака, который наносит стоматолог, способен остановить ранний кариес и даже обратить его вспять^[10].

Болезни десен

Среди заболеваний десен гингивит является начальной формой воспаления, которая без лечения может перейти в пародонтит (в быту его часто называют «пародонтозом», хотя настоящий пародонтоз является отдельной, более редкой болезнью без воспаления). Десны воспаляются, отходят от зубов, образуются пародонтальные карманы. Корни обнажаются, и зубы становятся чувствительными, а со временем и подвижными^[11].

Бруксизм

Бруксизм, то есть скрежетание или сжатие зубов, чаще всего ночью, стирает эмаль и открывает более глубокие слои зуба. Среди его признаков NIDCR (Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований США) называет боль или чувствительность зубов, а защищает от повреждений ночная капа^[12]. Сам человек скрежетание во сне обычно не замечает, и первым сигналом становится именно чувствительность.

Возраст

С годами десны постепенно отступают, поэтому чувствительность чаще беспокоит людей старшего возраста^[4]. В то же время в метаанализе более высокую распространенность фиксировали в исследованиях молодых взрослых^[1]: в молодом возрасте дентин чаще обнажают кислые напитки и слишком усердная чистка.

Налет и зубной камень

Если налет не удалять регулярно, он твердеет и превращается в зубной камень. Камень раздражает десны и поддерживает воспаление, а налет у корней сам по себе является одной из причин чувствительности^[7]. Бактерии налета превращают сахара в кислоту, которая разъедает эмаль^[10].

Сухость во рту

Слюна смывает остатки пищи и содержит кальций и фосфат, которые укрепляют зубы и противостоят кариесу^[13]. При ксеростомии (сухости во рту) эта защита ослабевает. Сотни лекарств уменьшают выработку слюны, а еще слюнные железы поражают облучение при лечении рака, синдром Шегрена и сахарный диабет^[13]. Нехватка слюны создает условия для кариеса и, как следствие, для чувствительности зубов.

Курение

Курение вредит зубам несколькими путями: вызывает пародонтит, способствует кариесу и оставляет на эмали стойкие пятна^[14]. Табак является самым значимым фактором риска болезней десен^[11], а рецессия десны, которую они вызывают, обнажает корни.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При рефлюксной болезни (в быту часто говорят просто «изжога») желудочный сок поднимается вверх и может попадать в ротовую полость. По данным систематического обзора 22 исследований, эрозия зубов у взрослых с рефлюксом встречается значительно чаще, чем у здоровых^[15]. Еще сильнее эмаль страдает от частой рвоты: по данным метаанализа, эрозия зубов есть у 54,4% людей с булимией^[16]. Кислота растворяет эмаль прежде всего с внутренней стороны зубов, и они начинают болезненно реагировать на раздражители.

Коротко: почти за каждым случаем чувствительности стоит обнаженный дентин, а обнажают его в основном три вещи: рецессия десны, кислоты и слишком сильная чистка. Поэтому без устранения причины даже лучшая паста дает лишь временное облегчение.

Диагностика и обследование

Похожую боль дают несколько разных состояний, поэтому стоматолог сначала исключает кариес, трещину, изношенную пломбу и воспаление пульпы и только потом ставит диагноз «гиперчувствительность дентина»^[2]. Осмотр проходит в несколько этапов.

Анамнез

Врач расспрашивает об общем состоянии здоровья, хронических болезнях, лекарствах и недавних стоматологических процедурах, а также о питании, привычках чистки, отбеливании и скрежетании зубами. Некоторые лекарства вызывают сухость во рту, а сахарный диабет относится к факторам риска болезней десен^[11]. Важно и то, на что именно болит зуб и сколько длится боль после раздражителя.

Клинический осмотр

Врач осматривает зубы с помощью инструментов, оценивая целостность эмали, состояние пломб, наличие трещин или сколов. Чтобы проверить реакцию, на зуб направляют струю воздуха из установки или прикасаются к нему зондом. Для гиперчувствительности дентина типична резкая, внезапная и короткая боль в ответ на раздражитель рядом с обнаженным корнем^[17]. Также врач ищет поврежденные реставрации, которые могли открыть доступ к внутренним тканям.

Осмотр десен

Отдельно оценивается состояние десен. Тонким пародонтальным зондом с миллиметровыми отметками измеряют глубину карманов между зубом и десной. Во здоровом рту она составляет 1–3 мм, более глубокие карманы указывают на пародонтит^[11]. Врач также отмечает, насколько отступили десны и сколько корня обнажено.

Рентгенография

Рентгеновские снимки показывают скрытое: кариозные полости между зубами, поражения корней, потерю кости вокруг зуба, изменения у верхушки корня. Они помогают отличить гиперчувствительность от воспаления пульпы, которое требует совсем другого лечения.

Когда боль означает кариес или пульпит

Пульпит является воспалением пульпы, в быту говорят «болит нерв». На начальной стадии (обратимый пульпит) зуб реагирует на холодное или сладкое, но боль проходит за 1–2 секунды после того, как раздражитель убрали; обычно достаточно удалить кариес и поставить пломбу^[18]. Поэтому обратимый пульпит и кариес врач исключает первыми: по ощущениям они почти не отличаются от чувствительного дентина^[17]. Другая картина при необратимом пульпите: боль возникает сама по себе или длится минутами после раздражителя, чаще горячего, может отдавать в другие зубы, и человек не всегда может показать, какой именно зуб болит^[18]. Такой зуб требует лечения корневых каналов или удаления. Если боль вдруг прошла на несколько дней, это не выздоровление: так бывает, когда пульпа погибает^[18], а без лечения появляется риск абсцесса^[7]. Насторожить должны также сильная или внезапная боль, чувствительность только одного зуба и чувствительность, которая не проходит несколько недель: за этими признаками могут стоять кариес, трещина, болезнь десен или инфекция^[4].

Коротко: боль на холод, которая проходит за секунды, чаще всего означает обнаженный дентин или начальный кариес. Боль, которая держится минутами, возникает сама или отдает в соседние зубы, чаще говорит о пульпите, и пастой для чувствительных зубов ее не вылечить.

Лечение чувствительности зубов

Подход к лечению зависит от причины. Кариес и изношенные пломбы лечат пломбированием, болезни десен лечит пародонтолог, а если причиной является собственно обнаженный дентин, задача состоит в том, чтобы закрыть дентинные канальцы и убрать факторы, которые дальше стирают эмаль^[2].

Домашние методы

В легких случаях стоматолог советует средства для ежедневного использования^[4]:

• Зубные пасты для чувствительных зубов (десенсибилизирующие): лучшие доказательства у паст с фторидом олова и аргинином. В новейшем сетевом метаанализе 93 исследований с 9548 участниками именно их назвали средствами первого выбора^[19]. Пасты с солями калия (нитратом калия) тоже уменьшают чувствительность^[20], хотя кокрановский обзор не нашел для них четких доказательств^[21]. Действие наступает не сразу, нужно несколько применений^[6], а если пасту отложить, чувствительность возвращается^[4]. Полезный прием: вечером втереть немного пасты пальцем в чувствительное место и не смывать; после чистки пасту сплевывают, но рот водой не полощут^[4].
• Фторсодержащие ополаскиватели и пасты с повышенным содержанием фтора: укрепляют эмаль и помогают остановить начальный кариес^[10]; пасту с высоким содержанием фтора назначает стоматолог^[4].
• Полоскание соленой водой: Миф: соль лечит чувствительные зубы. На самом деле: теплая соленая вода может немного успокоить раздраженные десны, но дентинные канальцы не закрывает; доказанный эффект есть у паст с фторидом олова, аргинином или солями калия^[19].

В исследованиях паст чувствительность заметно уменьшалась и в группах плацебо^[22]. Часть эффекта зависит от ожиданий, поэтому судить о средстве стоит после нескольких недель регулярного использования. Если же за несколько недель облегчения нет, нужны профессиональные методы.

Стоматологические процедуры

Когда домашних средств недостаточно, врач применяет методы, которые действуют непосредственно на эмаль и дентин или устраняют более глубокие проблемы^[6]:

• Фторирование: в кабинете стоматолог наносит на чувствительные участки фторлак или концентрированный гель. Они укрепляют эмаль и уменьшают ощущения^[7].
• Герметизация дентина: обнаженный участок покрывают адгезивом или силантом, который закупоривает дентинные канальцы и изолирует нервные окончания от раздражителей^[7].
• Пломбы, вкладки и коронки: закрывают стертые участки у десны, сколы или кариес, которые вызывают чувствительность^[6].
• Лечение корневых каналов: если боль сильная, постоянная и другие методы не помогли, из каналов удаляют пульпу (в быту говорят «удалить нерв»). Это крайняя мера, и после нее зуб больше не чувствует холода^[6].
• Пластика десны: если десны значительно отступили, собственную ткань с неба или биоматериал пересаживают на обнаженный корень. Так корень получает защиту, и чувствительность уменьшается^[6].
• Лазерная терапия: по данным кокрановского обзора 23 исследований, лазер, вероятно, уменьшает боль от струи воздуха, эффект сохранялся и после 2 месяцев, но достоверность доказательств низкая или очень низкая; серьезных побочных эффектов не зафиксировано^[23].

Выбор метода зависит от конкретной ситуации. Часто достаточно фторирования или герметизации, а при глубоких поражениях нужны более сложные вмешательства. Долгосрочный результат любого закупоривания канальцев остается неопределенным^[2], поэтому стоматолог параллельно устраняет то, что снова обнажает дентин.

Коротко: первый шаг при чувствительных зубах стоит недорого: паста с фторидом олова или аргинином дважды в день, мягкая щетка и меньше кислых напитков. Эффект оценивают через несколько недель, а если его нет, нужен осмотр у стоматолога.

Профилактика чувствительности зубов

Защита от чувствительности держится на ежедневных привычках. Большинство советов касается того, чтобы не стирать эмаль и не травмировать десны:

• Чистить зубы дважды в день: пастой с фтором и мягкой щеткой, легкими небольшими круговыми движениями, без сильного давления^[4].
• Пользоваться зубной нитью: ежедневно, потому что между зубами налет остается там, куда щетка не достает^[24].
• Регулярные осмотры: ходить к стоматологу на осмотр и профессиональную чистку обычно каждые 6–12 месяцев, а курильщикам и людям с сухостью во рту чаще, как назначит врач^[5].
• Пить воду после кислого: глоток воды после газированных напитков, цитрусовых или вина уменьшает кислотность во рту, а кислые напитки лучше пить через трубочку^[24].
• Избегать курения: табак повышает риск кариеса и болезней десен^[14].
• Меньше сахара и кислот: бактерии превращают сахар в кислоту, которая атакует эмаль, поэтому сладкие напитки и перекусы лучше ограничить^[10].
• Коррекция рациона: ограничить частые кислые продукты и напитки и чистить зубы не раньше чем через час после них, чтобы не стирать размягченную эмаль^[4]. Если человек скрежещет зубами, стоит спросить стоматолога о ночной капе^[12].

Эти правила дают результат только тогда, когда становятся привычкой: эмаль не отрастает, поэтому сохранить ее легче, чем потом закрывать обнаженный дентин.