Демпінг-синдром: коли їжа проходить шлунок занадто швидко

Після операції на шлунку шматок торта може обернутися подвійним ударом. За пів години серце б'ється частіше, кидає в піт, хочеться прилягти, а ще за дві години цукор у крові падає нижче норми, хоча людина щойно поїла. Так проявляється демпінг-синдром (від англійського dumping, «скидання»): шлунок перестає дозувати їжу і «скидає» її в кишку майже одразу. Міжнародна група з 18 експертів назвала його частим, але недостатньо діагностованим ускладненням операцій на шлунку і стравоході^[1].

Як проявляється демпінг-синдром

Симптоми залежать від того, коли саме після їди вони з'являються. Зазвичай розрізняють дві хвилі: ранню, протягом перших 30 хвилин, і пізню, через 1–3 години після їди^[2]. Ці фази мають різне походження. Тому прояви виходять за межі травлення: перша хвиля нагадує раптову слабкість із серцебиттям, а друга схожа на напад низького цукру.

Рання фаза демпінг-синдрому

Ранній демпінг починається через 10–30 хвилин після їди^[3]. Причина в тому, що в тонку кишку раптово надходить велика порція їжі. Щоб розвести густий і солодкий вміст, кишка втягує в себе воду з кровоносного русла, тож об'єм крові в судинах на певний час зменшується і тиск може знизитися. Водночас кишка у відповідь на поживні речовини викидає в кров гормони, зокрема глюкагоноподібний пептид-1^[1], що впливають на судини, серцебиття і роботу кишки. Тому симптоми з'являються майже одразу.

Симптоми ранньої фази можуть включати:

• нудоту
• спазми в животі
• здуття живота або відчуття «розпирання»
• діарею
• запаморочення або відчуття, що «підкосилися ноги»
• почастішання пульсу (тахікардію)
• пітливість або припливи жару.

Пізня фаза демпінг-синдрому

Друга хвиля симптомів може виникнути через 2–3 години після їди^[3]. Її причина полягає в різкому падінні рівня глюкози в крові, тобто гіпоглікемії. Тонка кишка швидко всмоктує цукор з їжі, глюкоза в крові стрімко зростає, і підшлункова залоза відповідає надлишком інсуліну. Цей інсулін продовжує діяти, коли цукру вже мало, і глюкоза падає нижче норми.

Симптоми пізньої фази можуть включати:

• слабкість і втому
• тремтіння або тремор у тілі
• голод, навіть якщо ви щойно їли
• пітливість (особливо холодна)
• серцебиття або перебої в ритмі
• запаморочення
• затуманення свідомості, «розсіяність».

Хто схильний до демпінг-синдрому

Демпінг-синдром найчастіше виникає як ускладнення після хірургічних втручань на шлунку або стравоході^[2]. За оцінками, ті чи інші його симптоми з'являються у 20–50% людей, які перенесли операцію на шлунку^[3]. Оцінка сильно залежить від того, як рахувати симптоми. Коли їх оцінюють за суворою анкетою, частка менша: у дослідженні 358 пацієнтів після баріатричних операцій (операцій для лікування ожиріння) критеріям демпінг-синдрому відповідали 10%. Після повторної, ревізійної операції ризик був значно вищим: 22% проти 8,7%^[4].

Іноді демпінг-синдром виникає без хірургічного втручання, але це трапляється значно рідше. У таких випадках він може бути пов'язаний із деякими хронічними захворюваннями травного тракту, які порушують нервову регуляцію шлунка або травлення^[3]. Утім, у більшості ситуацій діагноз встановлюють саме після операції.

Причини демпінг-синдрому

Основна причина демпінг-синдрому полягає у зміні будови або роботи шлунка, через яку він втрачає здатність дозувати спорожнення. Експерти міжнародного консенсусу вважають головними ланками швидке надходження поживних речовин у тонку кишку і зменшений об'єм шлунка^[1]. У переважній більшості випадків це наслідок хірургічних втручань, але іноді синдром виникає і при хронічних захворюваннях, які змінюють рухливість (моторику) травного тракту або порушують його нервову регуляцію.

Хірургічні втручання, що можуть спричинити демпінг-синдром

Операції, які змінюють об'єм шлунка або його з'єднання з кишкою, можуть порушити контроль спорожнення^[5]:

• Гастректомія: часткове або повне видалення шлунка.
• Шлункове шунтування: операція, за якої їжа оминає більшу частину шлунка; її виконують для зниження маси тіла при ожирінні.
• Пілоропластика: хірургічне розширення воротаря (пілоруса), м'язового кільця на виході зі шлунка, щоб він легше пропускав їжу.
• Езофагектомія: видалення стравоходу або його частини, найчастіше при раку стравоходу.
• Ваготомія: перерізання гілок блукаючого нерва, який регулює роботу шлунка.
• Фундоплікація: створення з верхньої частини шлунка манжети навколо стравоходу; її роблять при рефлюксній хворобі.

Захворювання, що можуть спричинити демпінг-синдром

Деякі стани без операції порушують нервову регуляцію шлунка чи травлення^[3]:

• Цукровий діабет: спричиняє автономну нейропатію, ураження нервів, які керують внутрішніми органами, зокрема рухами шлунка.
• Синдром циклічного блювання: повторювані напади блювання через порушення центральної регуляції блювального центру.
• Дизавтономія: розлад вегетативної (автономної) нервової системи.
• Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози: залоза виділяє замало травних ферментів.
• Виразка дванадцятипалої кишки: виразкова хвороба може порушувати моторику шлунка.
• Синдром Золлінгера — Еллісона: надмірне утворення шлункової кислоти через пухлину, що виробляє гормон гастрин.
• Функціональна диспепсія: хронічні розлади травлення без видимої органічної причини.
• Синдром канабіноїдного гіперемезису: епізоди неконтрольованого блювання в людей, які тривалий час вживають канабіс.

Читайте:

Поширені захворювання шлунка: причини та що робити

Поширені захворювання шлунка: як працює цей орган, що таке рефлюксна хвороба, гастрит, виразка, шлунковий гри...

Як діагностують демпінг-синдром

У людей, які перенесли операцію на шлунку, діагноз часто встановлюють клінічно: за типовими симптомами та часом їх появи після їди^[2]. Підтвердити підозру допомагають опитувальники, вимірювання глюкози крові та глюкозотолерантний тест^[5]. Якщо операцій не було, роль обстеження зростає, бо спершу треба виключити інші причини.

Для оцінки вираженості симптомів іноді використовують опитувальник Dumping Symptom Rating Scale: пацієнт сам оцінює частоту та силу кожного симптому, а сума балів показує тяжкість перебігу^[3]. Поширена й шкала Сігстада: 7 балів і більше розцінюють як ознаку демпінг-синдрому^[4].

У діагностиці можуть застосовуватися такі методи:

• Модифікований пероральний глюкозотолерантний тест: людина випиває розчин глюкози, а лікар вимірює глюкозу, гематокрит (частку клітин у крові) і пульс. Якщо через 30 хвилин гематокрит зріс більш ніж на 3% або пульс прискорився більш ніж на 10 ударів за хвилину, це підтверджує ранній демпінг. Падіння глюкози нижче 50 мг/дл (близько 2,8 ммоль/л) свідчить про пізній^[1]. Низькі показники глюкози в такому тесті трапляються і в людей без скарг, тому результат оцінюють разом із симптомами^[6].
• Водневий дихальний тест: виявляє надлишок водню у видихуваному повітрі після приймання глюкози. Це свідчить, що глюкоза погано всмокталася в тонкій кишці^[3].
• Гастроскопія (езофагогастродуоденоскопія): дає змогу оглянути стравохід, шлунок і дванадцятипалу кишку, щоб виключити анатомічні або запальні зміни.
• Рентгенологічне дослідження верхніх відділів травного тракту з контрастом: після ковтка рідини з барієм роблять серію знімків або рентгеноскопію, щоб побачити будову органів і шлях вмісту.
• Сцинтиграфія спорожнення шлунка: людина з'їдає страву з невеликою міткою радіоактивного ізотопу, а гамма-камера відстежує, як швидко їжа залишає шлунок. Для самого діагнозу демпінгу експерти консенсусу визнали тести на швидкість спорожнення шлунка малокорисними^[1], тож їх застосовують радше для виключення інших порушень.

Коротко: найпоказовіший тест при демпінг-синдромі простий: розчин глюкози, а потім вимірювання пульсу, гематокриту і цукру. Швидкість спорожнення шлунка для діагнозу майже нічого не дає.

Як лікують демпінг-синдром

У більшості випадків демпінг-синдром можна контролювати без ліків: чимало людей мають легкі симптоми, які з часом слабшають після простих змін у харчуванні^[2]. Медикаменти застосовують тоді, коли дієта не дає результату або симптоми дуже виражені. Хірургічне втручання розглядають як крайній варіант, коли інші методи не спрацювали, а якість життя помітно страждає^[5].

Дієтичні поради

Харчування є першим кроком лікування, з яким погодилися всі експерти^[1]. Ось принципи, яких слід дотримуватися:

• Невеликі порції: їжте приблизно 6 разів на день замість трьох великих прийомів їжі^[3].
• Повільне споживання їжі: ретельно пережовуйте та не поспішайте.
• Уникайте простих вуглеводів: цукор, солодощі та біла випічка дають стрибки глюкози.
• Збільшіть частку білків і жирів: вони уповільнюють спорожнення шлунка та дають рівномірну енергію^[2].
• Додавайте розчинну клітковину: овочі, бобові, цільнозернові продукти сповільнюють травлення.
• Не пийте разом з їжею: робіть інтервал щонайменше 30 хвилин до і після їди^[3].
• Полежте після їди: положення на спині протягом 30 хвилин може сповільнити проходження вмісту.

Ліки

Якщо симптоми не вдається приборкати харчуванням, лікар може призначити медикаменти:

• Октреотид: синтетичний аналог гормону соматостатину, який пригнічує виділення травних гормонів, уповільнює спорожнення шлунка і зменшує викид інсуліну. Експерти віддають перевагу таким препаратам, коли не допомогли дієта й акарбоза^[1]. Короткодійну форму вводять підшкірно тричі на день, пролонговану раз на місяць у м'яз. У дослідженні 30 пацієнтів після операцій підшкірні ін'єкції майже вдвічі зменшили сумарну оцінку симптомів, щомісячні теж помітно її знизили і поліпшили якість життя^[7].
• Акарбоза: препарат, який гальмує розщеплення і всмоктування вуглеводів у тонкій кишці та зменшує гіпоглікемію при пізній фазі демпінг-синдрому^[1].

Хірургія

Хірургічне лікування застосовують рідко^[3], переважно тоді, коли синдром виник після складної операції і симптоми не вдається контролювати жодним іншим методом. Іноді можлива реконструкція шлунка або зміна з'єднання з кишкою, а в окремих випадках розглядають перехід від радикальнішої баріатричної операції до м'якшої. Ще одна крайня можливість полягає в тривалому харчуванні через зонд у кишку. Результати таких втручань різняться^[5].

Тривалість і прогноз

Демпінг-синдром зазвичай не є постійним станом. Легкі випадки раннього демпінгу здебільшого минають протягом трьох місяців. Тяжчі випадки та пізній демпінг можуть стихати 12–18 місяців^[3]. Це стосується переважно людей, у яких синдром виник після серйозної операції.

Успіх значною мірою залежить від дотримання рекомендацій, насамперед харчових. Якщо дотримуватися дієти та уникати продуктів-провокаторів, стан здебільшого поступово поліпшується. Ліки потрібні меншості пацієнтів і зазвичай тоді, коли інші методи не працюють. У перспективі прогноз здебільшого сприятливий навіть у складних випадках.

Коротко: у більшості людей демпінг-синдром слабшає за кілька місяців, але пізня фаза може триматися до півтора року, тому харчові звички доведеться зберігати довго.

Раціон при демпінг-синдромі

Правильно підібраний раціон допомагає стабілізувати симптоми демпінг-синдрому та знизити ризик реактивної гіпоглікемії. Має значення склад їжі, її форма, частота і поєднання продуктів. Краще уникати страв, які швидко підвищують рівень глюкози або пришвидшують спорожнення шлунка. Натомість основу раціону складають продукти, що перетравлюються повільно і багаті на білок, жири та розчинну клітковину.

До раціону рекомендується включати такі продукти:

• Яйця, м'ясо, риба, птиця: джерело повноцінного білка для повільного травлення.
• Бобові та горіхи: поєднують білок, жири та клітковину.
• Авокадо, олія, насіння, жирна риба: жири, які уповільнюють вихід їжі зі шлунка.
• Цільнозернові каші, макарони, хліб: складні вуглеводи з нижчим глікемічним індексом.
• Овочі й фрукти з розчинною клітковиною: морква, броколі, яблука, апельсини, квасоля.

Слід уникати продуктів, що можуть спровокувати симптоми^[3]:

• Солодощі та випічка: печиво, цукерки, кекси, білий хліб дають швидкі коливання глюкози.
• Солодкі напої та соки: рідкий цукор найшвидше надходить у кишку і провокує обидві фази.
• Молоко, йогурти, вершки, сир: у деяких людей спричиняють спазми та здуття, особливо при лактозній непереносимості; їх обмежують, якщо вони погіршують самопочуття.
• Пакетовані сніданки й суміші: часто містять цукор і швидкі вуглеводи.
• Висококалорійні харчові напої: рідкі калорії швидко проходять у кишку.