Ендометріоз і безпліддя: як завагітніти

Серед жінок, які не можуть завагітніти, ендометріоз знаходять у 25–50%^[1]. Водночас діагноз не означає, що дітей не буде: у метааналізі після операції жінки з найкращим прогнозом за шкалою EFI мали 69% шансів завагітніти природно протягом трьох років^[2]. Різницю між «шанси хороші» і «час не гаяти» визначають кілька показників, і їх варто знати.

Ендометріоз — це хвороба, за якої тканина, схожа на слизову оболонку матки (ендометрій), росте поза маткою. Вона залежить від естрогену і підтримує хронічне запалення в малому тазі^[3].

Читайте:

Ендометріоз: що потрібно знати

При ендометріозі тканина, схожа на слизову матки, росте за її межами. Хвороба спричиняє сильний біль під час м...

Як ендометріоз впливає на фертильність

Фертильність (здатність завагітніти) при ендометріозі страждає через кілька механізмів, які часто діють разом:

• Спайки та ураження маткових труб: рубцева тканина може перекривати або деформувати маткові (фалопієві) труби, і сперматозоїд не зустрічається з яйцеклітиною^[4].
• Порушення дозрівання яйцеклітин: запалення й оксидативний стрес у фолікулах погіршують якість яйцеклітин^[5], а ендометріоми яєчників зменшують кількість яйцеклітин, які вдається отримати під час ЕКЗ^[6].
• Хронічне запалення в тазовій ділянці: змінене середовище очеревинної порожнини несприятливе для сперматозоїдів, запліднення та ембріона^[3].
• Гормональні зміни: осередки самі виробляють естроген і підживлюють запалення, а спотворена анатомія таза заважає яйцеклітині потрапити в трубу^[3].

Міф: з ендометріозом завагітніти неможливо. Насправді: навіть за ендометріоми яєчника частота народження дитини після ЕКЗ у метааналізі 33 досліджень була такою ж, як у жінок без цієї кісти^[6]. Шанси знижуються, але не зникають.

Типи ендометріозу та його стадії

Лікарі розрізняють три основні типи ендометріозу:

• Поверхневий перитонеальний ендометріоз. Уражає очеревину, тонку оболонку, що вистилає черевну порожнину. Зазвичай відповідає стадіям I–II^[3]. Навіть дрібні осередки підтримують запалення і можуть заважати зачаттю.
• Ендометріоми. Кісти на яєчниках або всередині них. Через темну стару кров усередині їх називають «шоколадними кістами». Зазвичай відповідають стадіям III–IV^[3] і можуть стати причиною болю в яєчниках.
• Глибокий інфільтративний ендометріоз. Найтяжча форма: осередки проростають у стінки органів біля матки, зокрема піхви, сечового міхура, кишківника. Зазвичай відповідає стадіям III–IV і часто поєднується з щільними спайками^[3].

Стадії ендометріозу

Стадію за класифікацією Американського товариства репродуктивної медицини (rASRM) визначає хірург під час лапароскопії: за кількістю, розміром і глибиною осередків та спайками. Стадія погано збігається з вираженістю болю^[3]:

• I стадія (мінімальний ступінь): кілька дрібних поверхневих осередків, спайок майже немає^[3].
• II стадія (легкий ступінь): більше поверхневих осередків, спайок мало або немає^[3].
• III стадія (помірний ступінь): глибші осередки, ендометріоми, спайки навколо труб і яєчників^[3].
• IV стадія (тяжкий ступінь): великі ендометріоми, щільні спайки, ураження сусідніх органів^[3].

Через те що біль не відображає стадію, жінка з мінімальними симптомами може мати поширений процес, і навпаки^[4].

Методи оцінки фертильності при ендометріозі

Перед вибором лікування оцінюють три речі: прохідність труб, запас яйцеклітин і якість сперми партнера. Для запасу яйцеклітин (оваріального резерву) найчастіше роблять аналіз крові на антимюлерів гормон (АМГ) і рахують фолікули на УЗД. АМГ добре показує, скільки яйцеклітин можна отримати під час стимуляції для ЕКЗ. Шанс природного зачаття він передбачає погано: у дослідженні 750 жінок 30–44 років без діагнозу безпліддя ті, хто мав низький АМГ, вагітніли за 12 циклів не рідше за решту^[7].

Після операції лікарі можуть також порахувати Індекс фертильності при ендометріозі (EFI), який оцінює шанс природного зачаття без ЕКЗ^[8].

Індекс фертильності при ендометріозі (EFI)

EFI — шкала від 0 до 10 балів. Її рахують лише після лапароскопії, бо частину даних хірург бачить тільки під час операції^[2]. Шкала враховує:

• Вік пацієнтки: що молодша жінка, то вищий бал.
• Стадію ендометріозу: бал за rASRM і розмір осередків.
• Функціональний стан маткових труб та яєчників: хірург оцінює, наскільки вони рухливі й неушкоджені.
• Тривалість безпліддя: коротший період дає кращий прогноз.
• Попередні вагітності: вагітність у минулому підвищує бал.

У метааналізі за EFI 0–2 бали природна вагітність протягом 36 місяців настала у 10% жінок, за 5–6 балів у 44%^[2]. Жорсткого порогу немає: що нижчий бал і старша жінка, то менше сенсу чекати і то швидше лікар запропонує ЕКЗ; за високого бала можна якийсь час пробувати завагітніти природно^[8].

Коротко: низький АМГ і низький бал EFI означають, що час дорогий і ЕКЗ варто обговорити раніше; вагітність при цьому лишається можливою.

Лікування ендометріозу залежно від стадії

План залежить від віку, стадії, типу ендометріозу, оваріального резерву, стану труб і сперми партнера, а також від того, чи турбує біль^[8]. Використовують операцію, стимуляцію яєчників з інсемінацією та ЕКЗ^[1].

Лікування ранніх стадій (I–II стадії)

На стадіях I–II природна вагітність можлива. Якщо вона не настає, лікар може запропонувати:

• Лапароскопію: малоінвазивну операцію через проколи, під час якої видаляють або випалюють осередки. У Кокранівському огляді вона підвищувала частоту маткової вагітності порівняно з лише діагностичною лапароскопією (відношення шансів 1,89)^[9]. Втручання на самих яєчниках може зменшити запас яйцеклітин^[10].
• Стимуляцію яєчників і внутрішньоматкову інсемінацію (ВМІ): препарати стимулюють дозрівання фолікулів, а підготовлену сперму вводять безпосередньо в матку. Настанова ESHRE допускає такий підхід за стадій I–II^[8]; він має сенс лише за прохідних труб.

Якщо за кілька циклів вагітність не настала, переходять до екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Чи оперувати спершу, чи одразу йти на ЕКЗ, вирішують з урахуванням віку, оваріального резерву, болю та EFI^[8].

Лікування пізніх стадій (III–IV стадії)

На стадіях III–IV анатомія таза частіше змінена, тому вибір інший:

• Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ): яєчники стимулюють гормонами, яйцеклітини забирають, запліднюють у лабораторії і переносять ембріон у матку. ЕКЗ обходить проблему непрохідних труб^[1].
• Хірургічне лікування: операцію розглядають, коли сильно болить, коли є великі кісти або спайки, що деформують труби й яєчники^[4].
• Комбіновані методи: іноді спершу оперують через біль, а потім переходять до ЕКЗ. Видаляти ендометріому лише заради кращого результату ЕКЗ рутинно не рекомендують: у метааналізі частота народжень після операції і без неї не відрізнялася^[6].

Медикаментозне лікування

Гормональні препарати при ендометріозі лікують біль. Шансів на вагітність вони не підвищують^[8]:

• Гормональні контрацептиви: таблетки, пластирі або вагінальні кільця зменшують біль і менструальні кровотечі, але під час їх застосування вагітність неможлива.
• Прогестини та аналоги ГнРГ: прогестини (синтетичні аналоги прогестерону) і агоністи або антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) пригнічують овуляцію та зменшують активність осередків. У протоколах ЕКЗ однаково можна використовувати й агоністи, й антагоністи ГнРГ^[8]. Тривалий курс агоніста ГнРГ перед ЕКЗ рутинно не рекомендують^[11].

Міф: курс гормонів «підлікує» ендометріоз і допоможе завагітніти після відміни. Насправді: настанова ESHRE прямо радить не призначати пригнічення функції яєчників для підвищення фертильності, зокрема після операції^[8].

Вплив типу ендометріозу на фертильність

Від типу залежить, що робити далі:

• Поверхневий перитонеальний ендометріоз: найчастіше пропонують лапароскопію з видаленням осередків, далі природні спроби або стимуляцію з ВМІ^[8].
• Ендометріоми: видалення кісти знижує АМГ, у метааналізі в середньому на 1,13 нг/мл^[10]. Тому перед ЕКЗ її рутинно не видаляють^[6], а операцію планують з думкою про оваріальний резерв.
• Глибокий інфільтративний ендометріоз: операція може бути варіантом для жінок з болем, які планують вагітність, але переконливих доказів, що вона сама підвищує шанси завагітніти, немає^[8].

Перед операцією на яєчниках, особливо якщо обидва уражені або АМГ уже низький, варто обговорити заморожування яйцеклітин. У дослідженні 485 жінок з ендометріозом молодші за 35 років без попередньої операції отримували більше яйцеклітин, тому автори радять стимуляцію і заморожування ще до втручання^[12].

Коротко: якщо планують операцію на яєчнику, спершу запитайте про АМГ і можливість заморозити яйцеклітини.

Психологічний вплив ендометріозу та безпліддя

Біль і безуспішні спроби завагітніти часто поєднуються з депресією, тривогою і стресом, що знижує якість життя^[13]:

• Стрес та тривога: цикли очікування і розчарування виснажують.
• Депресія: стійкий пригнічений настрій, втрата інтересу і безсоння потребують лікування, як і інші типи депресії.
• Сприйняття власної цінності: безпліддя може підточувати самооцінку і стосунки.
• Підтримка та консультації: психолог, репродуктолог і групи жінок з тим самим діагнозом допомагають пройти лікування.

Рання діагностика ендометріозу

Від перших симптомів до діагнозу в середньому минає від 4 до 12 років^[1]. Скоротити цей шлях допомагають:

• Регулярні огляди у гінеколога: особливо якщо є біль у тазі або болючі місячні.
• Своєчасне звернення до лікаря: виснажливий біль під час менструацій, біль під час статевого акту і проблеми з менструацією привід для обстеження. До 35 років до репродуктолога звертаються після 12 місяців невдалих спроб, після 35 років після 6 місяців. Якщо ендометріоз уже відомий, чекати так довго не варто^[14].
• Ультразвукове обстеження: трансвагінальне УЗД (датчиком через піхву) першим виявляє ендометріоми, а МРТ уточнює глибокий ендометріоз^[3].
• Лапароскопія: її більше не вважають обов'язковим «золотим стандартом» діагностики: настанова ESHRE ставить на перше місце УЗД і МРТ^[8]. Лапароскопію роблять, коли діагноз неясний, симптоми не минають на лікуванні або коли операція потрібна з лікувальною метою^[3].

Життя з ендометріозом: поради та рекомендації

Ці кроки полегшують симптоми, хоча шанси на вагітність прямо не підвищують:

• Збалансоване харчування: харчові добавки, зокрема омега-3, вітаміни C і E та інші, у дослідженнях здебільшого не покращували результатів лікування безпліддя^[15].
• Фізична активність: вправи, мануальна терапія, розтяжка м'язів промежини та інші методи фізичної терапії тазового дна зменшують тазовий біль і біль під час статевого акту^[16].
• Стрес-менеджмент: дихальні вправи, йога, медитація допомагають пережити цикли лікування.
• Підтримка близьких: партнерові варто ходити на консультації разом.
• Психологічна допомога: психолог чи психотерапевт допомагає впоратися з тривогою і втомою від лікування.