Эндометриоз и бесплодие: как забеременеть

Среди женщин, которые не могут забеременеть, эндометриоз находят у 25–50%^[1]. При этом диагноз не означает, что детей не будет: в метаанализе после операции женщины с лучшим прогнозом по шкале EFI имели 69% шансов забеременеть естественным путём в течение трёх лет^[2]. Разницу между «шансы хорошие» и «время не терять» определяют несколько показателей, и их стоит знать.

Эндометриоз — это болезнь, при которой ткань, похожая на слизистую оболочку матки (эндометрий), растёт за пределами матки. Она зависит от эстрогена и поддерживает хроническое воспаление в малом тазу^[3].

Читайте:

Эндометриоз: что нужно знать

При эндометриозе ткань, похожая на слизистую матки, растет за ее пределами. Болезнь вызывает сильную боль во ...

Как эндометриоз влияет на фертильность

Фертильность (способность забеременеть) при эндометриозе страдает из-за нескольких механизмов, которые часто действуют вместе:

• Спайки и поражение маточных труб: рубцовая ткань может перекрывать или деформировать маточные (фаллопиевы) трубы, и сперматозоид не встречается с яйцеклеткой^[4].
• Нарушение созревания яйцеклеток: воспаление и оксидативный стресс в фолликулах ухудшают качество яйцеклеток^[5], а эндометриомы яичников уменьшают количество яйцеклеток, которые удаётся получить при ЭКО^[6].
• Хроническое воспаление в области таза: изменённая среда брюшной полости неблагоприятна для сперматозоидов, оплодотворения и эмбриона^[3].
• Гормональные изменения: очаги сами вырабатывают эстроген и подпитывают воспаление, а искажённая анатомия таза мешает яйцеклетке попасть в трубу^[3].

Миф: с эндометриозом забеременеть невозможно. На самом деле: даже при эндометриоме яичника частота рождения ребёнка после ЭКО в метаанализе 33 исследований была такой же, как у женщин без этой кисты^[6]. Шансы снижаются, но не исчезают.

Типы эндометриоза и его стадии

Врачи различают три основных типа эндометриоза:

• Поверхностный перитонеальный эндометриоз. Поражает брюшину, тонкую оболочку, выстилающую брюшную полость. Обычно соответствует стадиям I–II^[3]. Даже мелкие очаги поддерживают воспаление и могут мешать зачатию.
• Эндометриомы. Кисты на яичниках или внутри них. Из-за тёмной старой крови внутри их называют «шоколадными кистами». Обычно соответствуют стадиям III–IV^[3] и могут стать причиной боли в яичниках.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз. Самая тяжёлая форма: очаги прорастают в стенки органов рядом с маткой, в том числе влагалища, мочевого пузыря, кишечника. Обычно соответствует стадиям III–IV и часто сочетается с плотными спайками^[3].

Стадии эндометриоза

Стадию по классификации Американского общества репродуктивной медицины (rASRM) определяет хирург во время лапароскопии: по количеству, размеру и глубине очагов и спайкам. Стадия плохо совпадает с выраженностью боли^[3]:

• I стадия (минимальная степень): несколько мелких поверхностных очагов, спаек почти нет^[3].
• II стадия (лёгкая степень): больше поверхностных очагов, спаек мало или нет^[3].
• III стадия (умеренная степень): более глубокие очаги, эндометриомы, спайки вокруг труб и яичников^[3].
• IV стадия (тяжёлая степень): крупные эндометриомы, плотные спайки, поражение соседних органов^[3].

Поскольку боль не отражает стадию, женщина с минимальными симптомами может иметь распространённый процесс, и наоборот^[4].

Методы оценки фертильности при эндометриозе

Перед выбором лечения оценивают три вещи: проходимость труб, запас яйцеклеток и качество спермы партнёра. Для запаса яйцеклеток (овариального резерва) чаще всего делают анализ крови на антимюллеров гормон (АМГ) и считают фолликулы на УЗИ. АМГ хорошо показывает, сколько яйцеклеток можно получить при стимуляции для ЭКО. Шанс естественного зачатия он предсказывает плохо: в исследовании 750 женщин 30–44 лет без диагноза бесплодия те, у кого АМГ был низким, беременели за 12 циклов не реже остальных^[7].

После операции врачи могут также рассчитать Индекс фертильности при эндометриозе (EFI), который оценивает шанс естественного зачатия без ЭКО^[8].

Индекс фертильности при эндометриозе (EFI)

EFI — шкала от 0 до 10 баллов. Её считают только после лапароскопии, потому что часть данных хирург видит лишь во время операции^[2]. Шкала учитывает:

• Возраст пациентки: чем моложе женщина, тем выше балл.
• Стадию эндометриоза: балл по rASRM и размер очагов.
• Функциональное состояние маточных труб и яичников: хирург оценивает, насколько они подвижны и не повреждены.
• Длительность бесплодия: более короткий период даёт лучший прогноз.
• Предыдущие беременности: беременность в прошлом повышает балл.

В метаанализе при EFI 0–2 балла естественная беременность в течение 36 месяцев наступила у 10% женщин, при 5–6 баллах у 44%^[2]. Жёсткого порога нет: чем ниже балл и старше женщина, тем меньше смысла ждать и тем быстрее врач предложит ЭКО; при высоком балле можно какое-то время пробовать забеременеть естественным путём^[8].

Коротко: низкий АМГ и низкий балл EFI означают, что время дорого и ЭКО стоит обсудить раньше; беременность при этом остаётся возможной.

Лечение эндометриоза в зависимости от стадии

План зависит от возраста, стадии, типа эндометриоза, овариального резерва, состояния труб и спермы партнёра, а также от того, беспокоит ли боль^[8]. Используют операцию, стимуляцию яичников с инсеминацией и ЭКО^[1].

Лечение ранних стадий (I–II стадии)

На стадиях I–II естественная беременность возможна. Если она не наступает, врач может предложить:

• Лапароскопию: малоинвазивную операцию через проколы, во время которой удаляют или прижигают очаги. В Кокрейновском обзоре она повышала частоту маточной беременности по сравнению с только диагностической лапароскопией (отношение шансов 1,89)^[9]. Вмешательство на самих яичниках может уменьшить запас яйцеклеток^[10].
• Стимуляцию яичников и внутриматочную инсеминацию (ВМИ): препараты стимулируют созревание фолликулов, а подготовленную сперму вводят прямо в матку. Руководство ESHRE допускает такой подход при стадиях I–II^[8]; он имеет смысл только при проходимых трубах.

Если за несколько циклов беременность не наступила, переходят к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Оперировать ли сначала или сразу идти на ЭКО, решают с учётом возраста, овариального резерва, боли и EFI^[8].

Лечение поздних стадий (III–IV стадии)

На стадиях III–IV анатомия таза чаще изменена, поэтому выбор другой:

• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): яичники стимулируют гормонами, яйцеклетки забирают, оплодотворяют в лаборатории и переносят эмбрион в матку. ЭКО обходит проблему непроходимых труб^[1].
• Хирургическое лечение: операцию рассматривают, когда сильно болит, когда есть крупные кисты или спайки, которые деформируют трубы и яичники^[4].
• Комбинированные методы: иногда сначала оперируют из-за боли, а затем переходят к ЭКО. Удалять эндометриому только ради лучшего результата ЭКО рутинно не рекомендуют: в метаанализе частота родов после операции и без неё не различалась^[6].

Медикаментозное лечение

Гормональные препараты при эндометриозе лечат боль. Шансов на беременность они не повышают^[8]:

• Гормональные контрацептивы: таблетки, пластыри или вагинальные кольца уменьшают боль и менструальные кровотечения, но во время их применения беременность невозможна.
• Прогестины и аналоги ГнРГ: прогестины (синтетические аналоги прогестерона) и агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) подавляют овуляцию и уменьшают активность очагов. В протоколах ЭКО одинаково можно использовать и агонисты, и антагонисты ГнРГ^[8]. Длительный курс агониста ГнРГ перед ЭКО рутинно не рекомендуют^[11].

Миф: курс гормонов «подлечит» эндометриоз и поможет забеременеть после отмены. На самом деле: руководство ESHRE прямо советует не назначать подавление функции яичников для повышения фертильности, в том числе после операции^[8].

Влияние типа эндометриоза на фертильность

От типа зависит, что делать дальше:

• Поверхностный перитонеальный эндометриоз: чаще всего предлагают лапароскопию с удалением очагов, затем естественные попытки или стимуляцию с ВМИ^[8].
• Эндометриомы: удаление кисты снижает АМГ, в метаанализе в среднем на 1,13 нг/мл^[10]. Поэтому перед ЭКО её рутинно не удаляют^[6], а операцию планируют с мыслью об овариальном резерве.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз: операция может быть вариантом для женщин с болью, которые планируют беременность, но убедительных доказательств, что она сама повышает шансы забеременеть, нет^[8].

Перед операцией на яичниках, особенно если поражены оба или АМГ уже низкий, стоит обсудить заморозку яйцеклеток. В исследовании 485 женщин с эндометриозом молодые (до 35 лет) без предыдущей операции получали больше яйцеклеток, поэтому авторы советуют стимуляцию и заморозку ещё до вмешательства^[12].

Коротко: если планируют операцию на яичнике, сначала спросите об АМГ и возможности заморозить яйцеклетки.

Психологическое влияние эндометриоза и бесплодия

Боль и безуспешные попытки забеременеть часто сочетаются с депрессией, тревогой и стрессом, что снижает качество жизни^[13]:

• Стресс и тревога: циклы ожидания и разочарования изматывают.
• Депрессия: стойкое подавленное настроение, потеря интереса и бессонница требуют лечения, как и другие типы депрессии.
• Восприятие собственной ценности: бесплодие может подтачивать самооценку и отношения.
• Поддержка и консультации: психолог, репродуктолог и группы женщин с тем же диагнозом помогают пройти лечение.

Ранняя диагностика эндометриоза

От первых симптомов до диагноза в среднем проходит от 4 до 12 лет^[1]. Сократить этот путь помогают:

• Регулярные осмотры у гинеколога: особенно если есть боль в тазу или болезненные месячные.
• Своевременное обращение к врачу: изнуряющая боль во время менструаций, боль при половом акте и проблемы с менструацией повод для обследования. До 35 лет к репродуктологу обращаются после 12 месяцев неудачных попыток, после 35 лет после 6 месяцев. Если эндометриоз уже известен, ждать так долго не стоит^[14].
• Ультразвуковое исследование: трансвагинальное УЗИ (датчиком через влагалище) первым выявляет эндометриомы, а МРТ уточняет глубокий эндометриоз^[3].
• Лапароскопия: её больше не считают обязательным «золотым стандартом» диагностики: руководство ESHRE ставит на первое место УЗИ и МРТ^[8]. Лапароскопию делают, когда диагноз неясен, симптомы не проходят на лечении или когда операция нужна с лечебной целью^[3].

Жизнь с эндометриозом: советы и рекомендации

Эти шаги облегчают симптомы, хотя шансы на беременность напрямую не повышают:

• Сбалансированное питание: пищевые добавки, в том числе омега-3, витамины C и E и другие, в исследованиях в основном не улучшали результаты лечения бесплодия^[15].
• Физическая активность: упражнения, мануальная терапия, растяжка мышц промежности и другие методы физической терапии тазового дна уменьшают тазовую боль и боль при половом акте^[16].
• Стресс-менеджмент: дыхательные упражнения, йога, медитация помогают пережить циклы лечения.
• Поддержка близких: партнёру стоит ходить на консультации вместе.
• Психологическая помощь: психолог или психотерапевт помогает справиться с тревогой и усталостью от лечения.