Тиреоїдна криза (шторм): критичний стан при гіпертиреозі

Тиреоїдний шторм — це гострий і потенційно смертельний стан, що виникає при раптовому вивільненні великої кількості тиреоїдних гормонів. Без негайного втручання він може за лічені години вивести з ладу життєво важливі органи.

Серед усіх ускладнень тиреотоксикозу тиреоїдний криз (шторм) вирізняється особливою агресивністю. Це не просто погіршення стану, а неконтрольована реакція організму на надлишок гормонів, що швидко охоплює серцево-судинну, нервову та інші системи. Найчастіше виникає на фоні вже наявного, але нестабільного гіпертиреозу. Хвороба прогресує стрімко, без чітких меж між стадіями. Розрив між початком симптомів і розвитком тяжких уражень може становити лише кілька годин.

Що таке тиреоїдний шторм

Цей стан розвивається, коли щитоподібна залоза вивільняє надмірну кількість тиреоїдних гормонів у кров. Якщо у звичайному гіпертиреозі рівні гормонів підвищені, але організм ще якось намагається впоратись, то при тиреоїдному штормі контроль втрачається повністю. Це гормональний вибух, що запускає каскад небезпечних для життя процесів. Зміни охоплюють роботу серця, судин, терморегуляцію, психіку, дихання й травлення.

Клінічна медицина визначає цей стан як тиреотоксичну кризу. Тобто організм, уже ослаблений гіпертиреозом, потрапляє в критичну фазу, коли механізми компенсації вичерпуються. Зовні це може виглядати як раптовий напад — із високою температурою, сплутаністю свідомості, тахікардією та нестабільністю артеріального тиску. Але в основі лежить повністю системна дестабілізація, викликана гормональним дисбалансом.

Швидкість прогресування — одна з найбільш загрозливих рис тиреоїдного шторму. Від перших симптомів до розвитку поліорганної недостатності може минути лише кілька годин. Саме тому цей стан класифікують як ендокринну невідкладну ситуацію, що вимагає інтенсивної терапії в умовах реанімації.

Основні симптоми

Клінічна картина тиреоїдного шторму не залишає простору для сумнівів. Симптоми з’являються раптово і наростають дуже швидко. Ураження охоплює одразу кілька систем організму, тому прояви виглядають багатогранно. Часто пацієнт уже за перші години стає дезорієнтованим, знесиленим, із порушеним серцевим ритмом і температурою тіла понад 40°C. Така ситуація завжди потребує невідкладної госпіталізації.

Типові ознаки, які зустрічаються під час тиреоїдного шторму:

• Висока температура: підвищення до 40–41°C, стійке, не знижується самостійно
• Серцебиття: пульс понад 140 ударів за хвилину, можливі порушення ритму
• Артеріальний тиск: на ранніх етапах підвищений, далі — нестабільний або критично знижений
• Психічний стан: тривожність, збудження, сплутаність свідомості, марення, аж до коми
• Пітливість і тремор: сильне потовиділення, озноб, тремтіння рук і тіла
• Шлунково-кишкові прояви: нудота, блювання, рідкі випорожнення без інших інфекційних причин
• Загальна слабкість: відчуття крайнього виснаження, м’язова в’ялість

Ці прояви не завжди виникають одночасно, але їхня комбінація — чіткий сигнал для медичних дій. Особливо небезпечною є психічна симптоматика, яка може швидко прогресувати до стану делірію або втрати свідомості. Кожна хвилина зволікання знижує шанси на стабілізацію.

Причини та фактори ризику

Тиреоїдний шторм рідко виникає без передумов. У більшості випадків він розвивається у людей з уже діагностованим гіпертиреозом, коли лікування або відсутнє, або було перерване. Але сам по собі підвищений рівень гормонів не завжди запускає криз. Потрібен пусковий механізм — подія чи стан, що раптово змінює гормональний баланс або збільшує потребу організму в адаптації.

До найпоширеніших тригерів належать:

• Інфекції: особливо вірусні або бактеріальні захворювання дихальної системи;
• Хірургічне втручання: у тому числі операції, не пов’язані з ендокринною системою;
• Фізична травма: удари, переломи, опіки, великі крововтрати;
• Пологи: зокрема у жінок з недіагностованим тиреотоксикозом;
• Емоційний або фізичний стрес: зокрема сильні потрясіння, психотравми;
• Припинення лікування: раптове скасування прийому антитиреоїдних препаратів або пропуск доз;
• Передозування йоду: наприклад, після йодовмісних контрастів або препаратів, якщо є тиреотоксикоз.

Окремо варто згадати ситуації, коли діагноз гіпертиреозу не встановлено або поставлений нещодавно, а пацієнт не встиг отримати повноцінне лікування. У таких випадках ризик шторму особливо високий при будь-якому стресовому факторі, навіть незначному. Саме тому стабільність лікування та контроль гормонального фону мають критичне значення.

Діагностика та клінічні критерії

Діагностувати тиреоїдний шторм складно не тому, що він має невиразні симптоми, а тому що стан пацієнта часто нестабільний і потребує негайної допомоги ще до підтвердження діагнозу. У практиці ключову роль відіграє клінічна оцінка. Лабораторні аналізи підтверджують тиреотоксикоз, але основним орієнтиром стає загальна картина захворювання.

Типові лабораторні зміни включають:

• Підвищення вільного Т3 і Т4: іноді у багато разів вище норми
• Зниження ТТГ: до дуже низьких або невизначуваних значень
• Порушення функції печінки: підвищення АЛТ, АСТ, жовтяниця
• Електролітні зрушення: гіпонатріємія, гіперкальціємія, іноді — гіпоглікемія
• Лейкоцитоз: без ознак інфекційного процесу
• Підвищення рівня креатиніну: можливе при зневодненні або гострій нирковій недостатності.

Щоб кількісно оцінити тяжкість стану, застосовують шкалу Берча–Вартофскі. Вона базується на системі балів, які виставляють за температуру тіла, пульс, стан свідомості, наявність шлунково-кишкових симптомів, набряків, фібриляції передсердь, а також попередні тригери. Якщо загальна сума балів перевищує 45 — це типова картина тиреоїдного шторму. Від 25 до 44 — підозра. Нижче 25 — ймовірно інший діагноз.

На практиці, шкала не замінює клінічне мислення, але дозволяє об’єктивізувати картину в критичній ситуації. Часто рішення про початок лікування приймається ще до отримання результатів аналізів, особливо коли час іде на хвилини.

Тактика лікування

Тиреоїдний шторм лікують тільки в умовах стаціонару, найчастіше — у відділенні інтенсивної терапії. Лікування не обмежується лише блокадою гормональної активності. Воно охоплює одночасно кілька напрямків: стабілізацію серцево-судинної системи, зменшення продукції тиреоїдних гормонів, запобігання ускладненням, підтримку життєво важливих функцій.

Гормональна блокада

Першочергово призначають антитиреоїдні препарати. В Україні доступні пропілтіоурацил і тіамазол (аналог міжнародного метимазолу). У кризовій ситуації надають перевагу пропілтіоурацилу, оскільки він не лише блокує синтез гормонів у залозі, а й зменшує їхню активацію в периферичних тканинах.

Йодна терапія

Йод вводять у вигляді розчину Люголя або калію йодиду, але лише після початку антитиреоїдного лікування — інакше він може погіршити стан. Йод блокує подальше вивільнення вже синтезованих гормонів із залози.

Бета-блокатори

Для контролю тахікардії та зменшення периферичної дії гормонів застосовують пропранолол. Якщо є протипоказання (наприклад, бронхіальна астма), розглядають альтернативи — наприклад, есмолол у внутрішньовенній формі.

Глюкокортикоїди

Гідрокортизон або дексаметазон призначають для стабілізації наднирників, що можуть бути пригнічені, а також для зменшення конверсії Т4 у Т3. Це важливо в умовах, коли концентрація активної форми гормонів надзвичайно висока.

Підтримка функцій органів

Паралельно проводять:

• Інфузійну терапію: компенсація втрати рідини, боротьба з гіпотензією та електролітними розладами;
• Охолодження: фізичне — за допомогою льоду, обтирань; медикаментозне — знижують температуру жарознижувальними, крім аспірину (він може підвищити рівень вільних Т4);
• Оксигенотерапію: за потреби — інгаляції киснем або ШВЛ при дихальній недостатності;
• Лікування супутньої патології: корекція інфекцій, гіпоглікемії, ниркової недостатності.

У важких випадках

Коли медикаментозна терапія не дає ефекту або стан погіршується, можуть знадобитися:

• Плазмаферез: очищення плазми від надлишку гормонів;
• Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ECMO): тимчасова підтримка серця та легенів у пацієнтів із глибокою декомпенсацією.

Терапія завжди комбінована. Лише одночасна дія на різні патогенетичні ланки дозволяє стабілізувати стан і запобігти органним ураженням.

Прогноз і наслідки

Навіть за сучасного рівня медицини тиреоїдний шторм залишається небезпечним. Без лікування летальність становить від 80% до 100% (!). Це пояснюється швидкістю, з якою розвивається органна недостатність — серце, мозок, печінка і нирки не витримують надмірного навантаження, викликаного гормональним дисбалансом. При своєчасному виявленні та повноцінній інтенсивній терапії смертність знижується, але все одно може досягати 8–25%.

Основні ускладнення пов’язані з поліорганною недостатністю. Найчастіше це:

• Серцева дисфункція: фібриляція передсердь, гостра серцева недостатність, зупинка серця
• Печінкова недостатність: холестаз, гепатоцелюлярне ураження, жовтяниця
• Ниркове ураження: преренальна або гостра тубулярна недостатність на тлі дегідратації
• Порушення згортання: у тяжких випадках — коагулопатія або синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром)
• Неврологічні наслідки: тривалий делірій, постгіпоксичні ураження кори головного мозку.

Деякі пацієнти після стабілізації стану потребують тривалої реабілітації. Особливо це стосується осіб літнього віку або тих, у кого вже були хронічні хвороби серцево-судинної системи чи печінки.

Профілактика тиреоїдного шторму

Запобігти тиреоїдному шторму набагато простіше, ніж зупинити його після початку. В абсолютній більшості випадків криз виникає у людей із вже діагностованим гіпертиреозом, у яких або переривалося лікування, або з’явився провокуючий чинник. Саме тому регулярне спостереження, стабільна терапія і обережність у ситуаціях стресу — це ключові компоненти профілактики.

Ось що має значення в повсякденному підході до запобігання тиреоїдному шторму:

• Регулярне визначення рівня гормонів: контроль ТТГ, вільного Т4 і Т3 допомагає виявляти нестабільність ще до появи симптомів
• Дотримання призначеного лікування: навіть короткочасне припинення прийому антитиреоїдних препаратів може стати тригером кризу
• Повідомлення медиків перед хірургічними втручаннями: важливо, щоб лікарі знали про наявність тиреотоксикозу — іноді потрібно коригувати підхід до операції або анестезії
• Лікування інфекцій на ранніх етапах: навіть банальна застуда може порушити гормональний баланс у пацієнтів із гіпертиреозом
• Уникнення стресів і перегріву: емоційне та фізичне перенавантаження здатне спровокувати викид гормонів.

В окремих випадках, наприклад при вагітності, підготовці до планових операцій або введенні йодовмісних контрастів, потрібна попередня консультація з ендокринологом. Навіть якщо гіпертиреоз не проявляється активно, він може загостритись у відповідь на зовнішнє втручання.

Що таке вторинний гіпотиреоз?

Що таке зоб: все, що потрібно знати

Грейвса хвороба