Макулодистрофія: симптоми, причини, діагностика та лікування

У 2020 році вікову макулярну дегенерацію мали, за оцінками, близько 196 мільйонів людей, а до 2040 року їх може стати 288 мільйонів^[1]. Хвороба має дивну особливість: людина добре бачить краєм ока, може спокійно ходити кімнатою, але не розгледить стрілки годинника чи обличчя онука прямо перед собою. Повної сліпоти вона не спричиняє^[2], та саме центральний зір потрібен для читання, керування автомобілем і впізнавання облич.

Макула, або жовта пляма, це невелика ділянка сітківки в задній частині ока. Саме вона відповідає за дрібні деталі: літери в книжці чи риси обличчя. Медична назва хвороби, яка її уражає з віком, «вікова макулярна дегенерація» (ВМД), у МКХ-10 вона належить до рубрики H35.3 «Дегенерація макули та заднього полюса». У побуті частіше кажуть «макулодистрофія» або «дистрофія сітківки». Остання назва ширша і неточна: так називають і інші, зокрема спадкові, ураження сітківки. Хвороба має дві основні форми, суху і вологу, з різним перебігом і різним лікуванням.

Суха і волога макулодистрофія

Макулодистрофія буває сухою і вологою. Форми відрізняються механізмом, швидкістю ураження і наслідками для зору, тому кожну варто знати окремо.

Суха форма

Це найпоширеніша форма: її мають майже 9 з 10 людей із макулодистрофією^[3]. Вона розвивається повільно, роками. Тканини в ділянці макули поступово стоншуються, а під сітківкою накопичуються жовтуваті відкладення, які офтальмологи називають друзами (англ. drusen). Вони складаються з білків і жирів і з часом погіршують живлення сітківки. Дрібні друзи до 63 мікрометрів вважають звичайною віковою зміною, а не хворобою^[4].

Спочатку зір залишається незмінним або майже незмінним, але з часом людина помічає, що складніше розгледіти деталі, особливо при слабкому освітленні. Кольори стають тьмянішими, зображення менш чітким. Зміни можуть повільно наростати або довго залишатися стабільними.

Волога форма

Цей тип також відомий як неоваскулярна макулодистрофія, в інструкціях до ліків її називають неоваскулярною (ексудативною) віковою макулярною дегенерацією^[5]. Волога форма трапляється приблизно в кожного десятого хворого^[3], але вона значно небезпечніша. Під сітківкою формуються нові аномальні кровоносні судини. Вони ламкі й пропускають рідину або кров, що спричиняє набряк і рубцювання макули. Зір при цьому може погіршитися швидко, іноді за кілька днів або тижнів^[6].

Пацієнти часто звертаються по допомогу вже після появи спотворень, плям або відчуття «дірки» в центрі зображення. Лікування існує, але кожен тиждень зволікання може коштувати частини зору, яка вже не відновиться.

Чим відрізняються суха і волога форми

Обидва типи вражають одну й ту саму ділянку, макулу, але розвиваються по-різному. Коротке порівняння:

• Механізм розвитку: суха форма пов'язана з поступовим старінням і стоншенням тканин, волога з утворенням патологічних судин.
• Швидкість прогресу: суха розвивається повільно, волога дуже швидко.
• Характер симптомів: при сухій поступово знижується чіткість, при вологій раптово з'являються спотворення і плями.
• Ризик для зору: волога форма частіше забирає центральний зір за короткий час.

Симптоми макулодистрофії

Прояви залежать і від форми, і від стадії хвороби. Початкові зміни часто залишаються непоміченими, особливо при сухій формі, бо друге око довго компенсує вади першого. Волога форма натомість може дати про себе знати за кілька днів. Тому корисно регулярно перевіряти кожне око окремо.

Симптоми сухої форми

На ранніх етапах суха макулодистрофія може не давати відчутних ознак. Зір здається нормальним, але поступово зображення в центрі стає менш чітким. Найчастіше це помітно при читанні, впізнаванні облич або в поганому освітленні.

Якщо хвороба прогресує, виникають характерні зміни:

• Зниження чіткості центрального зору: зображення виглядає ніби в тумані або трохи розмитим.
• Погіршення бачення в сутінках: важче орієнтуватися в темному приміщенні та звикати до темряви після яскравого світла.
• Темні плями або смуги в центрі поля зору: можуть здаватися нерухомими або змінювати форму. Лікарі називають таку пляму скотомою.
• Тьмяність кольорів: кольори здаються менш насиченими або бляклими.
• Прямі лінії виглядають викривленими: наприклад, краї дверей або вікон стають хвилястими. Це явище називають метаморфопсією.
• Чутливість до яскравого світла і мерехтливі або спалахувальні вогники перед очима^[7].

Симптоми вологої форми

Волога макулодистрофія розвивається стрімко: симптоми з'являються за кілька днів або тижнів, і саме цей тип частіше призводить до помітної втрати зору. Нерідко вона виникає в людей, які вже мали суху форму.

Найтиповіші ознаки вологої форми такі:

• Спотворення прямих ліній: лінії на зошиті або плитці здаються хвилястими чи поламаними.
• Поява «дірки» в полі зору: у центрі зображення виникає темна або світла пляма, яка не зникає.
• Раптова втрата центрального зору: людина перестає бачити обличчя співрозмовника, навіть якщо інше око бачить добре.

Усі ці зміни є сигналом терміново звернутися до офтальмолога. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить шукати невідкладну допомогу, якщо зір раптово погіршився, якщо полем зору рухається темна «завіса» або тінь, або якщо око червоне й болить, бо так можуть проявлятися й інші хвороби очей, які лікують негайно^[7].

Причини та чинники ризику

Точна причина макулодистрофії досі невідома^[2]. Вчені пов'язують її з порушенням роботи клітин сітківки, накопиченням продуктів обміну, хронічним запаленням і змінами кровопостачання ока. Зате добре відомі чинники, які підвищують ризик.

До чинників, які впливають на ймовірність макулодистрофії, належать:

• Вік: у людей європейського походження поширеність хвороби зростає приблизно в 4,2 раза з кожним десятиліттям життя^[8].
• Куріння: у більшості досліджень ті, хто курить зараз, хворіють у 2–3 рази частіше, ніж ті, хто ніколи не курив^[9]. Пасивне куріння в некурців теж пов'язане з вищим ризиком, в одному дослідженні шанси захворіти в них були в 1,87 раза вищими. Шкода куріння для очей залежить від «стажу»: що більше пачко-років, то вищий ризик^[10].
• Харчування з надлишком насичених жирів: раціон, багатий на них, Cleveland Clinic відносить до чинників ризику^[3]. Йдеться передусім про фастфуд, випічку та жирні м'ясні вироби.
• Ультрафіолет і яскраве сонце. Міф: макулодистрофію спричиняє сонце, тож без темних окулярів її не уникнути. Насправді: метааналіз 14 досліджень за участю 43 934 людей не знайшов зв'язку між перебуванням на сонці та хворобою, а звичка уникати сонця ризику не знижувала^[11].
• Неконтрольований високий артеріальний тиск: має помірний, але стабільний зв'язок із пізньою стадією хвороби^[12].
• Серцево-судинні захворювання: зокрема ті, що виникають на тлі атеросклерозу, теж помірно підвищують ризик^[12].
• Перенесена операція з приводу катаракти: у метааналізі вона належала до чинників із сильним і стабільним зв'язком із пізньою макулодистрофією^[12].
• Далекозорість (гіперметропія): пов'язана лише з ранніми змінами, і зв'язок слабкий; із пізньою стадією, що загрожує зору, його не знайшли^[13]. Пояснення про «перевантаження» макули при далекозорості не має доказів.
• Світлий колір очей: вважалося, що менше пігменту означає менше захисту від світла, але переконливих доказів суттєвої ролі кольору райдужки немає^[14].
• Жіноча стать: загалом поширеність у чоловіків і жінок однакова, хоча є ознаки трохи вищого ризику вологої форми в жінок^[8].
• Ожиріння: вищий індекс маси тіла помірно пов'язаний із пізньою макулодистрофією^[12].
• Спадкова схильність: якщо хворіла мати чи батько, шанси захворіти в дослідженні були в 27,8 раза вищими, якщо брат чи сестра, у 12 разів^[15].

Жоден із цих чинників окремо не гарантує хвороби, але разом вони формують загальну вразливість. Куріння, тиск і вагу можна змінити. Вік і спадковість змінити не можна, тож людям із такими ризиками особливо потрібні регулярні огляди.

Генетика і спадковість

Єдиного «гена макулодистрофії» не існує. Найбільше дослідження геному виявило 52 незалежні генетичні варіанти в 34 ділянках геному, пов'язані з хворобою^[16]. Серед них є варіанти генів CFH, CFI і TIMP3, які, ймовірно, безпосередньо беруть участь у розвитку хвороби^[16]. Разом відомі варіанти пояснюють понад половину генетичного ризику і впливають щонайменше на п'ять процесів^[17]:

• регуляцію імунної відповіді через систему комплементу, тобто групу білків крові, що беруть участь у запаленні
• підтримку структури тканин навколо клітин (позаклітинного матриксу)
• ріст нових судин і їхню проникність
• обмін ліпідів
• захист клітин від окисного стресу.

Окремо варто згадати хворобу Старгардта, рідкісну спадкову патологію, яку називають ювенільною макулодистрофією. Це найчастіша спадкова дистрофія макули в молодому віці. Її вперше описав німецький офтальмолог Карл Старгардт у 1909 році. При цій хворобі в сітківці накопичується ліпофусцин, продукт обміну речовин^[18], а причиною найчастіше є мутації гена ABCA4. У Великій Британії щороку виявляють приблизно 0,11–0,13 нового випадку на 100 тисяч людей, а середній вік на момент звернення становить 27 років^[19]. Хоча ця хвороба відрізняється від вікової форми, вона допомагає науковцям зрозуміти роль генів у пошкодженні макули.

Діагностика макулодистрофії

У більшості випадків макулодистрофію виявляють під час планового огляду в офтальмолога. Людина часто не підозрює про зміни, бо зір погіршується повільно або списується на вік. Тому регулярні перевірки особливо потрібні після 50 років і за спадкової схильності.

Помітити зміни можна й самостійно, за допомогою сітки Амслера. Це квадрат у клітинку з крапкою в центрі, який у 1947 році запропонував швейцарський офтальмолог Марк Амслер. Сітка допомагає вчасно помітити спотворення ліній, характерні для вологої форми^[20].

Як працює сітка Амслера: тримайте її на відстані приблизно 30–38 см, в окулярах або лінзах, якщо ви їх зазвичай носите. Закрийте одне око і дивіться на центральну крапку, не відводячи погляду. Перевірте, чи видно всі чотири кути, чи прямі всі лінії, чи немає темних, розмитих або порожніх ділянок. Потім повторіть для другого ока. Зазвичай перевірку радять робити щодня, а при будь-яких змінах одразу зв'язатися з офтальмологом^[21].

Для точної діагностики та уточнення форми хвороби застосовують інструментальні методи. Перед оглядом очного дна часто закапують краплі для розширення зіниці. Після них не можна сідати за кермо, доки зір не відновиться, а це може тривати щонайменше 4 години^[6].

• Оптична когерентна томографія (ОКТ): неінвазивне й безболісне дослідження, яке створює детальні пошарові зображення сітківки та макули^[3]. Воно показує набряк, рідину під сітківкою і стоншення тканин.
• Флуоресцентна ангіографія очного дна: у вену руки вводять жовтий барвник флуоресцеїн, і спеціальна камера стежить, як він проходить судинами ока^[3]. Так видно, де протікають патологічні судини.
• Автофлуоресценція очного дна: метод показує ділянки сітківки, які втратили здатність світитися у відповідь на світло певної довжини хвилі. Це ознака загибелі пігментного епітелію сітківки.
• Генетичне тестування: застосовують рідше, зазвичай при підозрі на спадкові форми, зокрема хворобу Старгардта. Воно дає змогу виявити відповідні мутації.

Разом ці обстеження підтверджують діагноз, визначають стадію і форму хвороби та показують, чи є загроза швидкого прогресування. Від цього залежить, чи потрібне лікування негайно, чи достатньо спостереження.

Лікування макулодистрофії

Тактика залежить від форми. Суху макулодистрофію вилікувати неможливо, але її прогрес іноді можна сповільнити. Волога потребує швидкого втручання, щоб зупинити втрату зору^[22].

Лікування вологої форми

Основний метод це ін'єкції препаратів, що блокують судинний ендотеліальний фактор росту (анти-VEGF). VEGF це білок, який змушує судини рости й протікати. Ліки вводять тонкою голкою безпосередньо в склисте тіло ока після знеболення, спершу щомісяця, а потім із поступовим збільшенням інтервалів. У дослідженні MARINA за 12 місяців менше ніж 15 літер зору (приблизно три рядки таблиці) втратили 94,6% пацієнтів, які отримували ранібізумаб, і лише 62,2% у групі без активного лікування^[23]. Ті самі препарати застосовують і при набряку макули через діабетичну ретинопатію. В Україні застосовують, зокрема:

• Афліберцепт: після трьох щомісячних ін'єкцій його можна вводити раз на 2 місяці, і за ефектом це рівноцінно щомісячному ранібізумабу^[24].
• Ранібізумаб: діє з тією ж метою; у стандартних схемах його вводять частіше, щомісяця або за потреби. Близький за механізмом бевацизумаб у великому дослідженні дав рівноцінний результат^[25], хоча для очей його застосовують поза офіційними показаннями.
• Фарицимаб: зареєстрований в Україні у 2023 році^[5]. Він блокує дві мішені одночасно і за ефектом не поступався афліберцепту при ін'єкціях до разу на 16 тижнів^[26].

Ще один метод це фотодинамічна терапія. У вену вводять світлочутливу речовину вертепорфін, яка накопичується в уражених судинах, а потім її активують лазером із певною довжиною хвилі, щоб закрити патологічні судини. Після появи анти-VEGF препаратів при звичайній вологій формі її застосовують рідко, переважно при особливому варіанті хвороби, поліпоїдній хоріоїдальній васкулопатії^[27].

Субмакулярна хірургія, тобто операції з видалення судин або крововиливів з-під макули, застосовувалася в минулому. У великому дослідженні SST вона не зменшила частку очей, що втратили 2 і більше рядки зору (56% проти 59% при спостереженні), а відшарування сітківки після операції виникало у 16% проти 2%^[28]. Сьогодні такі операції роблять лише в окремих випадках.

Лікування сухої форми

Суху макулодистрофію повністю зупинити неможливо, але при проміжній стадії прогрес можна сповільнити. Для цього використовують вітамінно-мінеральний комплекс за формулою, перевіреною в дослідженнях AREDS2. До її складу входять:

• вітамін С, 500 мг^[29]
• вітамін E, 400 МО^[29]
• цинк, 80 мг; у дослідженні AREDS2 менша доза 25 мг діяла так само^[30]
• мідь, 2 мг^[29]
• лютеїн 10 мг і зеаксантин 2 мг замість бета-каротину, який у колишніх курців підвищував ризик раку легенів^[30].

У першому дослідженні AREDS антиоксиданти разом із цинком знизили шанси переходу в пізню стадію на 28%^[29]. Кокранівський огляд 2023 року оцінив ці дані як докази помірної достовірності і наголосив, що користь вища в людей із проміжною стадією, бо їхній ризик прогресування більший^[31]. Людям лише з дрібними друзами така добавка майже нічого не дає: у них ризик переходу в пізню стадію за 5 років становив лише 1,3%^[29]. Додавання омега-3 жирних кислот до формули користі не принесло^[30]. Серед побічних ефектів найчастіше бувають розлади травлення^[31], тож приймати такі комплекси варто після огляду офтальмолога.

Коротко: вітаміни за формулою AREDS2 мають сенс при проміжній стадії сухої форми або коли пізня стадія вже є в одному оці, а при здоровій сітківці чи дрібних друзах вони не потрібні.

Для пацієнтів із географічною атрофією (пізньою стадією сухої форми, коли ділянки сітківки поступово відмирають) у США у 2023 році схвалили перші ін'єкційні препарати: пегцетакоплан і авацинкаптад пегол^[32]. Вони пригнічують систему комплементу. Щомісячні ін'єкції пегцетакоплану сповільнювали розростання атрофії на 21%^[33], авацинкаптад пегол на 14%^[34]. Втрачене вони не повертають і за метааналізом не покращують гостроту зору, а щомісячний пегцетакоплан підвищував ризик розвитку вологої форми^[35]. Через надто малу користь порівняно з ризиками Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) у 2024 році відмовило в реєстрації пегцетакоплану^[36], а виробник авацинкаптаду пеголу відкликав заявку^[37]. Тож у країнах ЄС ці ліки поки не зареєстровані. За повторним аналізом даних AREDS і AREDS2, вітамінний комплекс сповільнював наближення атрофії до центру макули^[38].

Наприкінці 2024 року в США дозволили пристрій для фотобіомодуляції, тобто курсів опромінення ока світлом червоного та ближнього інфрачервоного діапазонів, при сухій формі^[39]. У головному дослідженні різниця з імітацією лікування становила 2,4 літери на таблиці зору^[40], але метааналіз п'яти досліджень значущого покращення зору не знайшов^[41].

Додатково рекомендована реабілітація зору: лупи, цифрові збільшувачі, спеціальні електронні пристрої, правильне освітлення. Усе це допомагає зберегти побутову незалежність навіть після втрати центрального зору.

Як суха форма переходить у вологу

Суха макулодистрофія не завжди залишається стабільною. Волога форма може виникнути раптово, коли під макулою починають рости нові патологічні судини. Вони розриваються, просочують рідину або кров і ушкоджують чутливі до світла клітини.

Хвороба проходить кілька стадій, які офтальмолог бачить під час огляду^[4]:

• Субклінічна стадія: людина гірше звикає до темряви, але явних змін на очному дні ще немає. У здорових на вигляд очах із уповільненою темновою адаптацією макулодистрофія за 3 роки з'являлася в 3,54 раза частіше^[42].
• Рання стадія: друзи середнього розміру, від 63 до 125 мікрометрів.
• Проміжна стадія: великі друзи понад 125 мікрометрів або пігментні зміни.
• Пізня стадія: географічна атрофія або волога форма зі швидкою втратою центрального зору.

Шанс дійти до пізньої стадії вищий у тих, хто курить, має ожиріння, підвищений тиск або серцево-судинні хвороби^[12].

Профілактика макулодистрофії

Макулодистрофія не є неминучою частиною старіння. Ризик її розвитку можна зменшити, а прогрес іноді сповільнити. Особливо це стосується людей зі спадковою схильністю або іншими чинниками ризику.

До ефективних заходів профілактики належать:

• Відмова від куріння: це найсильніший із чинників, які можна змінити. У тих, хто не курив понад 20 років, ризик був таким самим, як у людей, які ніколи не курили^[10].
• Контроль артеріального тиску, ваги і холестерину: серцево-судинні чинники ризику пов'язані з макулодистрофією^[12], а їхній контроль корисний і для судин ока.
• Сонцезахисні окуляри: окуляри з фільтрами UV-A і UV-B та капелюх з широкими крисами зменшують засліплення, що зручно при підвищеній чутливості до яскравого світла. На сам ризик макулодистрофії вони, судячи з досліджень, не впливають.
• Збалансоване харчування: у людей, які найточніше дотримувалися середземноморської дієти з овочами, фруктами, рибою, горіхами та оливковою олією, ризик пізньої стадії був на 41% нижчим, ніж у тих, хто харчувався інакше^[43]. Міф: вітаміни для очей захищають від макулодистрофії здорових людей. Насправді: за Кокранівським оглядом, добавки вітаміну E чи бета-каротину не запобігають хворобі й не відтерміновують її, і те саме, ймовірно, стосується вітаміну C^[44].

Читайте:

Вітаміни для очей: що підтверджують дослідження, а що ні

Раціон впливає на зір сильніше, ніж здається. З'ясовуємо, які вітаміни та мінерали справді підтримують очі за ...

7 продуктів, які допомагають зберегти зір

Для гарного зору недостатньо просто добре бачити вдалечінь. Очам потрібна щоденна підтримка — зсередини. А д...

Усе це не гарантує захисту, але впливає на темп змін у макулі. Найбільше користі профілактика дає до появи симптомів або на ранніх стадіях.

Коротко: найдієвіше, що можна зробити для своїх макул самостійно, це кинути курити, а для раннього виявлення хвороби перевіряти кожне око сіткою Амслера.

Життя з макулодистрофією

Навіть після встановлення діагнозу життя не зупиняється. Втрата зору не тотальна: людина зберігає периферичний зір і здатність до більшості повсякденних справ. Але з часом можуть виникати труднощі з читанням, письмом, орієнтацією на вулиці, переглядом екранів.

У таких випадках варто звернутися до фахівця з реабілітації слабкозорих (low vision). Він проводить спеціальне обстеження і допомагає підібрати пристрої, які компенсують втрату центрального зору:

• оптичні лупи
• електронні збільшувачі
• висококонтрастні екрани
• адаптивне освітлення для дому.

Деякі люди з поганим зором бачать те, чого насправді немає: візерунки, обличчя, тварин. NHS відносить такі галюцинації до можливих симптомів макулодистрофії^[7]. Це явище називають синдромом Шарля Бонне, і частіше воно буває, коли гірше бачить навіть краще око^[45]. Такі видіння пов'язані зі втратою зору, тож про них варто розповісти лікарю, а не мовчки лякатися.

Деякі заняття, наприклад водіння, можуть стати недоступними, але більшість побутових і соціальних справ можна зберегти завдяки спеціалізованій допомозі й пристосуванню простору.