Неоваскулярна макулодистрофія: що потрібно знати

У 2000 році в Данії через вікову макулярну дегенерацію щороку сліпли приблизно 52 людини на кожні 100 тисяч старших за 50 років. До 2010 року цей показник упав удвічі, до 26, і основне зниження припало на роки після 2006-го, коли в практику увійшли ін'єкції в око проти патологічних судин^[1]. Саме проти неоваскулярної макулодистрофії ці ліки й створювали. Вона є пізньою стадією вікової макулодистрофії, тому її також називають вологою формою. На відміну від сухої форми, яка розвивається повільно, волога може погіршити зір за кілька днів або тижнів^[2]: новоутворені судини пропускають рідину або кров і ушкоджують фоторецептори, тобто клітини, що сприймають світло. Повністю вилікувати хворобу неможливо, але своєчасна діагностика і сучасна терапія дають змогу зупинити її прогрес, а в частини людей і покращити зір.

Що таке неоваскулярна макулодистрофія

Неоваскулярна макулодистрофія є тяжким ураженням сітківки, при якому під її центральною частиною проростають патологічні кровоносні судини. Медична назва хвороби «вікова макулярна дегенерація» (ВМД), у МКХ-10 вона належить до рубрики H35.3 «Дегенерація макули та заднього полюса». В інструкціях до ліків цю форму називають неоваскулярною (ексудативною) віковою макулярною дегенерацією^[3], а в побуті частіше кажуть «волога макулодистрофія» або «дистрофія сітківки». Остання назва неточна, бо так називають і інші, зокрема спадкові, хвороби сітківки. Волога форма трапляється лише в 10–20% людей із віковою макулодистрофією^[4], але саме вона частіше забирає зір швидко. Макула, або жовта пляма, відповідає за здатність бачити чітко прямо перед собою. Коли вона ушкоджується, людині стає важко розпізнавати обличчя, читати, писати чи кермувати автомобілем.

Утворення нових судин

Процес, за якого в оці формуються нові судини, називається неоваскуляризацією. Його запускає надлишок VEGF, тобто судинного ендотеліального фактора росту. Цей білок організм виробляє, коли йому потрібні нові судини, наприклад для загоєння тканин. Коли ж клітини ока виробляють його забагато, виростають аномальні судини, які ушкоджують сітківку^[5]. Вони виникають у судинній оболонці ока (хоріоїдеї), що лежить під сітківкою, і проростають у ділянку макули.

Стінки цих судин мають дефекти: вони нестійкі, легко розриваються і пропускають рідину або кров. Усе це створює умови для подальшого ушкодження зорових клітин.

Ушкодження макули

Коли рідина або кров накопичуються під макулою, формується набряк або куполоподібне підвищення. Це порушує взаємодію між шарами сітківки і призводить до загибелі фоторецепторів, які сприймають світлові сигнали й передають їх до мозку. Крововиливи з часом можуть залишати рубцеву тканину, яка ще більше спотворює й руйнує макулу, і тоді втрата зору стає незворотною^[4]. Якщо фоторецептори зруйновані, центральний зір втрачається або стає сильно розмитим.

Як неоваскулярна макулодистрофія впливає на зір

Центральний зір дозволяє читати, розпізнавати обличчя, бачити деталі. Коли уражена макула, зір погіршується стрімко й часто несподівано, іноді лише на одному оці, тож друге око довго маскує проблему. Периферичний зір зазвичай зберігається, але точних і візуально складних справ він не забезпечує. Болю хвороба не спричиняє, і зовні око не змінюється^[6].

Ознаки, що можуть свідчити про розвиток неоваскулярної макулодистрофії:

• Поява плями в центрі поля зору: вона може бути розмитою, сірою або темною, іноді з ефектом «дірки». Лікарі називають таку пляму скотомою.
• Спотворення ліній і форм: прямі об'єкти здаються хвилястими або викривленими (метаморфопсія), а предмети іноді виглядають меншими, ніж є насправді^[4].
• Зникнення деталей: частини об'єктів можуть наче «випадати» з картинки прямо перед очима.
• Проблеми з кольорами: зображення стають менш насиченими або виглядають знебарвленими.
• Порушення адаптації до світла: важко перейти з темного приміщення в яскраве або навпаки, з'являється чутливість до яскравого освітлення, іноді мерехтливі вогники перед очима^[6].

Читайте:

5 можливих причин затуманення зору

Затуманення зору, або «туман перед очима»: чим воно відрізняється від звичайної розмитості, за якими хвороба...

Ці зміни не завжди виникають одночасно. Але навіть один із перелічених симптомів є причиною не зволікати й пройти обстеження очного дна. Національна служба охорони здоров'я Великої Британії (NHS) радить, щоб людину з підозрою на макулодистрофію оглянув офтальмолог протягом тижня^[2]. Якщо ж зір раптово погіршився, полем зору рухається темна «завіса» або око почервоніло й болить, допомога потрібна негайно, бо так можуть проявлятися й інші хвороби очей^[6].

Фактори ризику розвитку неоваскулярної макулодистрофії

Волога форма макулодистрофії зазвичай не виникає на порожньому місці. Будь-яка стадія сухої форми може перейти у вологу, а сама волога форма завжди належить до пізньої стадії хвороби^[7]. Перехід до агресивного процесу зумовлює поєднання різних чинників. Деякі з них змінити неможливо, інші безпосередньо залежать від способу життя.

Фактори, які не піддаються впливу

Ці чинники закладені генетично або зумовлені віком. Вони не залежать від поведінки, але допомагають оцінити власний ризик:

• Вік: за метааналізом досліджень серед людей європейського походження, пізня макулодистрофія є приблизно в 1,4% людей у 70 років, у 5,6% у 80 років і в 20% у 90 років^[8].
• Стать: загалом чоловіки й жінки хворіють однаково часто, але є ознаки трохи вищого ризику саме вологої форми в жінок^[8].
• Світлий колір очей. Міф: блакитні й сірі очі гірше захищені від світла, тому частіше хворіють. Насправді: переконливих доказів того, що колір райдужки суттєво впливає на розвиток макулодистрофії, немає^[9].
• Генетична схильність: якщо макулодистрофія була в когось із батьків, шанси захворіти в дослідженні були в 27,8 раза вищими, якщо в брата чи сестри, у 12 разів^[10].
• Походження: найвищий ризик вологої форми мають люди європейського походження, у людей африканського походження вона трапляється рідше^[4].

Фактори, на які можна впливати

Деякі ризики пов'язані з щоденними звичками. Вони можуть сприяти появі вологої форми і пришвидшувати перебіг уже наявної хвороби:

• Куріння: один із найсильніших чинників. У більшості досліджень ті, хто курить, хворіють у 2–3 рази частіше, ніж ті, хто ніколи не курив^[11]. Понад 40 пачко-років куріння пов'язані з приблизно в 2,5 раза вищими шансами саме вологої форми, а в тих, хто не курив понад 20 років, ризик був таким, як у людей, які ніколи не курили^[12].
• Ожиріння або надмірна вага: вищий індекс маси тіла помірно пов'язаний із пізньою стадією макулодистрофії^[13].
• Підвищений артеріальний тиск: має помірний, але стабільний зв'язок із пізньою макулодистрофією, як і серцево-судинні хвороби^[13].
• Нездорове харчування: раціон із великою кількістю насичених жирів і малою кількістю овочів, риби та бобових не на користь очам. У людей, які найточніше дотримувалися середземноморської дієти, ризик пізньої макулодистрофії був на 41% нижчим^[14].
• Надмірне вживання алкоголю: у метааналізі понад три стандартні порції алкоголю на день були пов'язані з ранньою макулодистрофією, а зв'язок із пізньою, зокрема вологою, формою лишився недоведеним^[15]. Для здоров'я загалом NHS радить не перевищувати 14 одиниць алкоголю на тиждень^[16].

Окреме питання стосується ліків групи агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1), зокрема семаглутиду. У дослідженні майже 139 тисяч людей із цукровим діабетом неоваскулярну макулодистрофію в тих, хто приймав ці препарати, виявляли вдвічі частіше, хоча абсолютний ризик лишався малим: 0,2% проти 0,1%^[17]. Пізніший аналіз даних про майже 228 тисяч людей, які почали приймати семаглутид, такого зв'язку не знайшов^[18]. Обидва дослідження спостережні, тож причинність не доведена, а питання, чи підвищує семаглутид ризик втрати зору, досі вивчають.

Коротко: з усіх чинників ризику найбільше залежить від самої людини куріння, і користь від відмови з роками накопичується аж до рівня тих, хто ніколи не курив.

Навіть за наявності спадкової схильності вплив на змінні чинники дає шанс відтермінувати хворобу або зменшити ризик втрати зору.

Чим відрізняється суха форма макулодистрофії від вологої

Обидва варіанти макулодистрофії вражають макулу, центральну ділянку сітківки, відповідальну за чіткий зір. Але характер ушкодження, швидкість розвитку й перебіг хвороби суттєво відрізняються. Суха форма трапляється значно частіше і погіршується поступово, зазвичай роками, а волога може погіршити зір за дні чи тижні^[2].

Суха форма макулодистрофії

Це початкова форма, що розвивається поступово. Її суть полягає в повільній дегенерації клітин макули. Під сітківкою з'являються друзи, жовтуваті відкладення з білків і жирів. Дрібні друзи до 63 мікрометрів вважають звичайною віковою зміною, а більші вже належать до ранньої і проміжної стадій хвороби^[19]. На ранніх етапах зір може залишатися майже незмінним, але з часом людина помічає погіршення чіткості, особливо при слабкому освітленні, а також тьмяність кольорів.

Волога форма макулодистрофії

Це пізня стадія, яка може розвинутися на тлі будь-якої стадії сухої форми. У цій фазі в глибоких шарах ока починають формуватися аномальні кровоносні судини, що проростають у макулу. Вони нестійкі й пропускають рідину. Рідина або кров накопичуються під сітківкою, утворюючи набряк, який швидко руйнує фоторецептори.

На відміну від сухої форми, симптоми виникають раптово: хвилясті лінії, плями в центрі поля зору, сильне зниження гостроти зору. Ситуація може змінитися буквально за кілька днів. Тому волога форма потребує максимально швидкої реакції, бо зволікання з лікуванням призводить до незворотної втрати центрального зору.

Методи лікування неоваскулярної макулодистрофії

Вилікувати це захворювання повністю неможливо, але лікування допомагає зупинити погіршення зору^[20]. У деяких випадках вдається частково відновити втрачене. Успіх значною мірою залежить від своєчасності: чим раніше розпочате лікування, тим менша ймовірність незворотної втрати центрального зору.

Ін'єкції препаратів, що блокують VEGF

Це основний і найефективніший метод лікування. Ліки блокують VEGF, тому аномальні судини менше протікають, набряк макули зменшується, а ушкодження сповільнюється або зупиняється. У пацієнтів це називають «уколами в око», лікарі кажуть «інтравітреальні ін'єкції», тобто введення у склисте тіло. Ті самі препарати застосовують і при набряку макули через діабетичну ретинопатію^[5].

Перед процедурою око очищають від мікробів і знеболюють краплями, а саму ін'єкцію роблять дуже тонкою голкою крізь білу оболонку ока. Вона триває кілька секунд, і зазвичай людина навіть не бачить голки^[5]. Після першої серії щомісячних введень лікування продовжують із більшими інтервалами між процедурами. Найсерйозніше ускладнення, внутрішньоочна інфекція (ендофтальміт), у дослідженні MARINA за 2 роки виникло в 1% пацієнтів^[21].

Препарати, які використовуються для лікування неоваскулярної макулодистрофії:

• Афліберцепт: після трьох щомісячних ін'єкцій його можна вводити раз на 2 місяці, і за ефектом це рівноцінно щомісячному ранібізумабу^[22]. Вища доза, 8 мг, у дослідженні PULSAR за ефектом не поступалася стандартній при введенні раз на 12 або 16 тижнів^[23].
• Ранібізумаб: добре досліджений і широко застосовуваний препарат. У дослідженні MARINA за рік менше ніж 15 літер зору (приблизно три рядки таблиці) втратили 94,6% пацієнтів на ранібізумабі проти 62,2% без активного лікування, а на 15 і більше літер зір покращився в 33,8%^[21].
• Бролуцизумаб: у ключових дослідженнях понад половину очей вдавалося вести з ін'єкціями раз на 12 тижнів, але препарат частіше за інші спричиняє внутрішньоочне запалення, васкуліт сітківки й закупорку її судин. Запалення в реальній практиці виникало в 4–10% очей^[24].
• Фарицимаб: препарат подвійної дії, який блокує дві мішені, VEGF і ангіопоетин-2. Зареєстрований в Україні у 2023 році^[3] і за ефектом не поступався афліберцепту при ін'єкціях до разу на 16 тижнів^[25].
• Бевацизумаб: дешевший варіант, офіційно не зареєстрований для лікування очей, але його застосовують поза зареєстрованими показаннями. У великому дослідженні CATT за рік він дав такий самий приріст зору, як ранібізумаб за тією самою схемою^[26].

За даними Американської академії офтальмології, анти-VEGF лікування стабілізує зір приблизно в 9 із 10 людей, а приблизно в третини покращує його^[5]. Але пропускати ін'єкції не можна: через часті візити частина пацієнтів лікується нерегулярно, і результати в них гірші^[27].

Коротко: уколи анти-VEGF не відновлюють уже загиблі клітини, вони стримують нові ушкодження, тому захищають зір лише доти, доки ін'єкції йдуть за графіком.

Фотодинамічна терапія

Альтернативний метод, який застосовують в окремих випадках або як доповнення до ін'єкцій. Пацієнту вводять у вену препарат вертепорфін, який накопичується в патологічних судинах. Потім на око спрямовують лазерне світло, що активує ліки, і ті закривають судини, мало ушкоджуючи навколишні тканини.

Процедура проводиться амбулаторно. Ефект може бути тимчасовим, тому за потреби лікування повторюють. Зір вона зазвичай не покращує, але сповільнює його втрату: у дослідженнях TAP за рік менше ніж 15 літер втратили 61% очей після фотодинамічної терапії проти 46% без неї^[28]. Після появи анти-VEGF препаратів при звичайній вологій формі її застосовують рідко, переважно при особливому варіанті хвороби, поліпоїдній хоріоїдальній васкулопатії^[29].

Лазерна фотокоагуляція

Це метод термічного впливу, який використовують дуже вибірково, лише коли уражені судини розташовані за межами центру макули. Лазер «запаює» судини, що протікають, і зменшує просочування рідини.

Найбільше обмеження полягає в тому, що лазер руйнує і здорові клітини над судинами. Кокранівський огляд показав, що одразу після лікування ризик втрати зору зростає, а користь з'являється лише в перспективі двох років. Під центром макули такий лазер не рекомендують^[30]. Навіть після успішної коагуляції патологічні судини часто утворюються знову: у дослідженні Macular Photocoagulation Study це сталося більш ніж у половини очей протягом року^[31].

Нові підходи до лікування

Підтримувальна терапія при неоваскулярній макулодистрофії вимагає частих ін'єкцій, що буває складно і фізично, і психологічно. Щоб зробити лікування зручнішим і доступнішим, науковці розробляють стратегії, які дозволяють підтримувати ефект без щомісячних процедур. Частина з них проходить клінічні дослідження, інші вже впроваджуються в практику.

Серед перспективних напрямів:

• Генна терапія: введення в око генетичного матеріалу, який змушує тканини самостійно виробляти речовини, що блокують VEGF. Мета полягає в тому, щоб замінити серію ін'єкцій однією процедурою. Найдалі просунулися програми ixoberogene soroparvovec, RGX-314 і 4D-150, а серед можливих ризиків називають імунну реакцію на вектор, тобто вірусну «оболонку», що доставляє ген^[27].
• Імплантовані системи тривалого вивільнення: крихітний резервуар, який хірургічно встановлюють в око. У ньому міститься ранібізумаб, а заправляють його раз на 24 тижні. За ефектом це не поступалося щомісячним ін'єкціям, і приблизно 95% пацієнтів не потребували додаткових уколів між заправками. Водночас імплант має власні ризики: ерозію кон'юнктиви, крововилив у склисте тіло, інфекцію^[32].
• Пероральні форми або краплі: таблетки чи очні краплі, які потенційно зможуть замінити частину внутрішньоочних ін'єкцій. Кілька таких препаратів розробляють, але поки вони не зареєстровані, а складність полягає в тому, щоб ліки з крові досягали ока без системних побічних ефектів^[33].
• Біосиміляри: препарати з тією самою дією, що й оригінальні, але дешевші. Біосиміляри ранібізумабу й афліберцепту в дослідженнях діяли рівноцінно оригіналам і коштують на 20–40% менше, що відкриває доступ до лікування для ширшого кола пацієнтів^[34].
• Препарати з подвійною дією: такі, як фарицимаб, що впливає на VEGF і на ангіопоетин-2, ще один білок, що бере участь у патологічному рості судин. У мережевому метааналізі з ним знадобилося менше ін'єкцій на рік, ніж за більшості інших схем, при порівнянному зорі^[35].

Психоемоційна підтримка та ресурси

Втрата центрального зору зачіпає особисте, професійне й емоційне життя. Людина може відчувати тривогу, невпевненість, ізоляцію, особливо коли симптоми з'являються раптово. Симптоми депресії в дослідженнях мали від 15,7% до 44% людей із віковою макулодистрофією^[36]. Деякі люди з поганим зором бачать те, чого насправді немає: візерунки, обличчя, тварин. NHS відносить такі видіння до можливих симптомів хвороби^[6], вони пов'язані з утратою зору, а не з психічним розладом, і про них варто розповісти лікарю.

Залежно від ситуації, корисними можуть бути такі джерела допомоги:

• Медичні установи: деякі клініки мають доступ до реабілітаційних програм, фахівців із реабілітації слабкозорих або психологів.
• Інтернет-спільноти: тематичні форуми й групи в соціальних мережах, де можна ділитися досвідом та отримувати моральну підтримку.
• Групи підтримки: у формі живих зустрічей, онлайн-зустрічей або телефонних сесій, організовані пацієнтськими об'єднаннями.
• Спеціалізовані сервіси: консультації щодо адаптивних технологій, луп, аудіокниг, програм для озвучення тексту тощо.

Читайте:

Вітаміни для очей: що підтверджують дослідження, а що ні

Раціон впливає на зір сильніше, ніж здається. З'ясовуємо, які вітаміни та мінерали справді підтримують очі за ...

Такі ресурси допомагають адаптуватися до нової реальності, зберігати незалежність і відчуття контролю над життям.