Макулодистрофия: симптомы, причины, диагностика и лечение

В 2020 году возрастной макулярной дегенерацией страдали, по оценкам, около 196 миллионов человек, а к 2040 году их может стать 288 миллионов^[1]. У болезни есть странная особенность: человек хорошо видит краем глаза, может спокойно ходить по комнате, но не разглядит стрелки часов или лицо внука прямо перед собой. Полной слепоты она не вызывает^[2], но именно центральное зрение нужно для чтения, вождения автомобиля и узнавания лиц.

Макула, или желтое пятно, это небольшой участок сетчатки в задней части глаза. Именно она отвечает за мелкие детали: буквы в книге или черты лица. Медицинское название болезни, которая поражает ее с возрастом, «возрастная макулярная дегенерация» (ВМД), в МКБ-10 она относится к рубрике H35.3 «Дегенерация макулы и заднего полюса». В быту чаще говорят «макулодистрофия» или «дистрофия сетчатки». Последнее название шире и неточно: так называют и другие, в том числе наследственные, поражения сетчатки. У болезни две основные формы, сухая и влажная, с разным течением и разным лечением.

Сухая и влажная макулодистрофия

Макулодистрофия бывает сухой и влажной. Формы различаются механизмом, скоростью поражения и последствиями для зрения, поэтому каждую стоит знать отдельно.

Сухая форма

Это самая распространенная форма: она есть почти у 9 из 10 людей с макулодистрофией^[3]. Она развивается медленно, годами. Ткани в области макулы постепенно истончаются, а под сетчаткой накапливаются желтоватые отложения, которые офтальмологи называют друзами (англ. drusen). Они состоят из белков и жиров и со временем ухудшают питание сетчатки. Мелкие друзы до 63 микрометров считают обычным возрастным изменением, а не болезнью^[4].

Сначала зрение остается неизменным или почти неизменным, но со временем человек замечает, что труднее разглядеть детали, особенно при слабом освещении. Цвета становятся тусклее, изображение менее четким. Изменения могут медленно нарастать или долго оставаться стабильными.

Влажная форма

Этот тип также известен как неоваскулярная макулодистрофия, в инструкциях к лекарствам ее называют неоваскулярной (экссудативной) возрастной макулярной дегенерацией^[5]. Влажная форма встречается примерно у каждого десятого больного^[3], но она значительно опаснее. Под сетчаткой формируются новые аномальные кровеносные сосуды. Они хрупкие и пропускают жидкость или кровь, что вызывает отек и рубцевание макулы. Зрение при этом может ухудшиться быстро, иногда за несколько дней или недель^[6].

Пациенты часто обращаются за помощью уже после появления искажений, пятен или ощущения «дыры» в центре изображения. Лечение существует, но каждая неделя промедления может стоить части зрения, которая уже не восстановится.

Чем отличаются сухая и влажная формы

Оба типа поражают один и тот же участок, макулу, но развиваются по-разному. Краткое сравнение:

• Механизм развития: сухая форма связана с постепенным старением и истончением тканей, влажная с образованием патологических сосудов.
• Скорость прогрессирования: сухая развивается медленно, влажная очень быстро.
• Характер симптомов: при сухой постепенно снижается четкость, при влажной внезапно появляются искажения и пятна.
• Риск для зрения: влажная форма чаще отнимает центральное зрение за короткое время.

Симптомы макулодистрофии

Проявления зависят и от формы, и от стадии болезни. Начальные изменения часто остаются незамеченными, особенно при сухой форме, потому что второй глаз долго компенсирует недостатки первого. Влажная форма, напротив, может дать о себе знать за несколько дней. Поэтому полезно регулярно проверять каждый глаз отдельно.

Симптомы сухой формы

На ранних этапах сухая макулодистрофия может не давать ощутимых признаков. Зрение кажется нормальным, но постепенно изображение в центре становится менее четким. Чаще всего это заметно при чтении, узнавании лиц или при плохом освещении.

Если болезнь прогрессирует, возникают характерные изменения:

• Снижение четкости центрального зрения: изображение выглядит словно в тумане или слегка размытым.
• Ухудшение зрения в сумерках: труднее ориентироваться в темном помещении и привыкать к темноте после яркого света.
• Темные пятна или полосы в центре поля зрения: могут казаться неподвижными или менять форму. Врачи называют такое пятно скотомой.
• Тусклость цветов: цвета кажутся менее насыщенными или блеклыми.
• Прямые линии выглядят искривленными: например, края дверей или окон становятся волнистыми. Это явление называют метаморфопсией.
• Чувствительность к яркому свету и мерцающие или вспыхивающие огоньки перед глазами^[7].

Симптомы влажной формы

Влажная макулодистрофия развивается стремительно: симптомы появляются за несколько дней или недель, и именно этот тип чаще приводит к заметной потере зрения. Нередко она возникает у людей, у которых уже была сухая форма.

Самые типичные признаки влажной формы такие:

• Искажение прямых линий: линии в тетради или на плитке кажутся волнистыми или ломаными.
• Появление «дыры» в поле зрения: в центре изображения возникает темное или светлое пятно, которое не исчезает.
• Внезапная потеря центрального зрения: человек перестает видеть лицо собеседника, даже если другой глаз видит хорошо.

Все эти изменения служат сигналом срочно обратиться к офтальмологу. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует искать неотложную помощь, если зрение внезапно ухудшилось, если по полю зрения движется темная «завеса» или тень, или если глаз красный и болит, потому что так могут проявляться и другие болезни глаз, которые лечат немедленно^[7].

Причины и факторы риска

Точная причина макулодистрофии до сих пор неизвестна^[2]. Ученые связывают ее с нарушением работы клеток сетчатки, накоплением продуктов обмена, хроническим воспалением и изменениями кровоснабжения глаза. Зато хорошо известны факторы, которые повышают риск.

К факторам, которые влияют на вероятность макулодистрофии, относятся:

• Возраст: у людей европейского происхождения распространенность болезни растет примерно в 4,2 раза с каждым десятилетием жизни^[8].
• Курение: в большинстве исследований те, кто курит сейчас, болеют в 2–3 раза чаще, чем никогда не курившие^[9]. Пассивное курение у некурящих тоже связано с более высоким риском, в одном исследовании шансы заболеть у них были в 1,87 раза выше. Вред курения для глаз зависит от «стажа»: чем больше пачко-лет, тем выше риск^[10].
• Питание с избытком насыщенных жиров: богатый ими рацион Cleveland Clinic относит к факторам риска^[3]. Речь прежде всего о фастфуде, выпечке и жирных мясных изделиях.
• Ультрафиолет и яркое солнце. Миф: макулодистрофию вызывает солнце, поэтому без темных очков ее не избежать. На самом деле: метаанализ 14 исследований с участием 43 934 человек не нашел связи между пребыванием на солнце и болезнью, а привычка избегать солнца риск не снижала^[11].
• Неконтролируемое высокое артериальное давление: имеет умеренную, но стабильную связь с поздней стадией болезни^[12].
• Сердечно-сосудистые заболевания: в том числе возникающие на фоне атеросклероза, тоже умеренно повышают риск^[12].
• Перенесенная операция по поводу катаракты: в метаанализе она относилась к факторам с сильной и стабильной связью с поздней макулодистрофией^[12].
• Дальнозоркость (гиперметропия): связана только с ранними изменениями, и связь слабая; с поздней стадией, угрожающей зрению, ее не нашли^[13]. Объяснение о «перегрузке» макулы при дальнозоркости не имеет доказательств.
• Светлый цвет глаз: считалось, что меньше пигмента означает меньше защиты от света, но убедительных доказательств существенной роли цвета радужки нет^[14].
• Женский пол: в целом распространенность у мужчин и женщин одинакова, хотя есть признаки немного более высокого риска влажной формы у женщин^[8].
• Ожирение: более высокий индекс массы тела умеренно связан с поздней макулодистрофией^[12].
• Наследственная предрасположенность: если болели мать или отец, шансы заболеть в исследовании были в 27,8 раза выше, если брат или сестра, в 12 раз^[15].

Ни один из этих факторов по отдельности не гарантирует болезни, но вместе они формируют общую уязвимость. Курение, давление и вес можно изменить. Возраст и наследственность изменить нельзя, поэтому людям с такими рисками особенно нужны регулярные осмотры.

Генетика и наследственность

Единого «гена макулодистрофии» не существует. Крупнейшее исследование генома выявило 52 независимых генетических варианта в 34 участках генома, связанных с болезнью^[16]. Среди них есть варианты генов CFH, CFI и TIMP3, которые, вероятно, напрямую участвуют в развитии болезни^[16]. Вместе известные варианты объясняют больше половины генетического риска и влияют как минимум на пять процессов^[17]:

• регуляцию иммунного ответа через систему комплемента, то есть группу белков крови, участвующих в воспалении
• поддержание структуры тканей вокруг клеток (внеклеточного матрикса)
• рост новых сосудов и их проницаемость
• обмен липидов
• защиту клеток от окислительного стресса.

Отдельно стоит упомянуть болезнь Штаргардта, редкую наследственную патологию, которую называют ювенильной макулодистрофией. Это самая частая наследственная дистрофия макулы в молодом возрасте. Ее впервые описал немецкий офтальмолог Карл Штаргардт в 1909 году. При этой болезни в сетчатке накапливается липофусцин, продукт обмена веществ^[18], а причиной чаще всего становятся мутации гена ABCA4. В Великобритании ежегодно выявляют примерно 0,11–0,13 нового случая на 100 тысяч человек, а средний возраст на момент обращения составляет 27 лет^[19]. Хотя эта болезнь отличается от возрастной формы, она помогает ученым понять роль генов в повреждении макулы.

Диагностика макулодистрофии

В большинстве случаев макулодистрофию выявляют во время планового осмотра у офтальмолога. Человек часто не подозревает об изменениях, потому что зрение ухудшается медленно или списывается на возраст. Поэтому регулярные проверки особенно нужны после 50 лет и при наследственной предрасположенности.

Заметить изменения можно и самостоятельно, с помощью сетки Амслера. Это квадрат в клетку с точкой в центре, который в 1947 году предложил швейцарский офтальмолог Марк Амслер. Сетка помогает вовремя заметить искажения линий, характерные для влажной формы^[20].

Как работает сетка Амслера: держите ее на расстоянии примерно 30–38 см, в очках или линзах, если вы их обычно носите. Закройте один глаз и смотрите на центральную точку, не отводя взгляда. Проверьте, видны ли все четыре угла, прямые ли все линии, нет ли темных, размытых или пустых участков. Затем повторите для второго глаза. Обычно проверку советуют делать ежедневно, а при любых изменениях сразу связаться с офтальмологом^[21].

Для точной диагностики и уточнения формы болезни применяют инструментальные методы. Перед осмотром глазного дна часто закапывают капли для расширения зрачка. После них нельзя садиться за руль, пока зрение не восстановится, а это может занять не менее 4 часов^[6].

• Оптическая когерентная томография (ОКТ): неинвазивное и безболезненное исследование, которое создает детальные послойные изображения сетчатки и макулы^[3]. Оно показывает отек, жидкость под сетчаткой и истончение тканей.
• Флуоресцентная ангиография глазного дна: в вену руки вводят желтый краситель флуоресцеин, и специальная камера следит, как он проходит по сосудам глаза^[3]. Так видно, где протекают патологические сосуды.
• Аутофлуоресценция глазного дна: метод показывает участки сетчатки, которые утратили способность светиться в ответ на свет определенной длины волны. Это признак гибели пигментного эпителия сетчатки.
• Генетическое тестирование: применяют реже, обычно при подозрении на наследственные формы, в частности болезнь Штаргардта. Оно позволяет выявить соответствующие мутации.

Вместе эти обследования подтверждают диагноз, определяют стадию и форму болезни и показывают, есть ли угроза быстрого прогрессирования. От этого зависит, нужно ли лечение немедленно или достаточно наблюдения.

Лечение макулодистрофии

Тактика зависит от формы. Сухую макулодистрофию вылечить невозможно, но ее прогрессирование иногда можно замедлить. Влажная требует быстрого вмешательства, чтобы остановить потерю зрения^[22].

Лечение влажной формы

Основной метод это инъекции препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF). VEGF это белок, который заставляет сосуды расти и протекать. Лекарства вводят тонкой иглой прямо в стекловидное тело глаза после обезболивания, сначала ежемесячно, а затем с постепенным увеличением интервалов. В исследовании MARINA за 12 месяцев менее 15 букв зрения (примерно три строки таблицы) потеряли 94,6% пациентов, получавших ранибизумаб, и лишь 62,2% в группе без активного лечения^[23]. Те же препараты применяют и при отеке макулы из-за диабетической ретинопатии. В Украине применяют, в частности:

• Афлиберцепт: после трех ежемесячных инъекций его можно вводить раз в 2 месяца, и по эффекту это равноценно ежемесячному ранибизумабу^[24].
• Ранибизумаб: действует с той же целью; в стандартных схемах его вводят чаще, ежемесячно или по необходимости. Близкий по механизму бевацизумаб в крупном исследовании дал равноценный результат^[25], хотя для глаз его применяют вне официальных показаний.
• Фарицимаб: зарегистрирован в Украине в 2023 году^[5]. Он блокирует две мишени одновременно и по эффекту не уступал афлиберцепту при инъекциях до раза в 16 недель^[26].

Еще один метод это фотодинамическая терапия. В вену вводят светочувствительное вещество вертепорфин, которое накапливается в пораженных сосудах, а затем его активируют лазером с определенной длиной волны, чтобы закрыть патологические сосуды. После появления анти-VEGF препаратов при обычной влажной форме ее применяют редко, преимущественно при особом варианте болезни, полипоидной хориоидальной васкулопатии^[27].

Субмакулярная хирургия, то есть операции по удалению сосудов или кровоизлияний из-под макулы, применялась в прошлом. В крупном исследовании SST она не уменьшила долю глаз, потерявших 2 и более строки зрения (56% против 59% при наблюдении), а отслойка сетчатки после операции возникала в 16% против 2%^[28]. Сегодня такие операции делают лишь в отдельных случаях.

Лечение сухой формы

Сухую макулодистрофию полностью остановить невозможно, но при промежуточной стадии прогрессирование можно замедлить. Для этого используют витаминно-минеральный комплекс по формуле, проверенной в исследованиях AREDS2. В ее состав входят:

• витамин С, 500 мг^[29]
• витамин E, 400 МЕ^[29]
• цинк, 80 мг; в исследовании AREDS2 меньшая доза 25 мг действовала так же^[30]
• медь, 2 мг^[29]
• лютеин 10 мг и зеаксантин 2 мг вместо бета-каротина, который у бывших курильщиков повышал риск рака легких^[30].

В первом исследовании AREDS антиоксиданты вместе с цинком снизили шансы перехода в позднюю стадию на 28%^[29]. Кокрановский обзор 2023 года оценил эти данные как доказательства умеренной достоверности и подчеркнул, что польза выше у людей с промежуточной стадией, потому что их риск прогрессирования больше^[31]. Людям только с мелкими друзами такая добавка почти ничего не дает: у них риск перехода в позднюю стадию за 5 лет составлял лишь 1,3%^[29]. Добавление омега-3 жирных кислот в формулу пользы не принесло^[30]. Среди побочных эффектов чаще всего бывают расстройства пищеварения^[31], поэтому принимать такие комплексы стоит после осмотра офтальмолога.

Коротко: витамины по формуле AREDS2 имеют смысл при промежуточной стадии сухой формы или когда поздняя стадия уже есть в одном глазу, а при здоровой сетчатке или мелких друзах они не нужны.

Для пациентов с географической атрофией (поздней стадией сухой формы, когда участки сетчатки постепенно отмирают) в США в 2023 году одобрили первые инъекционные препараты: пегцетакоплан и авацинкаптад пегол^[32]. Они подавляют систему комплемента. Ежемесячные инъекции пегцетакоплана замедляли разрастание атрофии на 21%^[33], авацинкаптад пегол на 14%^[34]. Утраченное они не возвращают и по данным метаанализа не улучшают остроту зрения, а ежемесячный пегцетакоплан повышал риск развития влажной формы^[35]. Из-за слишком малой пользы по сравнению с рисками Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2024 году отказало в регистрации пегцетакоплана^[36], а производитель авацинкаптада пегола отозвал заявку^[37]. Поэтому в странах ЕС эти лекарства пока не зарегистрированы. По повторному анализу данных AREDS и AREDS2, витаминный комплекс замедлял приближение атрофии к центру макулы^[38].

В конце 2024 года в США разрешили устройство для фотобиомодуляции, то есть курсов облучения глаза светом красного и ближнего инфракрасного диапазонов, при сухой форме^[39]. В главном исследовании разница с имитацией лечения составила 2,4 буквы по таблице зрения^[40], но метаанализ пяти исследований значимого улучшения зрения не нашел^[41].

Дополнительно рекомендована реабилитация зрения: лупы, цифровые увеличители, специальные электронные устройства, правильное освещение. Все это помогает сохранить бытовую независимость даже после потери центрального зрения.

Как сухая форма переходит во влажную

Сухая макулодистрофия не всегда остается стабильной. Влажная форма может возникнуть внезапно, когда под макулой начинают расти новые патологические сосуды. Они разрываются, пропитывают ткани жидкостью или кровью и повреждают чувствительные к свету клетки.

Болезнь проходит несколько стадий, которые офтальмолог видит при осмотре^[4]:

• Субклиническая стадия: человек хуже привыкает к темноте, но явных изменений на глазном дне еще нет. В здоровых на вид глазах с замедленной темновой адаптацией макулодистрофия за 3 года появлялась в 3,54 раза чаще^[42].
• Ранняя стадия: друзы среднего размера, от 63 до 125 микрометров.
• Промежуточная стадия: крупные друзы более 125 микрометров или пигментные изменения.
• Поздняя стадия: географическая атрофия или влажная форма с быстрой потерей центрального зрения.

Шанс дойти до поздней стадии выше у тех, кто курит, имеет ожирение, повышенное давление или сердечно-сосудистые болезни^[12].

Профилактика макулодистрофии

Макулодистрофия не является неизбежной частью старения. Риск ее развития можно уменьшить, а прогрессирование иногда замедлить. Особенно это касается людей с наследственной предрасположенностью или другими факторами риска.

К эффективным мерам профилактики относятся:

• Отказ от курения: это самый сильный из факторов, которые можно изменить. У тех, кто не курил более 20 лет, риск был таким же, как у никогда не куривших^[10].
• Контроль артериального давления, веса и холестерина: сердечно-сосудистые факторы риска связаны с макулодистрофией^[12], а их контроль полезен и для сосудов глаза.
• Солнцезащитные очки: очки с фильтрами UV-A и UV-B и шляпа с широкими полями уменьшают ослепление, что удобно при повышенной чувствительности к яркому свету. На сам риск макулодистрофии они, судя по исследованиям, не влияют.
• Сбалансированное питание: у людей, которые точнее всего придерживались средиземноморской диеты с овощами, фруктами, рыбой, орехами и оливковым маслом, риск поздней стадии был на 41% ниже, чем у тех, кто питался иначе^[43]. Миф: витамины для глаз защищают от макулодистрофии здоровых людей. На самом деле: по данным Кокрановского обзора, добавки витамина E или бета-каротина не предотвращают болезнь и не отсрочивают ее, и то же самое, вероятно, касается витамина C^[44].

Читайте:

Витамины для глаз: что подтверждают исследования, а что нет

Рацион влияет на зрение сильнее, чем кажется. Выясняем, какие витамины и минералы действительно поддерживают...

7 продуктов, которые помогают сохранить зрение

Для хорошего зрения недостаточно просто видеть вдаль. Глазам нужна ежедневная поддержка — изнутри. А некото...

Все это не гарантирует защиты, но влияет на темп изменений в макуле. Больше всего пользы профилактика приносит до появления симптомов или на ранних стадиях.

Коротко: самое действенное, что можно сделать для своих макул самостоятельно, это бросить курить, а для раннего выявления болезни проверять каждый глаз сеткой Амслера.

Жизнь с макулодистрофией

Даже после установления диагноза жизнь не останавливается. Потеря зрения не тотальная: человек сохраняет периферическое зрение и способность к большинству повседневных дел. Но со временем могут возникать трудности с чтением, письмом, ориентированием на улице, просмотром экранов.

В таких случаях стоит обратиться к специалисту по реабилитации слабовидящих (low vision). Он проводит специальное обследование и помогает подобрать устройства, которые компенсируют потерю центрального зрения:

• оптические лупы
• электронные увеличители
• высококонтрастные экраны
• адаптивное освещение для дома.

Некоторые люди с плохим зрением видят то, чего на самом деле нет: узоры, лица, животных. NHS относит такие галлюцинации к возможным симптомам макулодистрофии^[7]. Это явление называют синдромом Шарля Бонне, и чаще оно бывает, когда хуже видит даже лучший глаз^[45]. Такие видения связаны с потерей зрения, поэтому о них стоит рассказать врачу, а не молча пугаться.

Некоторые занятия, например вождение, могут стать недоступными, но большинство бытовых и социальных дел можно сохранить благодаря специализированной помощи и приспособлению пространства.