За життя виразка стопи з'являється в кожного третього-п'ятого хворого на цукровий діабет: оцінки коливаються від 19 до 34%[1]. Після загоєння рана часто повертається. Приблизно в 40% людей виразка відкривається знову протягом року, а за п'ять років таких уже 65%[1]. Тому лікарі кажуть про «ремісію» виразки, а не про одужання.

Коли рівень глюкози в крові роками тримається вище норми, він поступово пошкоджує дрібні судини та нервові закінчення. Стопа гірше відчуває біль і температуру, а тканини отримують менше крові. Через це ноги стають вразливими до травм, інфекцій і хронічних ран, які довго не гояться.

Діабетичне ураження стоп

Діабетичне ураження стоп (синдром діабетичної стопи) охоплює цілий спектр станів, які виникають через тривалий вплив високого рівня цукру в крові. Спочатку зміни часто лишаються непоміченими, бо пошкодження нервів (діабетична нейропатія) зазвичай починається з легкого оніміння чи дискомфорту. Друга причина полягає в звуженні артерій ніг, або захворюванні периферичних артерій: тканини отримують менше кисню та поживних речовин. Приблизно половина людей із діабетичною виразкою стопи має таку хворобу артерій[2]. Усе це заважає загоєнню навіть дрібної ранки.

Діабетичну стопу часто порівнюють зі «сніжним комом». Непомітний пухир чи мікротріщина можуть швидко інфікуватися. Далі інфекція йде вглиб, охоплюючи м'які тканини і навіть кістки. Без належного лікування це закінчується гангреною та ампутацією. Тому регулярні огляди стоп і правильний догляд за ними захищають від найтяжчих наслідків.

Основні типи діабетичного ураження стоп

У людей із діабетом фактично будь-який дефект шкіри чи нігтя на стопі ризикує перерости в масштабнішу проблему. Найчастіше все «стартує» з таких зовні невеликих змін:

  • Тріщини та сухість шкіри. Нейропатія порушує потовиділення, тому шкіра стопи пересихає і тріскається. Сухість і свербіж шкіри взагалі часто супроводжують діабет 2 типу.
  • Мозолі й натоптні. Тривалий тиск або тертя в одному місці стопи потовщують шкіру. У здорових людей це майже безпечно, а в людини з діабетом під мозолем може утворитися крововилив, а згодом виразка.
  • Грибкові ураження. Грибок між пальцями (мікоз стоп, «стопа атлета») чи грибок нігтів розвиваються активніше на тлі діабету. Тріщини між пальцями стають вхідними воротами для бактерій.
  • Врослі нігті. Неправильне підрізання чи тісне взуття підвищують ризик, що край нігтя вріжеться в шкіру, викликаючи біль, запалення та вторинну інфекцію.
  • Деформації пальців (молоткоподібні пальці, бурсити, «кісточки»). Вони змінюють розподіл навантаження на стопу, і в місцях найбільшого тиску з'являються рани.

Головна небезпека криється в наслідках цих станів. Мозоль або невелика тріщина здатні перерости у відкриту рану (виразку), а грибкові тріщини відкривають шлях бактеріям у глибші тканини, де лікування складніше й триваліше.

Реклама

Діабетична виразка стопи як окреме ускладнення

Діабетична виразка стопи є відкритою раною, яка зазвичай з'являється на ділянках, що зазнають надмірного тиску або тертя: на подушечці стопи, п'ятці, кінчиках і тильній поверхні пальців. Ризик її появи протягом життя становить 19–34%[1]. Спочатку виразка може виглядати як невелике почервоніння чи ранка, що довго не гоїться, але з часом вона поглиблюється і може дійти до кістки.

Найбільша загроза діабетичних виразок полягає в інфікуванні. Найчастіший збудник інфекції діабетичної стопи у світі, золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus); у метааналізі 112 досліджень приблизно 18% його штамів були стійкими до метициліну (MRSA)[3]. Поверхневі інфекції спричиняють переважно стафілококи та стрептококи, тому саме на них спрямовують перші антибіотики[4]. У хронічних і глибоких ранах, особливо після попередніх курсів антибіотиків, до них приєднуються синьогнійна паличка, кишкова паличка та інші бактерії[3]. Коли інфекція доходить до кістки, розвивається остеомієліт (гнійне запалення кістки). У тяжких випадках лікарі вдаються до операції і навіть ампутації, щоб не допустити зараження крові (сепсису).

Раннє та комплексне лікування істотно знижує ризик таких наслідків.

Симптоми та ключові прояви діабетичної стопи

Симптоми залежать від типу ураження та його стадії. Насторожити мають такі ознаки:

  • Оніміння, поколювання та печіння. Це класичні ознаки нейропатії, коли нервові закінчення погано передають сигнали.
  • Біль при ходьбі або дотику. Якщо біль у стопі супроводжується почервонінням і набряком, це свідчить про запалення. Водночас при нейропатії навіть глибока рана може зовсім не боліти.
  • Сухі й потріскані ділянки. Надмірна сухість переходить у глибокі тріщини, які легко інфікуються.
  • Зміна кольору шкіри. При поганому кровообігу ноги холодні на дотик, бліді чи синюшні. Різке почервоніння або потемніння шкіри нерідко сигналізує про інфекцію.
  • Повільне загоєння ран. Навіть незначний поріз або пухир довго не гоїться, мокне чи кровить.

За появи будь-якої з цих ознак слід якнайшвидше звернутися до фахівця. Самолікування чи очікування «само минеться» ведуть до виразок, абсцесів і тяжчих ускладнень.

Потенційні ускладнення

Гангрена

Гангрена означає відмирання тканин, до яких повністю або майже повністю перестає надходити кров. У людей із діабетом ризик гангрени вищий через ураження судин і нервів. До неї може призвести й інфікована виразка, яку не лікують належним чином.

Симптоми гангрени:

  • Зміни кольору шкіри: від червоного чи коричневого аж до чорного.
  • Неприємний запах.
  • Сильний біль або повна втрата чутливості.
  • Знижена температура шкіри на ураженій ділянці порівняно зі здоровою.

Рана чи почорніння на стопі разом із гарячкою, ознобом, прискореним серцебиттям (тахікардією) чи почервонінням, що швидко поширюється, свідчать про тяжку інфекцію із загрозою для кінцівки й життя[4]. Це привід для невідкладної допомоги в той самий день: такі стани часто потребують термінової операції.

Синдром Шарко

Синдром Шарко (діабетична нейроостеоартропатія) є рідкісним, але дуже небезпечним ураженням кісток і суглобів стопи, яке розвивається переважно на тлі діабетичної нейропатії. Людина не відчуває мікропереломів і перевантаження суглобів, тому продовжує ходити на пошкоджену стопу. Запалення триває, кістки й суглоби руйнуються далі.

У результаті стопа деформується:

  • Кістки «просідають»
  • Суглоби зсуваються
  • Форма стопи змінюється
  • З'являються труднощі при ходьбі.

Якщо синдром Шарко не розпізнати на ранній стадії, наслідки можуть бути незворотними й вимагати складних операцій.

Ранні ознаки синдрому Шарко:

  • Підвищення температури шкіри стопи.
  • Локалізоване почервоніння.
  • Набряк.
  • Відчуття тепла: одна стопа здається набагато гарячішою за іншу.

Гаряча, червона, набрякла стопа без жодної рани в людини з діабетом і нейропатією повинна насамперед наводити на думку про активний синдром Шарко[5]. Найчастіше його помилково приймають за інфекційне запалення шкіри й підшкірної клітковини (целюліт), і час на лікування втрачається[6]. Тому не ходіть на таку стопу і покажіться лікарю в той самий день. Лікування полягає в іммобілізації: стопу розвантажують незнімною пов'язкою чи ортезом до коліна, і почати його радять якомога раніше[5]. Якщо рентген у перші тижні нормальний, діагноз уточнюють за допомогою МРТ[5].

Коротко: гаряча й набрякла стопа без рани при діабеті може виявитися синдромом Шарко. Кожен крок на ній додає руйнування кісток, тож стопу розвантажують і показують лікарю того ж дня.

Реклама

Основні причини та фактори ризику

Два головні механізми діабетичного ураження стоп: діабетична нейропатія та порушення кровообігу (захворювання периферичних артерій). Тривалий вплив високої концентрації глюкози пошкоджує дрібні кровоносні судини та нервові волокна. Внаслідок цього:

  • Знижується чутливість стоп. Людина може не помітити невеликого порізу, мозоля чи опіку.
  • Погіршується імунна відповідь. Інфекція прогресує швидше, а організм повільніше реагує на неї.
  • Порушується кровопостачання тканин. Без належного кровотоку рани не отримують достатньо кисню та поживних речовин для загоєння.

Окрім основних механізмів, імовірність уражень стоп збільшують додаткові фактори ризику:

  • Носіння тісного та незручного взуття. Воно провокує мозолі, врослі нігті та натирання шкіри.
  • Недостатній догляд за стопами. Наприклад, неправильне обрізання нігтів або занедбані тріщини.
  • Куріння. Воно звужує судини та погіршує кровообіг у ногах.
  • Надмірна вага. Додаткове навантаження на стопи підвищує ризик травм і деформацій.
  • Малорухливий спосіб життя. Брак руху погіршує кровообіг і силу м'язів стопи. Настанови IWGDF вважають безпечним для людей з низьким і помірним ризиком додати близько 1000 кроків на день, а вправи для стопи й гомілки радять робити, бажано під наглядом фахівця[7].

Добрий контроль цукру справді захищає нерви. У класичному дослідженні DCCT інтенсивний контроль цукру в людей із діабетом 1 типу, з помітно нижчим глікованим гемоглобіном (HbA1c), знизив ризик клінічної нейропатії на 60%[8].

Діагностика та методи обстеження

Для виявлення діабетичного ураження стоп лікарі використовують кілька підходів залежно від підозрюваної проблеми. Зазвичай діагностика починається з клінічного огляду:

  • Оцінюють стан шкіри та форму стопи.
  • Перевіряють пульс на артеріях стопи.
  • Порівнюють температуру й колір шкіри обох стоп.

Щоб оцінити ураження нервів і чутливість, лікарі застосовують прості тести:

  • Монофіламент-тест. До різних точок стопи прикладають тонку нейлонову волосінь, щоб з'ясувати, чи відчуває людина дотик. Так виявляють втрату захисної чутливості.
  • Тест камертоном. Перевіряє вібраційну чутливість, яка при діабетичній нейропатії страждає однією з перших.
  • Термальне обстеження. Перевіряє здатність відчувати тепло та холод, ще один показник стану нервових закінчень.

Для діагностики глибоких уражень і структурних змін у стопі застосовують інструментальні методи:

  • Рентгенографія дозволяє виявити ознаки остеомієліту або руйнування кісток при синдромі Шарко.
  • Магнітно-резонансна томографія (МРТ) допомагає детально оцінити м'які тканини, поширеність інфекції та ранні зміни кісток, яких ще не видно на рентгені.

Якщо є підозра на інфекцію, проводять:

  • Бактеріологічний посів зі дна рани чи шматочка тканини, щоб визначити збудника та його чутливість до антибіотиків.
  • Біопсію тканин або кістки у складних випадках, зокрема для підтвердження остеомієліту.

Для оцінки кровообігу в ногах застосовують:

  • Доплерографію, ультразвукове дослідження, яке показує прохідність судин і характер кровотоку в артеріях стопи.
  • Кісточково-плечовий індекс (КПІ). Порівнюють тиск на щиколотці й на плечі. Нормою вважають 0,9–1,3, а значення нижче 0,9 або вище 1,3 вказують на ураження артерій[4]. При діабеті артерії гомілки часто кальцинуються і погано стискаються манжетою, тому КПІ буває хибно нормальним або завищеним чи взагалі не вимірюється приблизно в 30% людей з виразками[9].
  • Тиск на пальці стопи та пальце-плечовий індекс. Артерії пальців кальцинуються рідше, тому цей показник надійніший; індекс нижче 0,7 вважають ознакою ураження артерій[4].

Комплексна діагностика дає змогу вчасно виявити проблему, підібрати лікування і запобігти гангрені чи ампутації.

Лікування та рекомендації

Загальні принципи

Лікування діабетичного ураження стоп потребує комплексного підходу та ретельного контролю рівня глюкози в крові. Що краще компенсований діабет, то швидше відновлюються тканини і краще організм протистоїть інфекції. Залежно від тяжкості ураження до лікування залучають ендокринологів, подологів, хірургів, судинних хірургів і ортопедів. Головне завдання полягає в тому, щоб зберегти стопу та її функцію і водночас зупинити інфекцію.

Консервативне лікування

Для поверхневих уражень часто вистачає консервативних заходів:

  • Очищення та обробка ран. Рану промивають і закривають пов'язками, що підтримують вологе середовище (гідрогелеві, гідроколоїдні).
  • Дебридмент. Видаляють відмерлі тканини й мозолисті нашарування довкола рани, які заважають загоєнню.
  • Антибіотики. Їх призначають лише за ознак інфекції (пероральні чи внутрішньовенні) з урахуванням чутливості збудників. При легкій поверхневій інфекції перші препарати спрямовують проти стафілококів і стрептококів[4].
  • Розвантаження (offloading). Рана не загоїться, поки на неї тиснуть при ходьбі. Стандартом для нейропатичної виразки підошви є незнімна пов'язка до коліна: тотальна контактна гіпсова пов'язка (total contact cast) або знімний ортез-«черевик» до коліна, який фіксують так, щоб його не можна було зняти[10]. У метааналізі рандомізованих досліджень такі незнімні пристрої загоювали виразки частіше за інші способи розвантаження[11]. Милиці й ортопедичне взуття використовують, коли незнімна пов'язка неможлива.
  • Місцеві засоби. Зволожувальні креми застосовують для сухої шкіри довкола, але не в міжпальцевих проміжках і не на саму рану.

Хірургічні методи

У складних випадках (глибока рана, гнійні ускладнення, остеомієліт) потрібна операція: висічення відмерлих тканин і розкриття та очищення гнійних порожнин. Якщо причиною є звужені артерії, судинні хірурги відновлюють кровотік за допомогою ангіопластики чи шунтування[2].

Якщо інфекцію не вдається зупинити, лікарі вдаються до часткової або повної ампутації, щоб врятувати життя і запобігти сепсису. Вчасне виявлення виразок і належна терапія істотно знижують імовірність такого результату.

Профілактика

Профілактика діабетичного ураження стоп складається з щоденного догляду за ногами, стабільного рівня цукру та регулярних оглядів. До неї входять:

  • Щоденний самостійний огляд. Шукайте ранки, тріщини, почервоніння, потертості, пухирі та зміни кольору. Оглядайте і простір між пальцями, а підошву можна розглянути в дзеркалі[12].
  • Правильне взуття. Вибирайте взуття без жорстких швів усередині, з достатнім місцем для пальців, і завжди носіть його зі шкарпетками. Тісне, вузьке чи незручне взуття прямо веде до мозолів і врослих нігтів.
  • Жодної ходьби босоніж. Навіть удома не ходіть босими, у самих шкарпетках чи в тонких капцях[4]. Без чутливості людина може не помітити, що наступила на скалку чи гостру іграшку.
  • Обережне підрізання нігтів. Стрижіть їх прямо, не заокруглюючи кути. За потреби звертайтеся до подолога, особливо якщо нігті потовщені або мають ознаки грибка.
  • Безпечна температура. Не грійте ноги грілкою, обігрівачем чи біля каміна. Воду для миття ніг перевіряйте ліктем або термометром, вона має бути нижче 37 °C[4]. Онімілі стопи не відчувають опіку.
  • Мозолі тільки у фахівця. Міф: мозолі треба добре розпарити і зрізати лезом або вивести пластирем чи рідиною. Насправді: при діабеті мозолі не зрізають самостійно і не виводять хімічними засобами, бо так легко поранити шкіру й занести інфекцію[12]. Їх обробляє подолог чи лікар.
  • Зволоження шкіри. Після миття ретельно витирайте стопи, особливо між пальцями, а потім наносіть крем, але не в міжпальцеві проміжки. Не замочуйте ноги надовго: тривале розпарювання розм'якшує і травмує шкіру.
  • Відмова від куріння. Нікотин звужує судини, посилює нестачу кровообігу та підвищує ризик виразок.
  • Регулярні огляди в лікаря. Навіть якщо проблем немає, раз на рік лікар має перевірити чутливість стоп (монофіламентом чи камертоном) і пульс на них[7]. За результатами людину відносять до групи ризику. Без втрати чутливості й ознак ураження артерій огляд проводять раз на рік, при одній із цих проблем кожні 6–12 місяців, при їх поєднанні чи деформації стопи кожні 3–6 місяців, а після виразки чи ампутації кожні 1–3 місяці[4].

Такі звички зменшують ризик виразок, грибкових інфекцій і гангрени та допомагають помітити проблему, поки її можна усунути без операції.

Коротко: найнебезпечніше для онімілої стопи те, чого людина не відчуває: камінчик у взутті, гаряча вода, грілка, лезо для мозоля. Щоденний огляд ніг замінює втрачену чутливість.

Перспективи та що очікувати

Для більшості людей із діабетом поява проблем зі стопами означає сигнал посилити контроль над хворобою і змінити звички. Якщо ретельно стежити за ногами, більшість дрібних ушкоджень вдається вилікувати або не дати їм перерости в критичні рани. Однак з кожним роком хвороби ризик хронічних ускладнень зростає, особливо коли рівень глюкози погано контрольований.

Добрий контроль діабету, догляд за шкірою й нігтями, правильне взуття та регулярні огляди подовжують періоди без загострень. Системи безперервного моніторингу глюкози (CGM) спрощують відстеження цукру, а сучасні препарати допомагають тримати його в цільових межах. Так знижується ймовірність нейропатії та ураження судин, які призводять до проблем зі стопами.

Якщо ж виразка вже з'явилася, навіть невелику рану не можна ігнорувати. При ранньому виявленні значну частину уражень лікують консервативно або невеликими операціями.

Підсумок

При діабеті стопа може втратити здатність «кричати» болем, тому її стан доводиться перевіряти очима: щодня оглядати ноги, не ходити босоніж, не грітися грілками і не різати мозолі самостійно. Щороку лікар має перевірити чутливість і кровообіг у стопах, а нова рана, гаряча набрякла стопа чи рана з гарячкою вимагають огляду того ж дня. Контроль цукру й відмова від куріння зменшують шанси, що до цього дійде.

Джерела12
  1. Огляд. Armstrong DG. та ін. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med, 2017.
  2. Довідник. Fitridge R. та ін. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  3. Мета-аналіз. Macdonald KE. та ін. The microbiology of diabetic foot infections: a meta-analysis. BMC Infect Dis, 2021.
  4. Довідник. Schaper NC. та ін. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  5. Довідник. Wukich DK. та ін. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  6. Огляд. Rothenberg GM. та ін. Reviewing recommendations from the IWGDF 2023 guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy: highlighting the role of temperature monitoring with illustrative case reports. Wounds, 2024.
  7. Довідник. Bus SA. та ін. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  8. Дослідження. Nathan DM. та ін. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993.
  9. Огляд. Mills JL. Lower limb ischaemia in patients with diabetic foot ulcers and gangrene: recognition, anatomic patterns and revascularization strategies. Diabetes Metab Res Rev, 2016.
  10. Довідник. Bus SA. та ін. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev, 2024.
  11. Мета-аналіз. Gauna C. та ін. Offloading systems for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials for the development of the Italian guidelines for the treatment of diabetic foot syndrome. Acta Diabetol, 2024.
  12. Diabetes & Foot Problems. NIDDK.