Лікування акне: ізотретиноїн (Роаккутан) і альтернативи

Найбільший метааналіз про ізотретиноїн і психічне здоров'я охопив 1 625 891 людину, і його результат суперечить репутації препарату: через 2–4 роки після початку лікування ті, хто його приймав, вдавалися до спроб самогубства навіть дещо рідше, ніж ті, хто не приймав^[1]. Водночас ізотретиноїн підходить не всім через суворі правила застосування, побічні ефекти та потребу в регулярних аналізах. Тому багато людей шукають м'якші варіанти.

Вибір залежить від тяжкості акне та особливостей шкіри. Настанови Американської академії дерматології 2024 року дають сильну рекомендацію бензоїлпероксиду, місцевим ретиноїдам, місцевим антибіотикам і доксицикліну, а умовну комбінованим оральним контрацептивам, спіронолактону, саліциловій і азелаїновій кислотам^[2].

Що таке ізотретиноїн і як він працює

Ізотретиноїн (найвідоміша торгова назва Аккутан) застосовують для лікування тяжкого акне. Це похідне вітаміну А: препарат зменшує розмір сальних залоз і вироблення шкірного сала та нормалізує ороговіння в протоках, через що пори менше закупорюються. Точний механізм дії досі не з'ясований^[3]. Лікування зазвичай починають з 0,5 мг/кг на добу, за доброї переносимості підвищують до 1 мг/кг і продовжують 15–20 тижнів^[3].

Тривалий результат реальний, але не гарантований. У дослідженні майже 20 тисяч пацієнтів акне повернулося у 22,5%, а повторний курс знадобився 8,2%; що більшою була сумарна доза на кілограм ваги, то рідше траплявся рецидив^[4]. Класичною вважають сумарну дозу 120–150 мг/кг^[5], проте вона залишається предметом дискусії: у тому ж дослідженні добова доза при звичайній і високій сумарній дозі на ризик рецидиву не впливала^[4], а низькі добові дози при легкому і середньому акне за метааналізом поступаються стандартним щодо тривалої ремісії, хоча якість доказів низька^[5].

Найчастіший побічний ефект пов'язаний із сухістю: хейліт (сухі, потріскані губи) буває приблизно у 90% пацієнтів. Під час курсу кожні 2 тижні перевіряють печінкові проби та ліпіди, доки не з'явиться відповідь на лікування^[3].

Вагітність, психіка і кишківник: що відомо про ризики

Найсерйозніший ризик стосується вагітності: ізотретиноїн спричиняє тяжкі вроджені вади, викидні та передчасні пологи. Жінки, які можуть завагітніти, мають використовувати 2 ефективні методи контрацепції або утримуватися від статевих контактів; тест на вагітність роблять до початку лікування і через 30 днів після його завершення, а кров не можна здавати ще місяць після останньої таблетки^[3]. У США лікар і пацієнт мають зареєструватися в програмі iPLEDGE, без цього препарат не відпускають^[3].

Міф: ізотретиноїн викликає депресію в усіх, хто його приймає. Насправді: у метааналізі 31 дослідження зміни показників депресії не відрізнялися від тих, хто лікувався іншими засобами, а частка людей із депресією після курсу знизилася, ймовірно, тому що шкіра очищувалася^[6]. Абсолютний ризик депресії протягом року лікування становив 3,83%^[1]. Окремі випадки депресії, психозу та суїцидальних думок під час терапії описані, тому перед призначенням психічний стан оцінюють^[3]. Якщо такі думки з'явилися, варто одразу сказати лікарю і мати план безпеки при суїцидальних думках.

Колись ізотретиноїн пов'язували і з запальними захворюваннями кишківника. Метааналіз 8 досліджень із 2 522 422 учасниками не виявив підвищення ризику ні хвороби Крона, ні виразкового коліту^[7], так само як і ранній метааналіз 6 досліджень^[8].

Коротко: при тяжкому акне, рубцях або сильному психологічному тягарі ізотретиноїн рекомендують без обов'язкового «відпрацювання» інших засобів; до нього переходять і тоді, коли стандартне лікування не допомогло^[2].

Читайте:

Аккутан (ізотретиноїн): що потрібно знати

Аккутан — одна з назв ізотретиноїну, найсильнішого препарату від акне. Як він діє, кому підходить, які ризики ...

Що можна використовувати замість ізотретиноїну?

Інші методи менше впливають на весь організм, доступніші за ціною і не потребують аналізів крові. Вибір залежить від тяжкості акне, типу висипань і стану шкіри.

Місцеві ретиноїди: м'яке, але ефективне лікування

Місцеві ретиноїди підходять при легкому і середньотяжкому акне й отримали сильну рекомендацію в настановах^[2]. Вони теж є похідними вітаміну А, але діють на шкіру, а не на весь організм: очищують пори, зменшують запалення і регулюють оновлення клітин.

Читайте:

Ретиноїди: типи, переваги, способи використання

Ретиноїди є похідними вітаміну A, які найкраще вивчені для лікування акне й уповільнення фотостаріння шкіри. ...

До найпоширеніших місцевих ретиноїдів належать:

• Адапален. Найм'якший серед місцевих ретиноїдів: гель 0,1% діяв так само, як третиноїн 0,025%, але краще переносився. У 2016 році Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) дозволило продавати його без рецепта для людей від 12 років^[9]. Підходить для закупорених пор і незначних запалень.
• Третиноїн. Його призначають при стійких комедонах, які не реагують на інші засоби. Він також допомагає згладжувати текстуру шкіри.
• Тазаротен. Сильніший ретиноїд, який використовують при тяжчому акне і коли потрібен швидший ефект.

Подразнення, почервоніння і лущення найсильніші в перші 2 тижні, через що багато людей кидають лікування саме тоді. Ретиноїди підвищують чутливість до сонця, тому потрібен сонцезахисний засіб із SPF, а під час вагітності їх не рекомендують^[9]. Зволожувальний крем підтримує бар'єр шкіри і зменшує дискомфорт.

Антибактеріальні засоби: знищення бактерій

Бактерію, яку раніше називали Propionibacterium acnes, перейменували на Cutibacterium acnes. Для появи акне важливіша втрата мікробного різноманіття шкіри та дисбаланс між різновидами цієї бактерії, ніж сама її присутність^[10]. Антибактеріальні засоби пригнічують ці мікроорганізми та зменшують запалення. Їх застосовують місцево і всередину:

• Місцеві антибіотики: кліндаміцин та еритроміцин у вигляді гелів або лосьйонів. Вони контролюють запалення в місці нанесення і рідко дають системні побічні ефекти.
• Пероральні антибіотики: доксициклін (сильна рекомендація) та міноциклін (умовна) призначають при тяжчому акне, коли місцевого лікування недостатньо^[2].

Настанови радять обмежувати тривалість прийому антибіотиків усередину і поєднувати їх із місцевими засобами, а місцеву терапію будувати з кількох засобів із різним механізмом дії^[2]. Так менший ризик антимікробної резистентності, а бензоїлпероксид чи ретиноїд посилюють ефект.

Коротко: антибіотик при акне не застосовують окремо і безстроково: його поєднують із місцевим лікуванням, а тривалість прийому всередину обмежують^[2].

Гормональна терапія: відновлення гормонального балансу

Гормональна терапія допомагає жінкам, у яких гормональне акне загострюється перед менструацією, після відміни контрацептивів або при синдромі полікістозних яєчників.

Основні методи:

• Комбіновані оральні контрацептиви: вони зменшують активність андрогенів, а отже і жирність шкіри. Настанови дають їм умовну рекомендацію^[2]. Серед них препарати з дроспіреноном або ципротерону ацетатом.
• Антиандрогени (спіронолактон): блокує рецептори андрогенів і знижує активність сальних залоз. У рандомізованому дослідженні SAFA (410 жінок із стійким акне) через 24 тижні покращення відзначили 81,9% жінок на спіронолактоні проти 63,3% на плацебо; головний біль траплявся частіше (20,4% проти 12,0%), серйозних побічних реакцій не було^[11].

Таблетовані гормональні засоби призначають лише жінкам: спіронолактон у чоловіків спричиняє небажані гормональні ефекти. Виняток становить місцевий антиандроген кластеротон у формі крему, схвалений FDA для пацієнтів обох статей від 12 років^[12]; настанови дають йому умовну рекомендацію^[2].

Бензоїлпероксид: доступний та простий вибір

Бензоїлпероксид недорогий, продається без рецепта і має сильну рекомендацію в настановах^[2]. Він діє кількома шляхами:

• Вбиває бактерії.
• Очищає пори.
• Підсушує жирну шкіру.

Препарат підходить для легкого та середнього акне. Його часто поєднують із ретиноїдами або антибіотиками для кращого результату. Бензоїлпероксид може пересушувати шкіру, тому знадобиться зволожувальний крем.

Натуральні засоби: доповнення до основного лікування

Деякі засоби використовують як доповнення до основної терапії:

• Олія чайного дерева: має антисептичні властивості. За оглядом Кокрейн, є лише окремі дослідження низької якості, де гель з нею зменшував кількість висипань, а серед побічних ефектів трапляється подразнення^[13].
• Ніацинамід: форма вітаміну B3 із заспокійливою і протизапальною дією.
• Саліцилова кислота: допомагає очищати пори та відлущувати мертві клітини шкіри; має умовну рекомендацію в настановах^[2].

Таку саму умовну рекомендацію отримала азелаїнова кислота^[2]. Ці засоби можуть покращити стан шкіри, але не замінять основного лікування при тяжкому акне.

Міфи про причини акне

• Міф: акне з'являється від брудної шкіри, тому треба частіше і сильніше її терти. Насправді: акне не спричиняє бруд, його причини в надлишку шкірного сала, закупорці фолікулів, бактеріях і запаленні, а активне тертя та різке мило подразнюють шкіру і можуть погіршити висипання^[14].
• Міф: прищі виникають від шоколаду. Насправді: шоколад і жирна їжа майже не впливають на акне, а от продукти з великою кількістю вуглеводів можуть його погіршувати^[14]. Для молочних продуктів у метааналізі 78 529 дітей і молодих людей знайшли помірний зв'язок з акне (відношення шансів 1,25), але дослідження були неоднорідні, з ознаками упередженості^[15]. Якщо переглядати дієту при акне, розумніше почати з солодкого, борошняного і молока: відмова лише від шоколаду навряд чи очистить шкіру.