Язвенный колит и беременность

Диагноз «язвенный колит» часто ставят молодым людям, как раз в том возрасте, когда планируют семью^[1]. И один из первых вопросов, который женщины задают гастроэнтерологу: можно ли мне вообще беременеть и не навредят ли ребенку лекарства, без которых кишка снова воспалится?

Короткий ответ обнадеживает. Большинство женщин с язвенным колитом вынашивают и рожают здоровых детей. Но беременность при воспалительном заболевании кишечника требует подготовки и совместной работы гастроэнтеролога и акушера-гинеколога, а иногда и диетолога. Поэтому такую беременность часто ведут как беременность высокого риска, и в этом нет ничего страшного: просто за ней внимательнее наблюдают.

Влияет ли колит на возможность забеременеть

Если болезнь под контролем, способность забеременеть у женщин с язвенным колитом обычно не отличается от обычной^[2]. То, что у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника в целом меньше детей, европейские рекомендации объясняют прежде всего тем, что многие сознательно отказываются от беременности, опасаясь за себя и ребенка^[1].

Другая ситуация после операции по удалению толстой кишки и формированию резервуара из тонкой кишки, соединенного с анусом (его называют J-резервуаром или «карманной» операцией). После нее риск бесплодия возрастает в 2–5 раз^[1]. В метаанализе доля бесплодных женщин выросла с 20% до операции до 63% после нее^[3]. Лапароскопическая операция, возможно, меньше влияет на фертильность, хотя в одном исследовании разница с открытой операцией оказалась незначимой, зато беременность после лапароскопии наступала быстрее: в среднем за 3,5 месяца против 9^[1][4]. Поэтому с женщинами, которые еще планируют детей, хирург должен обсудить это перед операцией.

Лучшее время для беременности: ремиссия

Главное правило звучит так: забеременеть лучше тогда, когда колит в ремиссии, желательно уже 3–6 месяцев^[5]. От этого зависит и течение самой болезни. Если на момент зачатия колит был активным, он оставался активным во время беременности у 55% женщин, а если была ремиссия, обострение произошло у 36%. По объединенным данным, активная болезнь на старте примерно вдвое повышает вероятность того, что колит будет активным и во время беременности^[6].

Еще важнее, как активность болезни влияет на ребенка. Метаанализ 28 исследований показал, что активное воспаление во время беременности увеличивает риск рождения ребенка с низким весом почти в четыре раза, преждевременных родов в 2,4 раза, а также риск выкидыша и мертворождения. При язвенном колите заметнее всего возрастали риски низкого веса, преждевременных родов и выкидыша^[7].

Коротко: самое важное, что можно сделать для будущего ребенка, это забеременеть в ремиссии и не допустить обострения. Активное воспаление опаснее для беременности, чем большинство лекарств от колита.

Читайте:

Язвенный колит: все, что нужно знать

Язвенный колит является хроническим воспалением слизистой оболочки толстой кишки, которое протекает волнам...

Какие осложнения возможны

Даже при спокойном течении воспалительные заболевания кишечника немного повышают риски некоторых осложнений беременности. Европейские рекомендации приводят такие данные в сравнении с беременными без этих заболеваний^[1]:

• Преждевременные роды. Случаются примерно в 1,9 раза чаще.
• Низкий вес ребенка при рождении. Риск выше примерно в 1,4 раза.
• Гестационный диабет. Диабет, который возникает во время беременности, встречается примерно втрое чаще.
• Кесарево сечение. Его делают примерно в 1,8 раза чаще.
• Тромбозы. Риск венозных тромбозов вдвое выше.
• Мертворождение. Риск выше примерно в 1,6 раза.

Звучит тревожно, но в абсолютных цифрах большинство беременностей проходят без этих осложнений. В анализе неонатальных исходов преждевременные роды и низкий вес при рождении встречались каждое примерно у 9% детей матерей с воспалительными заболеваниями кишечника^[8]. А вот внематочная беременность при язвенном колите, в отличие от болезни Крона, чаще не встречается: в крупном исследовании более 7 500 беременностей разницы со здоровыми женщинами не нашли^[9].

Питание и фолиевая кислота

Воспаленный кишечник хуже усваивает питательные вещества, поэтому состояние питания, вес и возможные дефициты стоит оценить еще до беременности или в самом ее начале^[5]. Это не перестраховка: в одном исследовании недостаточную прибавку веса во время беременности имели 33% женщин с язвенным колитом против 21% без воспалительных заболеваний кишечника^[5].

Фолиевая кислота нужна всем, кто планирует беременность, но женщинам с колитом иногда требуется более высокая доза. Те, кто принимает сульфасалазин, должны получать 2 мг фолиевой кислоты в день, потому что этот препарат мешает ее усвоению, и начать желательно за три месяца до зачатия^[1][5]. При тяжелом поражении тонкой кишки, нарушении всасывания или пороках нервной трубки в семье советуют 5 мг в день. Остальным подходит обычный витаминный комплекс для беременных с фолиевой кислотой, начатый как минимум за месяц до зачатия^[5].

Лекарства: что можно, а что придется изменить

Самая распространенная ошибка, узнав о беременности, самостоятельно бросить лекарства. Для большинства препаратов от язвенного колита это опаснее, чем продолжать их принимать, потому что обострение вредит беременности больше. В крупном исследовании PIANO, которое охватило почти 1 500 беременностей, ни биологические препараты, ни тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин) не увеличивали риск пороков развития, выкидышей, преждевременных родов, низкого веса или инфекций у детей на первом году жизни. Зато высокая активность болезни повышала риск выкидыша в 3,4 раза^[10].

Вот что говорят современные международные рекомендации об отдельных группах лекарств^[1][5]:

Несколько пояснений к таблице. Месалазин и сульфасалазин считаются препаратами низкого риска, но если месалазин выпускается в оболочке, содержащей дибутилфталат, врач может предложить другую форму из-за возможного влияния этого вещества на развитие половых органов плода^[1]. Кортикостероиды (преднизолон и другие) назначают, когда они действительно нужны. Небольшие исследования предполагали риск расщелины губы и неба при приеме в первом триместре, но крупное исследование этого не подтвердило^[1]. Биологические препараты против ФНО, такие как инфликсимаб или адалимумаб, не советуют отменять женщинам в ремиссии, а последнюю дозу в третьем триместре планируют с учетом ожидаемой даты родов^[1][5].

Метотрексат противопоказан во время беременности, его прекращают до зачатия^[1][5]. Насчет срока мнения расходятся: международный консенсус говорит как минимум о месяце, британская пациентская организация о трех месяцах^[5][2]. Таблетированные препараты новых групп, тофацитиниб и упадацитиниб, отменяют как минимум за 4 недели до зачатия, озанимод за 3 месяца, этрасимод за 1–2 недели, если нет эффективной альтернативы^[5]. Любое изменение схемы обсуждают с гастроэнтерологом заранее, еще на этапе планирования.

Если колит обострился во время беременности

Обострение во время беременности лечат по тем же принципам, что и вне ее, но вместе гастроэнтеролог и акушер-гинеколог. Эндоскопическое обследование кишки при необходимости можно проводить в любом триместре: оно считается малорискованным для матери и ребенка, главное, чтобы его результат действительно повлиял на лечение^[5][1]. Если нужна срочная операция, ее проводят независимо от срока беременности^[5].

При обострении в больнице, после кесарева сечения или при других факторах риска для профилактики тромбозов назначают низкомолекулярный гепарин^[1]. Кроме того, международный консенсус предлагает с 12–16 недели беременности принимать низкие дозы аспирина для профилактики преэклампсии, опасного повышения давления во второй половине беременности^[5].

Естественные роды или кесарево сечение

Большинство женщин с язвенным колитом могут рожать естественным путем. Кесарево сечение советуют, если в прошлом была операция с формированием J-резервуара, а также при наличии сейчас или в прошлом ректовагинального свища, то есть хода между прямой кишкой и влагалищем^[1][5]. Такие решения принимают заранее вместе с хирургом и акушером. Свищ может образоваться и возле заднего прохода, как при анальном свище, и активное поражение этой области тоже является поводом для кесарева сечения^[1].

Грудное вскармливание

Кормить грудью можно при приеме большинства лекарств от язвенного колита: месалазина, сульфасалазина, кортикостероидов, азатиоприна, биологических препаратов^[5]. Например, у азатиоприна уровень в молоке и крови ребенка очень низкий или не определяется, и у детей, за которыми наблюдали до 4,6 года, не нашли негативных последствий^[11]. Инфликсимаб в молоке почти не обнаруживается^[12]. На месалазине изредка описывали поносы у детей, но это не причина прекращать кормление^[13]. Сульфасалазин требует осторожности, если у ребенка наследственный дефицит фермента G6PD^[14].

Нельзя кормить грудью на метотрексате, тофацитинибе и упадацитинибе, озанимоде и этрасимоде^[1][5]. Для тофацитиниба советуют подождать как минимум 18 часов после последней дозы обычной формы и 36 часов после пролонгированной^[15].

Прививки для ребенка

Если мама в третьем триместре получала биологические препараты, у ребенка какое-то время есть остатки этих лекарств в крови. Инактивированные вакцины такие дети получают по обычному графику. Живую вакцину против ротавируса, согласно новому международному консенсусу, тоже можно вводить, а вот вакцину БЦЖ против туберкулеза после внутриутробного контакта с препаратами против ФНО откладывают на первые 6 месяцев жизни с учетом ситуации с туберкулезом в регионе^[5]. Более старые европейские рекомендации были строже и советовали откладывать все живые вакцины на 6–12 месяцев^[1], поэтому график стоит согласовать с педиатром.

Передастся ли колит ребенку

Предрасположенность к воспалительным заболеваниям кишечника частично наследственная, но болезнь не передается напрямую. Среди близких родственников людей с язвенным колитом эта болезнь встречается примерно в 3%. Если же больны оба родителя, риск для ребенка возрастает примерно до 30%^[1][2]. Детям матерей с язвенным колитом воспалительное заболевание кишечника диагностируют в 4,6 раза чаще, чем другим, но абсолютный риск остается небольшим^[5].

Что будет с колитом после родов

Данные о том, как беременность влияет на дальнейшее течение болезни, ограничены. В одном длительном наблюдении за 310 пациентками с 597 беременностями язвенный колит у рожавших женщин впоследствии протекал даже немного легче, чем у тех, кто не был беременным^[1]. Но это лишь одно исследование, так что после родов лечение и регулярные визиты к гастроэнтерологу продолжаются как обычно.

Читайте:

Болезнь Крона: симптомы, причины и лечение

Болезнь Крона - это одна из причин, почему привычная жизнь может внезапно измениться. Постоянный понос, боль в...