Виразковий коліт і вагітність

Діагноз «виразковий коліт» часто ставлять молодим людям, саме у віці, коли планують сім’ю^[1]. І одне з перших питань, яке жінки ставлять гастроентерологу: чи можна мені взагалі вагітніти, і чи не зашкодять дитині ліки, без яких кишка знову запалиться?

Коротка відповідь обнадійлива. Більшість жінок із виразковим колітом виношують і народжують здорових дітей. Але вагітність при запальній хворобі кишківника вимагає підготовки та спільної роботи гастроентеролога й акушера-гінеколога, а іноді й дієтолога. Тому таку вагітність часто ведуть як вагітність підвищеного ризику, і в цьому немає нічого страшного: просто за нею уважніше стежать.

Чи впливає коліт на можливість завагітніти

Якщо хвороба під контролем, здатність завагітніти в жінок із виразковим колітом зазвичай не відрізняється від звичайної^[2]. Те, що в жінок із запальними хворобами кишківника загалом менше дітей, європейські настанови пояснюють передусім тим, що багато хто свідомо відмовляється від вагітності, побоюючись за себе й дитину^[1].

Інша ситуація після операції з видалення товстої кишки й формування резервуара з тонкої кишки, з’єднаного з анусом (його називають J-резервуаром або «кишеньковою» операцією). Після неї ризик безпліддя зростає в 2–5 разів^[1]. У мета-аналізі частка безплідних жінок зросла з 20% до операції до 63% після неї^[3]. Лапароскопічна операція, можливо, менше впливає на фертильність, хоча в одному дослідженні різниця з відкритою операцією виявилася незначущою, а от вагітність після лапароскопії наставала швидше: в середньому за 3,5 місяця проти 9^[1][4]. Тому жінкам, які ще планують дітей, хірург має обговорити це перед операцією.

Найкращий час для вагітності: ремісія

Головне правило звучить так: завагітніти краще тоді, коли коліт у ремісії, бажано вже 3–6 місяців^[5]. Від цього залежить і перебіг самої хвороби. Якщо на момент зачаття коліт був активним, він лишався активним під час вагітності в 55% жінок, а якщо була ремісія, загострення сталося в 36%. За об’єднаними даними, активна хвороба на старті приблизно вдвічі підвищує ймовірність того, що коліт буде активним і під час вагітності^[6].

Ще важливіше, як активність хвороби впливає на дитину. Мета-аналіз 28 досліджень показав, що активне запалення під час вагітності збільшує ризик народження дитини з низькою вагою майже в чотири рази, передчасних пологів у 2,4 раза, а також ризик викидня і мертвонародження. При виразковому коліті найпомітніше зростали ризики низької ваги, передчасних пологів і викидня^[7].

Коротко: найважливіше, що можна зробити для майбутньої дитини, це завагітніти в ремісії й не допустити загострення. Активне запалення небезпечніше для вагітності, ніж більшість ліків від коліту.

Читайте:

Виразковий коліт: все, що потрібно знати

Виразковий коліт є хронічним запаленням слизової оболонки товстої кишки, яке перебігає хвилями загострень і...

Які ускладнення можливі

Навіть за спокійного перебігу запальні хвороби кишківника трохи підвищують ризики деяких ускладнень вагітності. Європейські настанови наводять такі дані порівняно з вагітними без цих хвороб^[1]:

• Передчасні пологи. Трапляються приблизно в 1,9 раза частіше.
• Низька вага дитини при народженні. Ризик вищий приблизно в 1,4 раза.
• Гестаційний діабет. Діабет, який виникає під час вагітності, трапляється приблизно втричі частіше.
• Кесарів розтин. Його роблять приблизно в 1,8 раза частіше.
• Тромбози. Ризик венозних тромбозів удвічі вищий.
• Мертвонародження. Ризик вищий приблизно в 1,6 раза.

Звучить тривожно, але в абсолютних цифрах більшість вагітностей минають без цих ускладнень. В аналізі неонатальних наслідків передчасні пологи і низька вага при народженні траплялися кожне приблизно в 9% дітей матерів із запальними хворобами кишківника^[8]. А от позаматкова вагітність при виразковому коліті, на відміну від хвороби Крона, частіше не трапляється: у великому дослідженні понад 7 500 вагітностей різниці зі здоровими жінками не знайшли^[9].

Харчування й фолієва кислота

Запалений кишківник гірше засвоює поживні речовини, тому стан харчування, вагу і можливі дефіцити варто оцінити ще до вагітності або на самому її початку^[5]. Це не перестраховка: в одному дослідженні недостатній набір ваги під час вагітності мали 33% жінок із виразковим колітом проти 21% без запальних хвороб кишківника^[5].

Фолієва кислота потрібна всім, хто планує вагітність, але жінкам із колітом інколи потрібна більша доза. Ті, хто приймає сульфасалазин, мають отримувати 2 мг фолієвої кислоти на день, бо цей препарат заважає її засвоєнню, і почати бажано за три місяці до зачаття^[1][5]. При тяжкому ураженні тонкої кишки, порушенні всмоктування чи вадах нервової трубки в родині радять 5 мг на день. Решті підходить звичайний вітамінний комплекс для вагітних із фолієвою кислотою, розпочатий щонайменше за місяць до зачаття^[5].

Ліки: що можна, а що доведеться змінити

Найпоширеніша помилка, дізнавшись про вагітність, самостійно кинути ліки. Для більшості препаратів від виразкового коліту це небезпечніше, ніж продовжувати їх приймати, бо загострення шкодить вагітності більше. У великому дослідженні PIANO, яке охопило майже 1 500 вагітностей, ні біологічні препарати, ні тіопурини (азатіоприн, меркаптопурин) не збільшували ризику вад розвитку, викиднів, передчасних пологів, низької ваги чи інфекцій у дітей на першому році життя. Натомість висока активність хвороби підвищувала ризик викидня в 3,4 раза^[10].

Ось що кажуть сучасні міжнародні рекомендації про окремі групи ліків^[1][5]:

Кілька пояснень до таблиці. Месалазин і сульфасалазин вважаються препаратами низького ризику, але якщо месалазин випускається в оболонці, що містить дибутилфталат, лікар може запропонувати іншу форму через можливий вплив цієї речовини на розвиток статевих органів плода^[1]. Кортикостероїди (преднізолон та інші) призначають, коли вони справді потрібні. Невеликі дослідження припускали ризик розщілини губи й піднебіння при прийомі в першому триместрі, але велике дослідження цього не підтвердило^[1]. Біологічні препарати проти ФНП, такі як інфліксимаб чи адалімумаб, не радять відміняти жінкам у ремісії, а останню дозу в третьому триместрі планують з огляду на очікувану дату пологів^[1][5].

Метотрексат протипоказаний під час вагітності, його припиняють до зачаття^[1][5]. Щодо терміну думки розходяться: міжнародний консенсус говорить щонайменше про місяць, британська пацієнтська організація про три місяці^[5][2]. Таблетовані препарати нових груп, тофацитиніб і упадацитиніб, відміняють щонайменше за 4 тижні до зачаття, озанімод за 3 місяці, етрасимод за 1–2 тижні, якщо немає ефективної альтернативи^[5]. Будь-яку зміну схеми обговорюють із гастроентерологом заздалегідь, ще на етапі планування.

Якщо коліт загострився під час вагітності

Загострення під час вагітності лікують за тими самими принципами, що й поза нею, але разом гастроентеролог і акушер-гінеколог. Ендоскопічне обстеження кишки за потреби можна робити в будь-якому триместрі: воно вважається малоризиковим для матері й дитини, головне, щоб його результат справді вплинув на лікування^[5][1]. Якщо потрібна термінова операція, її проводять незалежно від терміну вагітності^[5].

Під час загострення в лікарні, після кесаревого розтину чи за інших чинників ризику для профілактики тромбозів призначають низькомолекулярний гепарин^[1]. Крім того, міжнародний консенсус пропонує з 12–16 тижня вагітності приймати низькі дози аспірину для профілактики прееклампсії, небезпечного підвищення тиску у другій половині вагітності^[5].

Природні пологи чи кесарів розтин

Більшість жінок із виразковим колітом можуть народжувати природним шляхом. Кесарів розтин радять, якщо в минулому була операція з формуванням J-резервуара, а також за наявності чи в історії ректовагінальної нориці, тобто ходу між прямою кишкою й піхвою^[1][5]. Такі рішення ухвалюють заздалегідь разом із хірургом і акушером. Нориця може утворитися й біля заднього проходу, як при анальному свищі, і активне ураження цієї ділянки теж є приводом для кесаревого розтину^[1].

Грудне вигодовування

Годувати грудьми можна при прийомі більшості ліків від виразкового коліту: месалазину, сульфасалазину, кортикостероїдів, азатіоприну, біологічних препаратів^[5]. Наприклад, в азатіоприну рівень у молоці й крові дитини дуже низький або не визначається, і в дітей, яких спостерігали до 4,6 року, не знайшли негативних наслідків^[11]. Інфліксимаб у молоці майже не виявляється^[12]. На месалазині зрідка описували проноси у дітей, але це не причина припиняти годування^[13]. Сульфасалазин вимагає обережності, якщо дитина має спадковий дефіцит ферменту G6PD^[14].

Не можна годувати грудьми на метотрексаті, тофацитинібі та упадацитинібі, озанімоді й етрасимоді^[1][5]. Для тофацитинібу радять зачекати щонайменше 18 годин після останньої дози звичайної форми й 36 годин після пролонгованої^[15].

Щеплення для дитини

Якщо мама в третьому триместрі отримувала біологічні препарати, у дитини якийсь час є залишки цих ліків у крові. Інактивовані вакцини такі діти отримують за звичайним графіком. Живу вакцину проти ротавірусу, за новим міжнародним консенсусом, теж можна вводити, а от вакцину БЦЖ проти туберкульозу після внутрішньоутробного контакту з препаратами проти ФНП відкладають на перші 6 місяців життя з урахуванням ситуації з туберкульозом у регіоні^[5]. Старіші європейські настанови були суворішими й радили відкладати всі живі вакцини на 6–12 місяців^[1], тому графік варто узгодити з педіатром.

Чи передасться коліт дитині

Схильність до запальних хвороб кишківника частково спадкова, але хвороба не передається напряму. Серед близьких родичів людей із виразковим колітом ця хвороба трапляється приблизно в 3%. Якщо ж хворі обоє батьків, ризик для дитини зростає приблизно до 30%^[1][2]. Дітям матерів із виразковим колітом запальна хвороба кишківника діагностується в 4,6 раза частіше, ніж іншим, але абсолютний ризик лишається невеликим^[5].

Що буде з колітом після пологів

Дані про те, як вагітність впливає на подальший перебіг хвороби, обмежені. В одному тривалому спостереженні за 310 пацієнтками з 597 вагітностями виразковий коліт у жінок, які народжували, згодом перебігав навіть трохи легше, ніж у тих, хто не був вагітним^[1]. Але це лише одне дослідження, тож після пологів лікування й регулярні візити до гастроентеролога тривають як зазвичай.

Читайте:

Хвороба Крона: симптоми, причини та лікування

Хвороба Крона — це одна з причин, чому звичне життя може раптово змінитись. Постійний пронос, біль у животі, с...