Что такое приапизм

Название состояния происходит от имени Приапа, древнегреческого бога плодородия, которого изображали с огромным фаллосом в постоянной эрекции. В реальной жизни ничего мифического в этом нет: приапизм встречается примерно в 0,73 случая на 100 тысяч мужчин в год^[1], и чаще всего это болезненное неотложное состояние. Оно не имеет ничего общего с возбуждением: кровь не может оттекать из полового члена, застаивается и постепенно теряет кислород. Без помощи врачей это может закончиться потерей способности к эрекции.

Читайте:

Баланит: воспаление головки полового члена

Баланит, или воспаление головки полового члена: какие бывают виды, почему его вызывают грибки, бактерии, разд...

Перелом полового члена: причины, симптомы, лечение

Перелом полового члена: что именно рвется в органе, где нет костей, по каким признакам узнать эту травму, как е...

Что такое приапизм

Приапизм — это эрекция, которая длится более четырех часов без сексуального возбуждения или стимуляции либо не проходит после него^[2]. В быту говорят просто «эрекция, которая не спадает» или «затяжная эрекция». Чаще всего она болезненна и сама не исчезает. Кровь остается в пещеристых (кавернозных) телах, двух продолговатых «камерах» внутри полового члена, которые во время эрекции наполняются кровью. Со временем эта кровь теряет кислород, и ткани начинают повреждаться. Без лечения развиваются необратимые изменения, в том числе эректильная дисфункция^[3].

В целом состояние редкое, но среди мужчин с серповидноклеточной анемией, наследственной формой анемии, при которой эритроциты приобретают форму серпа, оно встречается в 30–45%^[4]. Приапизм бывает в любом возрасте, от новорожденных до пожилых людей, но чаще всего в двух группах: у мальчиков 5–10 лет и у мужчин 20–50 лет^[4]. У детей почти две трети случаев (63%) связаны с серповидноклеточной анемией^[5].

Миф: эрекция, которая не спадает часами, говорит о мужской силе. На самом деле: приапизм не связан с потенцией или влечением. Это сбой механизма, который обычно «выключает» эрекцию, и при ишемическом типе он требует неотложной помощи, чтобы уберечь пещеристые тела от рубцевания^[3].

Виды приапизма

Медики выделяют три типа приапизма: ишемический, неишемический и рецидивирующий^[3]. Они различаются причинами, болью и тем, насколько быстро повреждаются ткани. От типа зависит, нужна ли помощь в ближайшие часы.

Ишемический (низкопоточный) приапизм

Это самый распространенный тип. Кровь накапливается в пещеристых телах и не может оттекать, поэтому ткани испытывают нехватку кислорода (ишемию). Эрекция болезненная, длительная и без лечения не проходит. Такой тип часто бывает при серповидноклеточной анемии, лейкемии или малярии, после некоторых лекарств, но может появиться и без явной причины^[4]. Американская урологическая ассоциация (AUA) в своих рекомендациях считает его неотложным состоянием, при котором лечение нужно начать как можно раньше^[6].

Рецидивирующий (повторяющийся) приапизм

Это форма ишемического приапизма, которую по-английски называют stuttering, то есть «заикающийся». Болезненные эрекции то появляются, то проходят сами, обычно длятся от нескольких минут до трех часов^[1], а со временем могут становиться дольше. Повторные приступы постепенно повреждают ткани и повышают риск длительного ишемического эпизода^[7]. Чаще всего рецидивирующий приапизм бывает при серповидноклеточной анемии: повторные эпизоды возникают у 42–64% больных мужчин и мальчиков^[5].

Неишемический (высокопоточный) приапизм

Это редкий вариант, который обычно не болит. Он возникает после травмы полового члена или промежности (области между мошонкой и задним проходом), когда поврежденная артерия бесконтрольно сбрасывает кровь в пещеристые тела. Кровь здесь не застаивается и не теряет кислород, поэтому ткани сразу не страдают, хотя эрекция может длиться долго. Согласно американским рекомендациям, это не неотложное состояние, и сначала врач может предложить наблюдение^[2].

Коротко: твердая и болезненная эрекция дольше четырех часов чаще всего означает ишемический приапизм, и здесь счет идет на часы; безболезненная неполная эрекция после удара в пах дает больше времени, но тоже требует осмотра уролога.

Симптомы приапизма

Главный признак приапизма — эрекция, которая длится более четырех часов без сексуального возбуждения^[2]. Она может быть болезненной или почти безболезненной в зависимости от типа. Иногда состояние развивается постепенно, иногда начинается внезапно, в том числе во время сна.

Симптомы различаются в зависимости от типа приапизма:

Для ишемического (низкопоточного) типа характерны^[8]:

• плотный и напряженный ствол полового члена при мягкой головке
• сильная боль, которая нарастает со временем
• ощущение давления или пульсации в половом члене.

Для неишемического (высокопоточного) типа свойственны:

• эрекция без боли или с минимальным дискомфортом
• ствол не полностью твердый
• постепенное начало после травмы или удара в пах либо промежность^[1].

Чем дольше длится ишемический приапизм, тем больше крови в пещеристых телах теряет кислород и тем быстрее разрушаются ткани.

Причины приапизма

Примерно в трети случаев причину установить не удается^[4]. В остальных приапизм связан с болезнями крови, травмами, действием лекарств или наркотиков, которые нарушают работу сосудов и отток крови из пещеристых тел.

Медицинские состояния, которые могут вызвать приапизм^[4]:

• серповидноклеточная анемия
• лейкемия (лейкоз, рак крови)
• малярия
• талассемия (наследственная болезнь, при которой нарушается образование гемоглобина)
• укус паука черная вдова^[9]
• отравление угарным газом^[10]
• рак полового члена или метастазы опухолей в него^[10]
• COVID-19: описаны единичные случаи ишемического приапизма, в основном у тяжелобольных^[11]
• травма спинного мозга^[12] или половых органов.

Приапизм могут вызывать и лекарства и вещества, влияющие на нервную систему или тонус сосудов^[1][13]:

• средства от эректильной дисфункции: инъекции препаратов в половой член и, значительно реже, таблетки, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил)
• антидепрессант тразодон, который назначают при депрессии
• антипсихотики, которые применяют при шизофрении и биполярном расстройстве: хлорпромазин, рисперидон и другие^[14]
• некоторые лекарства от высокого артериального давления, в частности альфа-адреноблокаторы
• средства, снижающие свертываемость крови, например варфарин
• наркотики: марихуана (каннабис), кокаин, амфетамины.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), среди опубликованных случаев приапизма от лекарств треть (33,8%) приходится на антипсихотики нового поколения, а еще 8,8% на альфа-адреноблокаторы. На таблетки от эректильной дисфункции, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), приходится лишь 2,9% таких случаев, и у большинства этих мужчин были другие факторы риска^[5]. После инъекции препарата в половой член эрекция, которая длится дольше четырех часов, тоже повод немедленно вернуться к врачу^[2].

Приапизм не является инфекцией и не связан с инфекциями, передающимися половым путем: это нарушение кровообращения в половом члене, поэтому заразиться им невозможно.

Возможные осложнения

Когда эрекция длится слишком долго, кровь в пещеристых телах постепенно теряет кислород. Без кислорода гладкие мышечные клетки гибнут, а ткани теряют эластичность. Такое повреждение часто становится необратимым, поэтому лечение нельзя откладывать^[3].

Основные осложнения приапизма такие^[3]:

• Рубцевание тканей (фиброз): образование соединительной ткани в пещеристых телах, которая мешает им расслабляться и наполняться кровью.
• Эректильная дисфункция: стойкая потеря способности к эрекции из-за повреждения тканей и сосудов.
• Укорочение полового члена: рубцы стягивают пещеристые тела, и член может стать короче.

Согласно европейским рекомендациям, риск эректильной дисфункции резко растет после 20 часов ишемии, а при эпизодах дольше 36–48 часов превышает 90%^[5].

Диагностика

Эрекцию, которая не проходит дольше четырех часов, считают неотложным состоянием. Чтобы определить тип и причину приапизма, врач осматривает половой член и промежность, расспрашивает об обстоятельствах и берет кровь из пещеристого тела. Дополнительные анализы не должны задерживать лечение ишемического приапизма^[2].

Медицинский осмотр и опрос

Врач выясняет детали течения, сопутствующие болезни, травмы, лекарства и вещества, которые человек употреблял. Эти сведения (анамнез) помогают понять вероятную причину. Обычно звучат такие вопросы:

• Как долго длится эрекция?
• Как долго обычно длятся ваши эрекции?
• Есть ли у вас другие диагностированные заболевания?
• Были ли травмы полового члена, промежности или паховой области?
• Какие лекарства вы сейчас принимаете?
• Использовали ли вы лекарства не по назначению?
• Употребляли ли вы наркотики?

Анализ газов крови из пещеристого тела

После местного обезболивания врач вводит тонкую иглу в пещеристое тело и набирает немного крови. Уже по виду она многое говорит: при ишемическом приапизме кровь темная, а анализ показывает очень низкое содержание кислорода (pO2 ниже 30 мм рт. ст.), избыток углекислого газа и закисление. При неишемическом типе кровь ярко-красная и по составу напоминает артериальную^[5].

Результаты анализа помогают выяснить:

• какой тип приапизма у пациента
• насколько глубока нехватка кислорода
• насколько повреждены ткани пещеристых тел.

Допплерография

Если тип приапизма неясен или есть подозрение на травму, врач может назначить ультразвуковое исследование с допплером (допплерографию)^[2]. Оно показывает направление и скорость кровотока в сосудах, помогает найти поврежденную артерию и подтвердить тип приапизма.

Токсикологический тест

Если есть подозрение на действие наркотиков или лекарств, проводят токсикологическое исследование крови или мочи. Оно показывает, какие вещества есть в организме.

Лечение

Лечение приапизма должно снять эрекцию и предотвратить повреждение тканей, чтобы сохранить способность к эрекции в будущем. Ишемический приапизм является неотложным состоянием, поэтому самолечение опасно. Выбор метода зависит от типа приапизма и времени, прошедшего от начала.

Неотложная помощь

Согласно американским и европейским рекомендациям, при ишемическом приапизме первым шагом становятся аспирация, то есть отсасывание застойной крови из пещеристых тел, и инъекция фенилэфрина непосредственно в половой член^[2][5]. Фенилэфрин сужает сосуды, и член опадает. Европейские рекомендации предусматривают по 200 мкг каждые 3–5 минут, максимум 1 мг за час, с контролем давления и пульса^[5]. Лучше всего этот метод действует в первые часы^[4]. При серповидноклеточной анемии урологическую помощь не откладывают ради лечения самой болезни крови: оба направления ведут параллельно^[2].

Другие методы лечения

Если первые шаги не помогают или прошло много времени, применяют другие вмешательства^[2][4]:

• Аспирация с промыванием: врач удаляет застойную кровь тонкой иглой и промывает пещеристые тела физиологическим раствором, пока не пойдет свежая красная кровь. Это снижает давление и облегчает боль. Процедуру могут повторять.
• Инъекции альфа-агонистов: препараты, главный из которых фенилэфрин, вводят непосредственно в пещеристые тела, чтобы сузить сосуды. Этот метод применяют при ишемическом типе.
• Холод: пакет со льдом на половой член и промежность в больнице иногда применяют при неишемическом (травматическом) варианте^[1].
• Эмболизация или лигирование артерии: если неишемический приапизм не проходит, поврежденную артерию закупоривают изнутри через катетер (эмболизация); перевязку сосуда (лигирование) хирург выполняет, когда эмболизация не удалась^[2].
• Хирургическое шунтирование: создание канала для оттока крови из пещеристых тел в головку. Его выполняют при ишемическом приапизме, когда аспирация и фенилэфрин неэффективны^[2].
• Установка протеза полового члена: если ишемический приапизм длился более 36 часов или не поддается шунтированию, врач может предложить имплант, потому что восстановление собственных эрекций маловероятно^[2].

Восстановление после лечения

После того как эрекция прошла, какое-то время могут сохраняться отек, синяки и болезненность. Главное, чтобы эрекция не вернулась, а ткани начали восстанавливаться. Врач назначит контрольный осмотр, чтобы убедиться, что кровоток нормализовался, а при повторных эпизодах будет искать их причину.

Прогноз и продолжительность состояния

Продолжительность приапизма зависит от типа. Неишемический может пройти сам, от нескольких часов до нескольких недель^[4], и так бывает в большинстве (62%) случаев даже без лечения^[1]. Ишемический сам не исчезает, и чем дольше длится, тем выше риск повреждения тканей.

Если лечение начали быстро, прогноз благоприятный. По данным, собранным в европейских рекомендациях, когда ишемическую эрекцию удается снять в течение 24 часов, спонтанные эрекции потом восстанавливаются у 78–100% мужчин^[5]. После 36 часов ишемии в пещеристых телах образуются рубцы, и восстановление собственных эрекций становится маловероятным^[2].

Профилактика

Специфических средств профилактики приапизма нет, но риск можно снизить, если контролировать состояния, которые его провоцируют, и правильно использовать лекарства^[4]:

• Лечить заболевания крови: серповидноклеточную анемию, лейкемию, талассемию или другие состояния, влияющие на кровообращение.
• Не принимать препараты без назначения врача: особенно средства для улучшения эрекции или психотропные лекарства. Если приапизм уже был на фоне определенных лекарств, об этом стоит сказать каждому врачу, который их назначает.
• Защищать половые органы во время активного спорта: защитная «ракушка» помогает избежать травм, которые могут вызвать неишемический приапизм.

При рецидивирующем приапизме главная задача состоит в том, чтобы предотвратить следующие приступы. Оптимального способа пока нет, и американские рекомендации прямо это признают^[2]. Европейские рекомендации описывают несколько вариантов: ежедневные низкие дозы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), которые парадоксально уменьшают число приступов, препараты, снижающие уровень тестостерона, и ингибиторы 5-альфа-редуктазы, например финастерид^[5]. Гормональные средства могут ухудшать фертильность и сексуальную функцию^[2], поэтому решение принимают вместе с урологом. Некоторых пациентов с частыми приступами обучают самостоятельно вводить разведенный фенилэфрин^[1].

Как помочь себе во время приступа

Пока эрекция длится недолго и боль не сильная, Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует несколько простых действий, которые иногда помогают на раннем этапе^[13]:

• Принять обезболивающее: например парацетамол, если нет противопоказаний; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) подходят не всем^[4].
• Пить много воды: достаточное количество жидкости полезно, особенно при серповидноклеточной анемии.
• Помочиться: опорожнение мочевого пузыря иногда помогает эрекции спасть.
• Двигаться: спокойная прогулка, приседания или бег на месте.
• Принять теплую ванну или душ.

Во время приступа не стоит заниматься сексом или мастурбацией, пить алкоголь и курить^[13]. Миф: лед быстро «сбивает» эрекцию. На самом деле: NHS советует не прикладывать к половому члену лед или холодную воду, а американские рекомендации подчеркивают, что холод и упражнения при ишемическом приапизме редко помогают и не должны откладывать лечение^[13][2].

Когда обращаться к врачу

NHS советует вызывать скорую или ехать в отделение неотложной помощи, если эрекция длится дольше 3–4 часов, а людям с серповидноклеточной анемией уже тогда, когда болезненная эрекция не проходит больше часа. Самому садиться за руль при этом не следует^[13]. Не ждите, пока боль станет невыносимой: ишемическая форма развивается быстро, и каждый час уменьшает шансы сохранить ткани.

Обратиться к урологу стоит и тогда, когда приапизм повторяется или короткие болезненные эрекции появляются снова и снова. Осмотр поможет установить причину и предотвратить длительный приступ. Безболезненная длительная эрекция после травмы промежности или полового члена не так опасна, но ее тоже должен оценить врач^[2].