Дефицит внимания с гиперактивностью у взрослых: основные симптомы и критерии

По глобальному метаанализу, около 2,6% взрослых живут с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), который начался еще в детстве. Если считать всех взрослых с симптомами этого расстройства, независимо от того, замечали ли их в детстве, получается 6,8%, то есть более 366 миллионов человек в мире^[1]. Европейские эксперты признают, что во многих странах Европы взрослым этот диагноз до сих пор ставят редко и лечат его недостаточно^[2].

Во взрослом возрасте расстройство легко пропустить: забывчивость и беспорядок списывают на переутомление или характер. В быту его часто называют просто «дефицитом внимания» или «гиперактивностью», в англоязычных источниках встречается аббревиатура ADHD. Между тем проблемы с концентрацией, импульсивность и внутреннее беспокойство мешают работе, учебе и отношениям. Когда человек не знает, откуда берутся трудности, он винит себя, и качество жизни падает. Поэтому полезно знать характерные проявления и официальные диагностические критерии.

Читайте:

СДВГ: симптомы у детей и взрослых, лечение

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ): что это за расстройство, какие бывают типы, как оно проявл...

Симптомы невнимательности

Невнимательность является первой ключевой группой симптомов синдрома у взрослых. Обычная рассеянность бывает у каждого, а при этом расстройстве трудности выражены сильнее, случаются чаще, держатся не менее полугода и заметны в разных ситуациях^[3]. Они усложняют быт, учебу, работу и отношения. Человек может чувствовать, что не способен «собраться» даже в важные моменты, быстро теряет фокус, путает приоритеты, а обычные дела становятся источником стресса.

Характерные трудности с концентрацией

Проблемы с концентрацией проявляются в том, что человеку сложно удержать внимание на одной задаче и он часто отвлекается^[3]. Сбить его может что угодно: звук, движение, собственная мысль или воспоминание. Во время разговора он вдруг теряет суть диалога, а при чтении перечитывает один абзац по несколько раз. На работе это создает впечатление несобранности, в учебе мешает усваивать материал. Тяжелее всего даются однообразные задачи: внимание невольно ищет новых впечатлений.

Дезорганизация и проблемы с планированием

Еще одно проявление невнимательности: постоянная дезорганизация. Человеку трудно определить очередность дел, он забывает о договоренностях и неправильно распределяет время. Исследователи описывают у взрослых с этим расстройством беспорядок, откладывание дел (прокрастинацию), плохое управление временем и трудности с крупными проектами^[3]. Отсюда эффект «вечной спешки»: дедлайны срываются, а важное откладывается на последний момент. Страдает и быт: забытый кошелек, неоплаченные счета, сбитый график питания или полная растерянность, когда нужно спланировать выходной.

Типичные примеры невнимательности в повседневной жизни взрослых:

• легко отвлекается даже в спокойной обстановке
• часто забывает обязанности или запланированные дела
• не завершает начатые задачи или проекты
• неправильно оценивает, сколько времени понадобится на дело
• регулярно теряет личные вещи или документы, например кошелек, телефон или ключи^[4].

Со стороны эти симптомы похожи на безответственность или неорганизованность. На самом деле синдром дефицита внимания и гиперактивности относится к расстройствам нейроразвития, то есть связан с особенностями созревания и работы мозга^[3]. Без понимания этого у человека появляется чувство вины, падает самооценка и нарастает тревога, особенно когда на сосредоточение уходит намного больше усилий, чем у других. Европейские эксперты подчеркивают, что стигма вокруг расстройства, которая держится в основном на незнании, добавляет людям страданий^[2].

Симптомы гиперактивности и импульсивности

Гиперактивность и импульсивность образуют вторую большую группу симптомов. Их обычно связывают с детьми, и с возрастом они действительно чаще ослабевают, тогда как невнимательность в основном остается^[3]. У взрослых эти проявления менее заметны со стороны, но влияют на поведение, самочувствие и отношения. Внутреннее беспокойство, потребность постоянно двигаться и неспособность сдержать порыв нарушают стабильность и последовательность в повседневной жизни.

Физические проявления гиперактивности

Во взрослом возрасте гиперактивность редко выглядит как очевидная двигательная избыточность. Вместо беготни появляется постоянное внутреннее ощущение «надо что-то делать» и потребность в активности или новых впечатлениях^[3]. Человеку сложно долго сидеть на одном месте: он меняет позы, постукивает пальцами, вертит предметы в руках. Сильнее всего это ощущается там, где нужны спокойствие или долгое ожидание: на совещаниях, в самолете, в кино. Помимо физического дискомфорта, такое состояние еще и эмоционально истощает.

Характерные признаки гиперактивности у взрослых:

• частое подергивание руками или ногами
• трудности с тем, чтобы сидеть неподвижно, даже в удобном кресле
• внутреннее беспокойство, которое не дает расслабиться в спокойной обстановке^[4].

Окружающие этих признаков часто не замечают, но сам человек от своего состояния устает. Особенно сложно быть эффективным, когда нужно долго работать на одном месте или жить по жесткому графику.

Социальные последствия импульсивности

Импульсивность проявляется в неожиданных действиях или словах без обдумывания. Взрослый с этим симптомом может перебивать собеседника, не дожидаясь, пока тот закончит мысль^[4]. Другие воспринимают это как грубость, хотя человек просто не успевает сдержать порыв. В эмоциональных ситуациях он способен резко отреагировать или мгновенно принять решение, о котором потом жалеет.

Распространенные примеры импульсивного поведения:

• перебивание собеседника или коллеги посреди фразы
• поспешные действия без оценки возможных последствий
• высказывание мыслей без эмоционального фильтра, что может обидеть других.

Импульсивность мешает общению, а еще сказывается на решениях в важных сферах: финансах, работе, отношениях. Для людей с этим расстройством типично выбирать мгновенное вознаграждение вместо отдаленной выгоды или последствий^[3]. Человек может спонтанно что-то купить, сменить работу или бросить важное дело, а потом испытывать вину или разочарование. Из-за этого возникают недоразумения и внутреннее напряжение.

Эмоциональные и поведенческие последствия

Проявления расстройства часто выходят за пределы внимания и подвижности. Они сказываются на эмоциях: появляются тревожность, резкие перепады настроения, раздражительность, истощение. По метаанализу исследований, взрослые с синдромом испытывают значительно больше трудностей с регуляцией эмоций, чем люди без него, и чем тяжелее основные симптомы, тем сильнее эти трудности^[5]. Рядом часто бывают тревожные расстройства, депрессия, зависимости или трудности с обучением, например дислексия^[4]. Нарушения сна беспокоят до 70% взрослых с этим расстройством^[3]. Риск самоубийства у людей с синдромом тоже выше, поэтому о мыслях, что не хочется жить, нужно сразу сказать врачу или близким^[4]. С такими мыслями можно обратиться на линию Национальной психологической ассоциации Украины 0 800 100 102^[6], а при непосредственной угрозе жизни звонить 112 или 103.

Гиперфокус и потеря контроля над временем

Противоположное невнимательности явление, гиперфокус, тоже встречается часто. Человек так увлекается одним занятием, что полностью «отключается» от мира. Работая над проектом, он не замечает, как проходят часы, забывает поесть, не отвечает на звонки, пропускает запланированную встречу. Выходит из этого состояния резко, часто с ощущением, что время куда-то пропало.

Миф: если человек часами может играть, читать или работать над интересным делом, дефицита внимания у него быть не может. На самом деле: в двух выборках взрослых (251 и 372 участника) те, у кого симптомов этого расстройства было больше, чаще погружались в гиперфокус в учебе, хобби и перед экраном^[7]. То есть проблема заключается в управлении вниманием: его трудно направить туда, куда нужно, и так же трудно оторвать от увлекательного. Отдельным диагностическим критерием гиперфокус не является.

Перегрузка от эмоциональных триггеров

Взрослые с синдромом дефицита внимания и гиперактивности могут эмоционально взрываться из-за, казалось бы, мелочей. Изменение планов или критика способны вызвать слезы, гнев или желание сбежать. Мелкие неприятности могут восприниматься как личный провал. Эмоции быстро набирают силу, а способность трезво оценить ситуацию временно исчезает, и это ведет к конфликтам или импульсивным решениям. В упомянутом метаанализе наибольшая разница с другими людьми касалась именно эмоциональной лабильности, то есть быстрых и сильных перепадов эмоций^[5]. Обзор американских психиатров показал, что такие трудности встречаются при этом расстройстве на протяжении всей жизни, существенно ухудшают повседневное функционирование, а обычное лечение СДВГ часто смягчает и их^[8].

Коротко: эмоциональные срывы не входят в официальные критерии, но при этом расстройстве они часты. О них стоит сказать врачу: лечение основных симптомов нередко смягчает и эмоциональные перепады.

Критерии диагностики по DSM-5

Официальная диагностика опирается на критерии пятого издания Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5) или Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), и Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) признает обе системы^[9]. В МКБ-11 расстройство имеет код 6A05^[10], в МКБ-10 ему соответствует рубрика F90 «Гиперкинетические расстройства»^[11]. В зависимости от того, какие симптомы преобладают, у взрослых выделяют три типа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный^[3]. Бытовое название «синдром дефицита внимания» без гиперактивности до сих пор используют, хотя официально это лишь один из типов того же расстройства. Для диагноза нужно, чтобы симптомы длились не менее шести месяцев, часть из них появилась до 12 лет и они заметно мешали в работе, общении или быту^[3].

Основные условия для диагноза

• Симптомы держатся не менее шести месяцев.
• Они проявляются в двух или более сферах жизни, например дома и на работе^[3].
• Несколько симптомов были заметны еще до 12 лет^[3].
• Симптомы не объясняются другим состоянием: врач проверяет, не аутизм ли это, синдром Туретта или тревожное расстройство^[4].

Главное отличие диагностики у взрослых касается количества симптомов: с 17 лет достаточно пяти симптомов невнимательности или пяти симптомов гиперактивности и импульсивности, тогда как детям нужно шесть^[3]. Полный перечень насчитывает 18 диагностических признаков, по девять в каждой группе.

Симптомы невнимательности

Невнимательность означает устойчивую неспособность сосредоточиться, завершить задачу или удержать умственное внимание. К симптомам относятся:

• Часто не замечает деталей или допускает ошибки по невнимательности в работе или других делах.
• Испытывает трудности с удержанием внимания на задачах или досуге (например, во время разговора, лекции или чтения).
• Часто кажется, что не слушает, когда к нему обращаются напрямую.
• Часто не выполняет инструкции до конца и не завершает учебные, рабочие или бытовые обязанности.
• Испытывает трудности с организацией задач и деятельности (например, с управлением временем, последовательностью действий).
• Избегает, не любит или неохотно берется за задачи, требующие длительного умственного усилия (например, заполнение форм, подготовка отчетов).
• Часто теряет вещи, нужные для дел (например, ключи, кошельки, телефоны, документы).
• Легко отвлекается на посторонние раздражители, в том числе на мысли, не относящиеся к делу.
• Часто забывает ежедневные обязанности (например, оплатить счета, прийти на назначенную встречу).

Симптомы гиперактивности и импульсивности

Для этих симптомов характерны чрезмерная двигательная активность, нетерпеливость и действия без предварительного обдумывания:

• Часто ерзает, подергивает руками или ногами или вертится на стуле.
• Часто встает с места там, где ожидают, что человек будет сидеть (например, на встречах или совещаниях).
• Часто бегает или куда-то лезет в неуместных ситуациях (у взрослых это может быть лишь субъективное ощущение беспокойства).
• Не может тихо играть или заниматься спокойным делом.
• Часто находится «в движении» или ведет себя так, будто его «завели» (ощущение внутреннего двигательного напряжения).
• Чрезмерно много говорит.
• Отвечает, не дослушав вопрос до конца.
• Испытывает трудности с ожиданием своей очереди (например, в очередях или в разговоре).
• Прерывает других или вмешивается в чужие разговоры или дела (например, врывается в разговор или берет чужие вещи без разрешения).

Симптом учитывают, когда он случается часто, в разных ситуациях и реально мешает жить. Ставит диагноз психиатр или другой специалист с соответствующей подготовкой после полной клинической оценки, с учетом истории развития и свидетельств других людей^[9]. Поскольку симптомы должны были быть еще до 12 лет, врач расспрашивает партнера, родственников и друзей, а иногда просматривает школьные характеристики и другие документы из детства^[3].

Миф: онлайн-тест может показать, есть ли у человека синдром дефицита внимания и гиперактивности. На самом деле: опросники и шкалы лишь помогают специалисту. NICE прямо указывает, что только на их основании диагноз ставить нельзя^[9]. Результат теста из интернета годится разве что как повод записаться на консультацию.

Бывает ли легкий или скрытый синдром дефицита внимания и гиперактивности?

«Легкий» или «высокофункциональный» синдром не является официальным диагнозом. Так в быту говорят о случаях, когда симптомы на первый взгляд не кажутся серьезными. Человек имеет стабильную работу, выполняет социальные роли и добивается профессиональных результатов, но тратит огромные внутренние ресурсы на постоянный самоконтроль. Внешне он кажется организованным и успешным, однако все держится на скрытом напряжении, которое постепенно истощает. Внешне это напоминает скрытую тревожность, и эти состояния могут сочетаться.

Компенсация, то есть строгая дисциплина, жесткие списки дел и мотивация через тревогу, работает лишь до определенного предела. Как только появляется дополнительная нагрузка, неожиданные перемены или сильный стресс, система дает сбой: растет беспорядок, ухудшается концентрация, появляется эмоциональная нестабильность. Человек часто не понимает, почему больше не справляется с тем, что раньше давалось ценой сверхусилий. Национальный институт психического здоровья США (NIMH) объясняет, почему расстройство нередко замечают лишь во взрослом возрасте: в детстве его могли не распознать учителя и родители, поддерживающая среда помогала справляться, а более легкая форма расстройства неплохо компенсировалась, пока на человека не навалились требования взрослой жизни, особенно на работе^[3]. Женщинам диагноз ставят реже, чем мужчинам, возможно потому, что у них чаще преобладает невнимательность, а ее распознать сложнее^[4].

Варианты поддержки взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

Помощь взрослым подбирают индивидуально, и не всем нужны лекарства^[4]. Рекомендации NICE советуют начинать с изменений среды, а лекарства предлагать, если после этого симптомы все еще заметно мешают хотя бы в одной сфере жизни^[9]. На работе или в учебе помогают тихое персональное рабочее место, письменные инструкции в дополнение к устным и помощь коллеги в планировании задач^[4]. Основные подходы можно применять отдельно или вместе:

• когнитивно-поведенческая терапия: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) учит замечать и менять вредные мысли и привычки. По метаанализу 14 рандомизированных исследований, у взрослых она уменьшает основные симптомы расстройства и улучшает исполнительные функции, то есть планирование и самоорганизацию^[12]
• коучинг для организации времени: коуч помогает выработать навыки планирования и четкую структуру дня; NIMH упоминает такой вариант как вспомогательный^[3]
• медикаментозное лечение: первыми взрослым предлагают стимуляторы лиздексамфетамин или метилфенидат, а атомоксетин рассматривают как альтернативу^[9]. В сетевом метаанализе 133 двойных слепых исследований у взрослых лучше плацебо действовали амфетамины, метилфенидат, бупропион и атомоксетин, а модафинил не действовал^[13]
• развитие эмоциональной саморегуляции: обучение техникам, которые стабилизируют настроение и помогают справляться с тревогой. По метаанализу, когнитивно-поведенческая терапия у взрослых с этим расстройством уменьшает эмоциональную дисрегуляцию, тревогу и депрессию; для диалектической поведенческой терапии и методов осознанности (майндфулнес) исследований пока меньше^[14]
• нормализация сна и режима: постоянный режим сна, тихая темная спальня, без экранов, кофеина, сладкого и алкоголя перед сном^[4].

Лекарства начинает назначать и контролирует специалист по этому расстройству^[4]. Во время лечения регулярно измеряют пульс и артериальное давление: до и после каждого изменения дозы и каждые полгода^[9]. В украинских аптеках выбор ограничен: доступны метилфенидат пролонгированного действия, атомоксетин и бупропион с модифицированным высвобождением^[15].

Подходы дополняют друг друга. Если лекарства помогли, но симптомы все еще мешают, NICE советует добавить психологическую помощь, а тем, кто лекарств не хочет, не переносит или не чувствует от них пользы, предложить структурированную психологическую поддержку с элементами когнитивно-поведенческой терапии^[9]. Физическая активность полезна сама по себе и уменьшает тревогу и депрессию, которые усиливают симптомы расстройства^[4]. А вот нейрофидбек, компьютерные тренировки внимания и одна лишь психоэдукация в систематическом обзоре 19 рандомизированных исследований невнимательность у взрослых не уменьшили^[16]. Работа над ежедневной структурой жизни длится годами, и решения о лечении можно пересматривать, когда меняются обстоятельства^[9].