Неоваскулярная макулодистрофия: что нужно знать

В 2000 году в Дании из-за возрастной макулярной дегенерации ежегодно слепли примерно 52 человека на каждые 100 тысяч старше 50 лет. К 2010 году этот показатель упал вдвое, до 26, и основное снижение пришлось на годы после 2006-го, когда в практику вошли инъекции в глаз против патологических сосудов^[1]. Именно против неоваскулярной макулодистрофии эти лекарства и создавали. Она является поздней стадией возрастной макулодистрофии, поэтому ее также называют влажной формой. В отличие от сухой формы, которая развивается медленно, влажная может ухудшить зрение за несколько дней или недель^[2]: новообразованные сосуды пропускают жидкость или кровь и повреждают фоторецепторы, то есть клетки, воспринимающие свет. Полностью вылечить болезнь невозможно, но своевременная диагностика и современная терапия позволяют остановить ее прогресс, а у части людей и улучшить зрение.

Что такое неоваскулярная макулодистрофия

Неоваскулярная макулодистрофия является тяжелым поражением сетчатки, при котором под ее центральной частью прорастают патологические кровеносные сосуды. Медицинское название болезни «возрастная макулярная дегенерация» (ВМД), в МКБ-10 она относится к рубрике H35.3 «Дегенерация макулы и заднего полюса». В инструкциях к лекарствам эту форму называют неоваскулярной (экссудативной) возрастной макулярной дегенерацией^[3], а в быту чаще говорят «влажная макулодистрофия» или «дистрофия сетчатки». Последнее название неточное, потому что так называют и другие, в том числе наследственные, болезни сетчатки. Влажная форма встречается лишь у 10–20% людей с возрастной макулодистрофией^[4], но именно она чаще отнимает зрение быстро. Макула, или желтое пятно, отвечает за способность видеть четко прямо перед собой. Когда она повреждается, человеку становится трудно распознавать лица, читать, писать или водить автомобиль.

Образование новых сосудов

Процесс, при котором в глазу формируются новые сосуды, называется неоваскуляризацией. Его запускает избыток VEGF, то есть сосудистого эндотелиального фактора роста. Этот белок организм вырабатывает, когда ему нужны новые сосуды, например для заживления тканей. Когда же клетки глаза вырабатывают его слишком много, вырастают аномальные сосуды, которые повреждают сетчатку^[5]. Они возникают в сосудистой оболочке глаза (хориоидее), которая лежит под сетчаткой, и прорастают в область макулы.

Стенки этих сосудов имеют дефекты: они неустойчивы, легко разрываются и пропускают жидкость или кровь. Все это создает условия для дальнейшего повреждения зрительных клеток.

Повреждение макулы

Когда жидкость или кровь накапливаются под макулой, формируется отек или куполообразное возвышение. Это нарушает взаимодействие между слоями сетчатки и приводит к гибели фоторецепторов, которые воспринимают световые сигналы и передают их в мозг. Кровоизлияния со временем могут оставлять рубцовую ткань, которая еще сильнее искажает и разрушает макулу, и тогда потеря зрения становится необратимой^[4]. Если фоторецепторы разрушены, центральное зрение теряется или становится сильно размытым.

Как неоваскулярная макулодистрофия влияет на зрение

Центральное зрение позволяет читать, распознавать лица, видеть детали. Когда поражена макула, зрение ухудшается стремительно и часто неожиданно, иногда только на одном глазу, так что второй глаз долго маскирует проблему. Периферическое зрение обычно сохраняется, но точных и визуально сложных дел оно не обеспечивает. Боли болезнь не вызывает, и внешне глаз не меняется^[6].

Признаки, которые могут указывать на развитие неоваскулярной макулодистрофии:

• Появление пятна в центре поля зрения: оно может быть размытым, серым или темным, иногда с эффектом «дыры». Врачи называют такое пятно скотомой.
• Искажение линий и форм: прямые объекты кажутся волнистыми или искривленными (метаморфопсия), а предметы иногда выглядят меньше, чем есть на самом деле^[4].
• Исчезновение деталей: части объектов могут словно «выпадать» из картинки прямо перед глазами.
• Проблемы с цветами: изображения становятся менее насыщенными или выглядят обесцвеченными.
• Нарушение адаптации к свету: трудно перейти из темного помещения в яркое или наоборот, появляется чувствительность к яркому освещению, иногда мерцающие огоньки перед глазами^[6].

Читайте:

5 возможных причин затуманивания зрения

Затуманивание зрения, или «туман в глазах»: чем оно отличается от обычной размытости, за какими болезнями скр...

Эти изменения не всегда возникают одновременно. Но даже один из перечисленных симптомов является поводом не откладывать и пройти обследование глазного дна. Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует, чтобы человека с подозрением на макулодистрофию осмотрел офтальмолог в течение недели^[2]. Если же зрение внезапно ухудшилось, по полю зрения движется темная «завеса» или глаз покраснел и болит, помощь нужна немедленно, потому что так могут проявляться и другие болезни глаз^[6].

Факторы риска развития неоваскулярной макулодистрофии

Влажная форма макулодистрофии обычно не возникает на пустом месте. Любая стадия сухой формы может перейти во влажную, а сама влажная форма всегда относится к поздней стадии болезни^[7]. Переход к агрессивному процессу обусловлен сочетанием разных факторов. Некоторые из них изменить невозможно, другие напрямую зависят от образа жизни.

Факторы, на которые нельзя повлиять

Эти факторы заложены генетически или обусловлены возрастом. Они не зависят от поведения, но помогают оценить собственный риск:

• Возраст: по метаанализу исследований среди людей европейского происхождения, поздняя макулодистрофия есть примерно у 1,4% людей в 70 лет, у 5,6% в 80 лет и у 20% в 90 лет^[8].
• Пол: в целом мужчины и женщины болеют одинаково часто, но есть признаки немного более высокого риска именно влажной формы у женщин^[8].
• Светлый цвет глаз. Миф: голубые и серые глаза хуже защищены от света, поэтому чаще болеют. На самом деле: убедительных доказательств того, что цвет радужки существенно влияет на развитие макулодистрофии, нет^[9].
• Генетическая предрасположенность: если макулодистрофия была у кого-то из родителей, шансы заболеть в исследовании были в 27,8 раза выше, если у брата или сестры, в 12 раз^[10].
• Происхождение: самый высокий риск влажной формы у людей европейского происхождения, у людей африканского происхождения она встречается реже^[4].

Факторы, на которые можно повлиять

Некоторые риски связаны с ежедневными привычками. Они могут способствовать появлению влажной формы и ускорять течение уже имеющейся болезни:

• Курение: один из самых сильных факторов. В большинстве исследований курящие болеют в 2–3 раза чаще, чем никогда не курившие^[11]. Более 40 пачка-лет курения связаны примерно в 2,5 раза более высокими шансами именно влажной формы, а у тех, кто не курил более 20 лет, риск был таким же, как у никогда не куривших^[12].
• Ожирение или избыточный вес: более высокий индекс массы тела умеренно связан с поздней стадией макулодистрофии^[13].
• Повышенное артериальное давление: имеет умеренную, но стабильную связь с поздней макулодистрофией, как и сердечно-сосудистые болезни^[13].
• Нездоровое питание: рацион с большим количеством насыщенных жиров и малым количеством овощей, рыбы и бобовых не на пользу глазам. У людей, которые точнее всего придерживались средиземноморской диеты, риск поздней макулодистрофии был на 41% ниже^[14].
• Чрезмерное употребление алкоголя: в метаанализе более трех стандартных порций алкоголя в день были связаны с ранней макулодистрофией, а связь с поздней, в том числе влажной, формой осталась недоказанной^[15]. Для здоровья в целом NHS советует не превышать 14 единиц алкоголя в неделю^[16].

Отдельный вопрос касается лекарств группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), в частности семаглутида. В исследовании почти 139 тысяч людей с сахарным диабетом неоваскулярную макулодистрофию у принимавших эти препараты выявляли вдвое чаще, хотя абсолютный риск оставался малым: 0,2% против 0,1%^[17]. Более поздний анализ данных почти 228 тысяч людей, начавших принимать семаглутид, такой связи не нашел^[18]. Оба исследования наблюдательные, поэтому причинность не доказана, а вопрос, повышает ли семаглутид риск потери зрения, до сих пор изучают.

Коротко: из всех факторов риска больше всего зависит от самого человека курение, и польза от отказа с годами накапливается вплоть до уровня тех, кто никогда не курил.

Даже при наследственной предрасположенности влияние на изменяемые факторы дает шанс отсрочить болезнь или уменьшить риск потери зрения.

Чем отличается сухая форма макулодистрофии от влажной

Оба варианта макулодистрофии поражают макулу, центральный участок сетчатки, отвечающий за четкое зрение. Но характер повреждения, скорость развития и течение болезни существенно различаются. Сухая форма встречается значительно чаще и ухудшается постепенно, обычно годами, а влажная может ухудшить зрение за дни или недели^[2].

Сухая форма макулодистрофии

Это начальная форма, которая развивается постепенно. Ее суть заключается в медленной дегенерации клеток макулы. Под сетчаткой появляются друзы, желтоватые отложения из белков и жиров. Мелкие друзы до 63 микрометров считают обычным возрастным изменением, а более крупные уже относятся к ранней и промежуточной стадиям болезни^[19]. На ранних этапах зрение может оставаться почти неизменным, но со временем человек замечает ухудшение четкости, особенно при слабом освещении, а также тусклость цветов.

Влажная форма макулодистрофии

Это поздняя стадия, которая может развиться на фоне любой стадии сухой формы. В этой фазе в глубоких слоях глаза начинают формироваться аномальные кровеносные сосуды, прорастающие в макулу. Они неустойчивы и пропускают жидкость. Жидкость или кровь накапливаются под сетчаткой, образуя отек, который быстро разрушает фоторецепторы.

В отличие от сухой формы, симптомы возникают внезапно: волнистые линии, пятна в центре поля зрения, сильное снижение остроты зрения. Ситуация может измениться буквально за несколько дней. Поэтому влажная форма требует максимально быстрой реакции, ведь промедление с лечением приводит к необратимой потере центрального зрения.

Методы лечения неоваскулярной макулодистрофии

Вылечить это заболевание полностью невозможно, но лечение помогает остановить ухудшение зрения^[20]. В некоторых случаях удается частично восстановить утраченное. Успех во многом зависит от своевременности: чем раньше начато лечение, тем меньше вероятность необратимой потери центрального зрения.

Инъекции препаратов, блокирующих VEGF

Это основной и самый эффективный метод лечения. Лекарства блокируют VEGF, поэтому аномальные сосуды меньше протекают, отек макулы уменьшается, а повреждение замедляется или останавливается. У пациентов это называют «уколами в глаз», врачи говорят «интравитреальные инъекции», то есть введение в стекловидное тело. Те же препараты применяют и при отеке макулы из-за диабетической ретинопатии^[5].

Перед процедурой глаз очищают от микробов и обезболивают каплями, а саму инъекцию делают очень тонкой иглой через белую оболочку глаза. Она длится несколько секунд, и обычно человек даже не видит иглы^[5]. После первой серии ежемесячных введений лечение продолжают с большими интервалами между процедурами. Самое серьезное осложнение, внутриглазная инфекция (эндофтальмит), в исследовании MARINA за 2 года возникло у 1% пациентов^[21].

Препараты, которые используются для лечения неоваскулярной макулодистрофии:

• Афлиберцепт: после трех ежемесячных инъекций его можно вводить раз в 2 месяца, и по эффекту это равноценно ежемесячному ранибизумабу^[22]. Более высокая доза, 8 мг, в исследовании PULSAR по эффекту не уступала стандартной при введении раз в 12 или 16 недель^[23].
• Ранибизумаб: хорошо изученный и широко применяемый препарат. В исследовании MARINA за год менее 15 букв зрения (примерно три строки таблицы) потеряли 94,6% пациентов на ранибизумабе против 62,2% без активного лечения, а на 15 и более букв зрение улучшилось у 33,8%^[21].
• Бролуцизумаб: в ключевых исследованиях более половины глаз удавалось вести с инъекциями раз в 12 недель, но препарат чаще других вызывает внутриглазное воспаление, васкулит сетчатки и закупорку ее сосудов. Воспаление в реальной практике возникало в 4–10% глаз^[24].
• Фарицимаб: препарат двойного действия, который блокирует две мишени, VEGF и ангиопоэтин-2. Зарегистрирован в Украине в 2023 году^[3] и по эффекту не уступал афлиберцепту при инъекциях до раза в 16 недель^[25].
• Бевацизумаб: более дешевый вариант, официально не зарегистрированный для лечения глаз, но его применяют вне зарегистрированных показаний. В большом исследовании CATT за год он дал такой же прирост зрения, как ранибизумаб по той же схеме^[26].

По данным Американской академии офтальмологии, анти-VEGF лечение стабилизирует зрение примерно у 9 из 10 человек, а примерно у трети улучшает его^[5]. Но пропускать инъекции нельзя: из-за частых визитов часть пациентов лечится нерегулярно, и результаты у них хуже^[27].

Коротко: уколы анти-VEGF не восстанавливают уже погибшие клетки, они сдерживают новые повреждения, поэтому защищают зрение лишь до тех пор, пока инъекции идут по графику.

Фотодинамическая терапия

Альтернативный метод, который применяют в отдельных случаях или как дополнение к инъекциям. Пациенту вводят в вену препарат вертепорфин, который накапливается в патологических сосудах. Затем на глаз направляют лазерный свет, который активирует лекарство, и оно закрывает сосуды, мало повреждая окружающие ткани.

Процедура проводится амбулаторно. Эффект может быть временным, поэтому при необходимости лечение повторяют. Зрение она обычно не улучшает, но замедляет его потерю: в исследованиях TAP за год менее 15 букв потеряли 61% глаз после фотодинамической терапии против 46% без нее^[28]. После появления анти-VEGF препаратов при обычной влажной форме ее применяют редко, преимущественно при особом варианте болезни, полипоидной хориоидальной васкулопатии^[29].

Лазерная фотокоагуляция

Это метод термического воздействия, который используют очень избирательно, только когда пораженные сосуды расположены за пределами центра макулы. Лазер «запаивает» протекающие сосуды и уменьшает просачивание жидкости.

Главное ограничение в том, что лазер разрушает и здоровые клетки над сосудами. Кокрановский обзор показал, что сразу после лечения риск потери зрения растет, а польза появляется лишь в перспективе двух лет. Под центром макулы такой лазер не рекомендуют^[30]. Даже после успешной коагуляции патологические сосуды часто образуются снова: в исследовании Macular Photocoagulation Study это произошло более чем у половины глаз в течение года^[31].

Новые подходы к лечению

Поддерживающая терапия при неоваскулярной макулодистрофии требует частых инъекций, что бывает сложно и физически, и психологически. Чтобы сделать лечение удобнее и доступнее, ученые разрабатывают стратегии, которые позволяют поддерживать эффект без ежемесячных процедур. Часть из них проходит клинические исследования, другие уже внедряются в практику.

Среди перспективных направлений:

• Генная терапия: введение в глаз генетического материала, который заставляет ткани самостоятельно вырабатывать вещества, блокирующие VEGF. Цель в том, чтобы заменить серию инъекций одной процедурой. Дальше всего продвинулись программы ixoberogene soroparvovec, RGX-314 и 4D-150, а среди возможных рисков называют иммунную реакцию на вектор, то есть вирусную «оболочку», доставляющую ген^[27].
• Имплантируемые системы длительного высвобождения: крошечный резервуар, который хирургически устанавливают в глаз. В нем содержится ранибизумаб, а заправляют его раз в 24 недели. По эффекту это не уступало ежемесячным инъекциям, и примерно 95% пациентов не нуждались в дополнительных уколах между заправками. При этом у импланта свои риски: эрозия конъюнктивы, кровоизлияние в стекловидное тело, инфекция^[32].
• Пероральные формы или капли: таблетки или глазные капли, которые потенциально смогут заменить часть внутриглазных инъекций. Несколько таких препаратов разрабатывают, но пока они не зарегистрированы, а сложность в том, чтобы лекарство из крови достигало глаза без системных побочных эффектов^[33].
• Биосимиляры: препараты с тем же действием, что и оригинальные, но дешевле. Биосимиляры ранибизумаба и афлиберцепта в исследованиях действовали равноценно оригиналам и стоят на 20–40% меньше, что открывает доступ к лечению для более широкого круга пациентов^[34].
• Препараты двойного действия: такие, как фарицимаб, который влияет на VEGF и на ангиопоэтин-2, еще один белок, участвующий в патологическом росте сосудов. В сетевом метаанализе с ним понадобилось меньше инъекций в год, чем при большинстве других схем, при сопоставимом зрении^[35].

Психоэмоциональная поддержка и ресурсы

Потеря центрального зрения затрагивает личную, профессиональную и эмоциональную жизнь. Человек может испытывать тревогу, неуверенность, изоляцию, особенно когда симптомы появляются внезапно. Симптомы депрессии в исследованиях были у 15,7–44% людей с возрастной макулодистрофией^[36]. Некоторые люди с плохим зрением видят то, чего на самом деле нет: узоры, лица, животных. NHS относит такие видения к возможным симптомам болезни^[6], они связаны с потерей зрения, а не с психическим расстройством, и о них стоит рассказать врачу.

В зависимости от ситуации полезными могут быть такие источники помощи:

• Медицинские учреждения: некоторые клиники имеют доступ к реабилитационным программам, специалистам по реабилитации слабовидящих или психологам.
• Интернет-сообщества: тематические форумы и группы в социальных сетях, где можно делиться опытом и получать моральную поддержку.
• Группы поддержки: в форме живых встреч, онлайн-встреч или телефонных сессий, организованные пациентскими объединениями.
• Специализированные сервисы: консультации по адаптивным технологиям, лупам, аудиокнигам, программам для озвучивания текста и т. п.

Читайте:

Витамины для глаз: что подтверждают исследования, а что нет

Рацион влияет на зрение сильнее, чем кажется. Выясняем, какие витамины и минералы действительно поддерживают...

Такие ресурсы помогают адаптироваться к новой реальности, сохранять независимость и ощущение контроля над жизнью.